Особливості антигіпертензивної терапії у пацієнтів із гіпертонією та ішемічною хворобою серця: місце комбінації телмісартану з амлодипіном

25.09.2021

Стаття у форматі PDF

Поєднання артеріальної гіпертензії (АГ) та ішемічної хвороби серця (ІХС) є доволі частою коморбідністю. Приблизно 60% осіб з ІХС мають підвищений артеріальний тиск (АТ), що за відсутності його ефективного контролю значно погіршує перебіг ІХС та серцево-судинний (СС) прогноз хворого. Сучасні настанови з діагностики та лікування АГ виокремлюють групу пацієнтів з АГ й ІХС, зважаючи на особливі підходи до ініціювання та вибору антигіпертензивної терапії.

У рекомендаціях Європейського товарис­тва кардіологів / Європейського товариства з гіпертензії (ESC/ESH, 2018) вказано, що у пацієнтів з ІХС варто розглянути призначення медикаментозного лікування вже на етапі перед­гіпертензії (Williams, 2018). Тактика анти­гіпертензивної терапії докорінно не відрізняється від застосовуваної у загалу хворих на АГ. Проте в осіб із АГ та ІХС є особливості щодо вибору антигіпертензивних засобів, які водночас можуть бути й анти­ангінальними (рис. 1).

Пріоритетною є комбінація, яка містить блокатор ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) – ​інгібітори ангіотензин­перетворювального ферменту (іАПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) з додаванням β-блокатора або блокатора кальцієвих каналів (БКК) залежно від клінічного варіанта ІХС. Вибір на користь β-блокаторів буде однозначним у пацієнтів із перенесеним інфарктом міокарда (ІМ) принаймні протягом першого року, за наявності серцевої недостатності зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ЛШ) та у разі стенокардії для зменшення потреби міокарда в кисні за рахунок зниження частоти серцевих скорочень. БКК чинять анти­ангінальну дію іншим способом – ​шляхом вазо­дилатації коронарних артерій, і також використовуються при стенокардії.

Рис. 1. Стратегія фармакотерапії при коморбідних АГ та ІХС
Примітки: іАПФ – ​інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту, БРА – ​блокатор рецепторів ангіотензину ІІ, 
БКК – ​блокатор кальцієвих каналів.

Блокада РААС має ключове значення не ли­ше в лікуванні АГ. Вона є одним з ефективних засобів зниження ризику СС-катас­троф та подовження тривалості життя пацієнтів з ІХС. Наразі два препарати групи іАПФ – ​раміприл і периндоприл – ​доведено покращують СС-прогноз осіб з ІХС. 

Периндоприл у дослід­жен­ні EUROPA сприяв зниженню відносного ризику розвитку первинної кінцевої точки (як-то СС-смерть, ІМ, зупинка серця) на 20% у пацієнтів з ІХС, більшість яких мали в анамнезі ІМ та реваскуляризацію коронарних артерій (Fox, 2003). Раміприл довів свою здатність покращувати прогноз у хворих високого СС-­ризику, зокрема з ІХС, у дослі­д­жен­ні НОРЕ. Зменшення ймовірності розвитку первинної кінцевої точки (як-от СС-смерть, ІМ, інсульт) становило 22%; окремо ризик інсульту знизився на 32%, ІМ – ​на 20%, СС-смерті – ​на 26% і летальних випадків від усіх причин – ​на 16% (Sleght, 2000).

Щодо впливу БРА на прогноз пацієнтів з ІХС, телмісартан – ​єдиний представник цієї групи, прогностичну ефективність якого було вивчено порівняно з іАПФ раміприлом у проспективному прямому порівняльному дослід­жен­ні ОNТАRGЕТ у пацієнтів високого ризику. За його результатами встановлено рівнозначний вплив телмісартану та раміприлу на ризик розвитку СС-патологій і смерті від них – ​16,7 і 16,5% відповідно для БРА та іАПФ.

У пацієнтів з АГ та ІХС, як і загалом при АГ, пріоритетними єфіксовані комбінації (ФК). Проте широке використання ФК в осіб з ІХС обмежене їх доступністю. Натепер у терапевтичному арсеналі є поодинокі фіксовані комбінації β-блокаторів з іАПФ, БКК та діу­ретиком. Однак із кожним роком збільшується кількість ФК блокаторів РААС із БКК. Однією з новацій у нашій країні є ФК БРА телмісартану із БКК амлодипіном.

