0 %

Макропроцеси вагітності крізь призму мікронутрієнтів

23.12.2019

Стаття у форматі PDF

Вагітність – ​дуже тендітний біологічний механізм, що потребує дуже тонкого підходу. Призначаючи ліки вагітним жінкам, потрібно навчитися балансувати і не втрачати почуття міри. Безумовно, мікроелементи й мікронутрієнти відіграють важливу роль у процесі гестації, а їх нестача є проблемою. Як правильно проводити корекцію їх дефіциту?

Саме цю тему висвітлив у своїй доповіді ­«Макропроцеси вагітності крізь призму мікронутрієнтів»  асис­тент кафедри акушерства, гінекології і медицини плода НМАПО ім. П.Л.  Шупи­ка (м.  Київ), кандидат медичних наук В.І.  Ошовський під час науково-практичної конференції з міжнародною участю «Планування сім’ї та збереження репродуктивного здоров’я нації», яка відбулась у Києві 7-8 червня 2019  року.

Ставлення до вітамінних комплексів є досить суперечливим. Так, наказ № 417 МОЗ України від 15.07.2011 про організацію амбулаторно-поліклінічної допомоги в Україні рекомендує використання полівітамінних і мінеральних комплексів для вагітних. Проте серед сучасних науковців існують й інші думки – ​наприклад, що всі речовини є отрутою в певних концентраціях.

Доповідач у своєму виступі описав властивості основних, важливих для організму вагітних мікроелементів: селену, йоду, кальцію, заліза. Зупинившись на біологічній дії селену та проб­лемах його дефіциту, він зазначив наступне:

  • селен необхідний для перетворення гормону щитоподібної залози тироксину (Т4) на його активніший аналог – трийодтиронін;
  • за дефіциту селену виникають захворювання щитоподібної залози, зниження інтелекту;
  • оскільки селен належить до синергістів йоду, за його дефіциту йод в організмі не засвою­ється, що призводить до йододефіциту.

За дефіциту селену можуть виникати такі зміни в організмі: репродуктивні проблеми, підвищення схильності до запальних ­захворювань, хвороби шкіри, волосся і нігтів, зниження імунітету, кардіопатія, уповільнення росту в дітей, патологія сурфактантної системи легенів, атеросклероз, катаракта, захворювання печінки, анемія.

Доповідач представив огляд усіх досліджень щодо дефіциту селену у Східній Європі (Stofaneller R. et al., 2015), у яких зроблено висновок, що цей регіон має дефіцит селену. Це пов’язано з дефіцитом йоду, оскільки всі йододефіцитні зони є дефіцитозалежними й щодо селену.

В.І. Ошовський зупинився на дослідженні, проведеному Європейською організацією зі сприяння профілактиці раку (The European Organisation for Cooperation in Cancer Prevention Studies) у 10 країнах Європи (n=502). Згідно з його результатами, показник рівня селену у сироватці крові знаходиться в межах 63-100  мкг/л (за норми 120 мкг/л), що свідчить про помірний дефіцит селену на європейському континенті (Паньків В.І., 2014, Міжнародний ендокринологічний журнал). Дослідження цього показника, проведені на регіональному рівні, підтвердили дефіцит селену у Волинській, Івано-Франківській, Сумській, Чернігівській та Київській областях.

Автор доповіді навів також результати дослідження британських учених, які підтверджують, що відновлення дефіциту селену дозволяє профілактувати гіпертензивні розлади у вагітних (Rayman M.P. et al., 2015). Він згадав рекомендації Американської тиреоїдної асоціації (АТА), де зазначено, що дефіцит селену є потужним фактором розвитку гіпотиреозу і його вторинних наслідків. Там рекомендовано прийом селену для корекції його ­дефіциту, коли пацієнтка перебуває у проблемній географічній зоні й це пов’язано зі способом її харчування (Woodmansee W., 2015).

Доповідач зупинився на окремих групах ризику, що зумовлено дефіцитом селену:

  • пацієнти, які проживають в ендемічній зоні з дефіцитом селену (грунт/рослини/тварини мають недостатній вміст селену);
  • пацієнти з порушенням апетиту (онко­захворювання);
  • пацієнти зі шкідливими звичками (куріння та вживання алкоголю);
  • пацієнти, схильні до нудоти та блювання (І триместр вагітності);
  • пацієнти з порушенням всмоктування (хвороба Крона);
  • пацієнти з тяжкою патологією нирок ­(гемодіаліз);
  • пацієнти баріатричної хірургії;
  • пацієнти з ВІЛ-інфекцією.

У США рекомендована норма споживання селену для дорослих становить 55 мкг на добу. У Великій Британії добова норма споживання селену встановлена на рівні 75 мкг для дорослих чоловіків і 60 мкг для дорослих жінок.

Проте не лише дефіцит селену, але і його надлишок має шкідливий вплив. У журналі Reptoduction було опубліковано статтю «Мікронутрієнтне програмування під час вагітності» (Cheryl J. et al., 2001), автори якої дійшли висновку, що як дефіцит мікроелементів, так і збільшення їх концентрації мають вплив на повноцінність ооцитів, процеси запліднення, наслідки для плода і новонародженого.

До ознак селенової інтоксикації відносяться: нудота, діарея, свербіж шкіри, «часниковий» запах із ротової порожнини, втомлюваність, зниження концентрації уваги, дратівливість, депресивні настрої.

Доповідач зробив такі висновки:

  • призначання вагітним селену у йодо- та селен­дефіцитних зонах є перспективним та виправданим;
  • як надлишок, так і дефіцит селену підвищують ризики;
  • в окремих випадках визначення концентрації селену є аргументованим;
  • призначення вагітним селену в дозі 60  мкг в якості дієтичної добавки є припус­тимим, безпечним і має потенційну користь у зменшенні ризику гіпертензивних розладів, проявів гіпотиреозу, особливо у пацієнток із групи ризику селенового дефіциту.

Наступним пунктом доповіді було розглянуто мікроелемент кальцій. Зокрема, В.І.  Ошовський представив дослідження, які свідчать про ефективність кальцію для профілактики прееклампсії:

  • зниження вмісту кальцію у сироватці крові підвищує вивільнення паратиреоїдного гормону (для мобілізації кальцію з кісток) і реніну (для зменшення екскреції кальцію), що, в свою чергу, призводить до збільшення внутрішньоклітинного кальцію у гладких м’язах судин, викликаючи вазоконстрикцію та підвищення артеріального тиску (Andrisana et al., 2019);
  • призначення принаймні 1 г/добу кальцію у жінок із факторами ризику розвитку пре­еклампсії та низьким рівнем вживання кальцію (<600 мг/добу) достовірно знижує ризик розвитку прееклампсії (Brown et al., 2018).

Також було представлено дослідження, де показано, що високі дози кальцію підвищують ризик розвитку HELLP-синдрому у жінок, які отримували добавки кальцію, порівняно із плацебо. Відношення ризиків (ВР) становило 2,67 при рівні 95% довірчого інтервалу (ДІ) 1,05-6,82. Однак абсолютна кількість випадків була вкрай незначною. У дослідженнях, де було виявлено підвищений ризик розвитку HELLP-синдрому, жінки прий­мали 2 г кальцію щоденно (Levine et al., 1997). Проте ВООЗ рекомендує вживати 1,5-2  г/добу кальцію, вважаючи, що користь переважає підвищений ризик HELLP-синдрому, який був невеликим за абсолютними показниками (Hofmeyr et al., 2018).

Дані по Україні за 2010 рік свідчать, що середній рівень споживання кальцію 450-600 мг/добу (Lesnayak & Nauroy, 2010) є низьким.

Підбиваючи підсумки щодо питання корекції кальцію, автор доповіді наголосив на таких моментах:

  • при консультуванні всіх вагітних жінок слід рекомендувати дієту, збагачену кальцієм;
  • у жінок із високим ризиком прееклампсії та низьким рівнем надходження кальцію з їжею слід рекомендувати вживати кальцій у дозі 1-1,5  г/добу, що розділена на три прийоми;
  • не можна брати за основу рівень кальцію в сироватці крові для вирішення питання про призначення коректної дози кальцію, оскільки його рівень є дуже нестабільним і змінюється протягом доби та різних тижнів гестації;
  • необхідні подальші дослідження для визначення ідеальної дози кальцію для профілактики розвитку прееклампсії.

Далі було розглянуто питання гіпотиреозу. Традиційно вважається, що материнський гіпотиреоз виникає внаслідок дефіциту йоду або аутоімунного тиреоїдиту. Проте нещодавні дослідження показують, що використання великих доз йоду в жінок із його географічним дефіцитом призводить до вторинних проблем, іноді – ​до гіпертиреозу.