Як зазначалося вище, телмісартан має доведені прогностичні переваги у пацієнтів з ІХС. Окрім того, за даними інших досліджень, телмісартан покращував пізні результати стентування коронарних артерій (покриті та непокриті стенти) в осіб із гострим ІМ, АГ та АГ у поєднанні з цукровим діабетом (Hasegawa et al., 2011; Yamaguchi et al., 2014; Terashima et al., 2012). 

На стадії асимптомного гіпертензивного ураження серця телмісартан ефективніший щодо регресу гіпертрофії ЛШ (ГЛШ), аніж карведилол та гідрохлоротіазид (ГХТЗ). За даними дослід­жен­ня TRANSCEND, ризик виникнення нових випадків ГЛШ виявився нижчим на 37% (р<0,001) у групі телмісартану порівняно із плацебо (Подзолков, Тарзиманова, 2017). 

Слід зауважити, що на тлі регресу ГЛШ під впливом телмісартану також відбувалося:

  • зменшення порожнин серця – ​ЛШ та передсердь;
  • поліпшення систолічної та діастолічної функції ЛШ;
  • зменшення ознак порушення діастолічного розслаблення ЛШ у хворих на ранню діа­бетичну кардіоміопатію.

Зменшення ремоделювання серця, зокрема передсердь, може бути однією з передумов зниження ризику виникнення порушень серцевого ритму, зокрема фібриляції/тріпотіння перед­сердь. У низці досліджень було встановлено здатність телмісартану запобігати виникненню рецидивів фібриляції передсердь (Mizuguchi 2009; Pan, 2014; Fogary, 2012).

Що стосується другого компонента комбінації амлодипіну, механізм його дії пов’язаний із вазо­дилатацією за рахунок модуляції кальціє­вих каналів L-типу. Вазодилатувальний вплив амлодипіну реалізується не лише на рівні периферичних, але й коронарних і ниркових артерій – ​його ефекти охоплюють практично всі судинні басейни. Головним аргументом на користь вибору ББК, зокрема амлодипіну як другого компонента для стартової терапії в пацієнтів з АГ і ІХС, є доведені органопротекторні властивості, доказова база щодо поліпшення прогнозу в осіб з АГ та його анти­ангінальна дія (Jamerson, 2008).

Амлодипін – ​антиангінальний препарат, який застосовують для лікування стенокардії, зокрема вазоспастичної. За даними дослід­жен­ня САРЕ, у пацієнтів з епізодами ішемії міокарда приймання амлодипіну сприяло:

  • зменшенню кількості нападів стенокардії та вживання нітрогліцерину;
  • зниженню частоти епізодів ішемії міо­карда й загального часу ішемії за даними 48-годинного моніторування ЕКГ.

На сьогодні в Україні представлено лише одну фіксовану комбінацію телмісартану/амлоди­піну – ​препарат Телдіпін. Досвід її застосування у різних категорій пацієнтів з АГ підтверджує високу антигіпертензивну ефективність препарату і тривалий ефект упродовж доби завдяки фармакокінетичним властивостям компонентів. Телмісартан та амлодипін характеризуються чи не найдовшим серед антигіпертензивних засобів періодом напіввиведення – ​24 і 35‑52 год відповідно. За даними F.H. Leenen, навіть через два дні від застосування амлодипіну АТ утримується на досягнутому рівні.

Високу антигіпертензивну ефективність та сприятливий профіль переносимості генеричної ФК телмісартан/амлодипін (Телдіпін) було продемонстровано в дослід­жен­ні Telmistar у різних категорій хворих на АГ: з ІХС, ожирінням, цукровим діабетом, хронічною хворобою нирок. Лікування цією ФК протягом шести місяців сприяло зниженню САТ і ДАТ на 23 і 13,2 мм рт. ст. відповідно і досягненню ефективного контролю АТ у 70 та 90% для САТ і ДАТ відповідно (рис. 2).