Доповідач представив дослідження «Потреба йоду під час вагітності – ​трішки забагато є забагато» (Sun Y. Lee et al., 2015), в якому повідомляється про підвищений ризик субклінічного гіпотиреозу в матері та материнської гіпотироксинемії, пов’язаний із надлишком йоду. Це свідчить про те, що ризику навіть «м’якого» йодного надлишку під час вагітності необхідно уникати. Найнижча поширеність гіпотиреозу, гіпотироксинемії та аутоімунних захворювань щитоподібної залози, а також найнижчі рівні тиреоглобуліну в сироватці крові спостерігаються у жінок з медіаною йоду­рії (UIC) 150-249 мкг/л.

У разі виключення аутоімунного тиреоїдиту у країнах із поширеним йодним дефіцитом (наприклад, у Німеччині) рекомендується лише добавка йодиду (150-200 мг/ добу) на час вагітності та лактації. Але очевидно, що доза йоду, яка призначається для профілактики та лікування йододефіцитних захворювань, має завжди залишатися на безпечному рівні. Якщо концентрація йоду є достатньою (UIC 200-299 мг/л) або надмірна (середня UIC >300 мг/л), додаткових призначень слід уникати.

Крім того, В.І. Ошовський зупинився на ще одному «критичному питанні» – ​потенційних побічних ефектах при дозуванні заліза. Доповідач зазначив, що у надлишку залізо може бути токсичним через його здатність генерувати активні види кисню й викликати ураження клітин і тканин. Під час вагітності збільшення кількості мітохондрій призводить до інтенсифікації синтезу вільних радикалів і, таким чином, може сприяти окислювальному стресу у плаценті, що зумовлює вразливість плода під час другої половини вагітності та гестаційних результатів.

Доповідач наголосив, що призначення заліза у великих дозах всупереч показанням підвищує ризик гестаційного діабету. Він звернув увагу колег на те, що при створенні рекомендацій щодо харчування потрібно враховувати особливості дієти вагітної жінки, генетичні фактори, стан нервової системи та шлунково-кишкового тракту, психологічні особливості, індекс маси тіла до вагітності, приріст гестаційної ваги, вік, спосіб життя тощо. Тобто призначення мають бути персоніфікованими.

Отже, полівітамінні препарати слід обирати правильно. Важливо звертати увагу на кількість мікроелементів, що містяться у препараті: їх кількість має відповідати світовим стандартам і рекомендаціям для вагітних. В.І. Ошовський порекомендував використовувати препарат ­ПреМама  Дуо, який зарекомендував себе як збалансований за вмістом мікроелементів, а також має в упаковці окремі капсули з омега‑3-поліненасиченими жирними кислотами.

Підготувала Уляна Дем’янчук

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 3 (35), жовтень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

23.12.2019 Акушерство/гінекологія Задишка як патологічний симптом у жінок репродуктивного віку та у вагітних: особливості клініки й диференційної діагностики

Задишка – ​одна з основних причин, що спонукають хворого звертатися до лікаря. За даними Американської торакальної асоціації (ATS), щороку майже 17 млн пацієнтів звертаються до лікарів із приводу задишки....

23.12.2019 Акушерство/гінекологія Фитотерапия циклической масталгии у пациенток с диффузной доброкачественной дисплазией молочных желез и предменструальным синдромом*

Масталгия – ​болевые ощущения в молочных железах – ​один из наиболее частых симптомов, отмечаемых женщинами на фоне доброкачественной дисплазии молочных желез (ДДМЖ), а также при развитии клинических проявлений предменструального синдрома (ПМС). Анализ литературных источников показал, что частота масталгии варьирует от 48 до 81% в женской популяции [1-3], а в 10-20% случаев масталгия отмечается как тяжелая [4, 5]....

23.12.2019 Акушерство/гінекологія Рандомизированное исследование применения прогестерона у женщин с кровотечениями на ранних сроках беременности

Кровотечение на ранних сроках беременности тесно связано с потерей беременности. Для сохранения беременности необходим прогестерон. Результаты нескольких небольших исследований свидетельствуют о том, что применение прогестерона может улучшить исходы беременности у женщин с кровотечениями на ранних сроках. ...

23.12.2019 Акушерство/гінекологія Гастроентерологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Урологія та андрологія Менеджмент хронічного тазового болю в жінок: короткий довідник лікаря на основі настанов EAU (2019)

Хронічний тазовий біль (ХТБ) – це хронічний або персистуючий (у тому числі циклічний у разі дисменореї) біль у ділянці таза, наявність якого відзначається протягом ≥6 міс та асоціюється з розвитком негативних когнітивних, поведінкових, сексуальних та емоційних розладів. ХТБ може супроводжуватися симптомами ураження нижніх сечовивідних шляхів, статевих органів, кишечнику, тазового дна чи гінекологічною дисфункцією....