Рис. 2. Результати лікування ФК телмісартан/амлодипін протягом шести місяців

Важливо зазначити, що на тлі терапії рівень сечової кислоти, сечовини, креатиніну та основних електролітів (калію, натрію, хлору) не зазнав змін, а в осіб із вихідною гіперурикемією навіть спостерігалося зниження сироваткового вмісту сечової кислоти на 39,4 мкмоль/л. Окрім того, Телдіпін сприяв поліпшенню вуглеводного та ліпідного метаболізму. Про це свідчить зниження рівнів загального холестерину (ХС) на 5,7% за рахунок ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) на 9,2% та глюкози на 11,5%, що, ймовірно, є наслідком стимуляції РРАR-γ рецепторів (Сaprnda et al. 2020).

Далі наведено клінічний випадок як ілюс­трацію індивідуальної антигіпертензивної ефективності ФК телмісартан/амлодипін (Телдіпін) й обміну досвідом її призначення у пацієнта з АГ та ІХС.


Клінічний випадок


Пацієнт К., 63 роки.

Скарги. Звернувся зі скаргами на погіршення самопочуття після перенесеного в листопаді COVID‑19: періодичний головний біль, дискомфорт у ділянці серця при підвищенні АТ >160/100 мм рт. ст., фізичних навантажень уникає, відзначає слабкість і поганий сон.


Анамнез. Має АГ впродовж 14 років. Діагноз ІХС: стенокардію напруги функціонального класу ІІ встановлено 2 роки тому. Сімейний анам­нез не обтяжений, курить близько 15 цигарок на добу, веде малорухомий спосіб життя.

Терапія на момент огляду. Бісопролол у дозі 5 мг вранці, ФК лізиноприл/ГХТЗ по 10/12,5 мг вранці, клопідогрель по 75 мг/добу. Приймання симвастатину припинив у період хвороби на COVID‑19. Додатково отримує 750 мг/добу мельдонію та 500 мг/добу фенібуту.

Обстеження. Офісний АТ – ​168/95 мм рт. ст., пульс ритмічний – ​62 уд./хв., індекс маси тіла – ​31,2 кг/м2, окружність талії – ​112 см. Із боку внутрішніх органів і систем – ​без клінічно значущих змін. Набряків немає.

За даними амбулаторного добового моніторування АТ має місце підвищений рівень середньоденного (141/90 мм рт. ст.) і середньонічного АТ (129/82 мм рт. ст.); порушення добового ритму АТ у вигляді недостатнього зниження АТ у нічні години (добовий індекс САТ/ДАТ – ​8,5/8,9%); висока варіабельність САТ у денний і нічний період – ​17,5/15,4 мм рт. ст. відповідно.

ЕКГ: ритм синусовий, регулярний, частота серцевих скорочень – ​60‑62/хв, переважання біопотенціалів ЛШ. За даними оцінки стану органів-мішеней, наявні ГЛШ (індекс маси міокарда ЛШ – ​119 г/м2) та атеросклеротичне ураження сонних артерій (а саме бляшки у правій та лівій внутрішній сонній артерії: стенози за NASCET – від 35 до 45%), функція нирок збережена (швидкість клубочкової фільтрації – ​­101­ мл/­хв/1,73 м2).

Із боку лабораторних показників привертає увагу комбінована дисліпідемія зі значно підвищеним рівнем загального ХС 7,1 ммоль/л за рахунок ХС ЛПНЩ 4,2 ммоль/л і гіпертригліцеридемія до 2,4 ммоль/л.

Лікування. Підсумовуючи результати огляду та обстеження пацієнта з АГ та ІХС, варто закцентувати увагу на необхідності поновлення статинотерапії та інтенсифікації антигіпертензивного лікування з метою досягнення цільових значень ХС ЛПНЩ і АТ. Хворому рекомендовано високоінтенсивну статинотерапію розувастатином у дозі 40 мг/добу, враховуючи високий вихідний рівень ХС ЛПНЩ.

Для покращання контролю АТ ФК лізиноприл/ГХТЗ було замінено на ФК телмісартан/ амлодипін (Телдіпін) по 80/10 мг/добу. Вибір на користь даної подвійної комбінації був зумовлений кількома факторами. Попередня подвійна комбінація містила іАПФ і ГХТЗ у мінімальних дозах, тому доцільним було призначення подвійної комбінації в максимальній дозі.


У пацієнтів з АГ та ІХС із точки зору органо­протекторних та антиангінальних властивостей раціональним є вибір амлодипіну, а не ГХТЗ. Принциповим аргументом на користь обраної комбінації є також доказова база телмісартану й амлодипіну щодо поліпшення прогнозу в осіб з АГ та ІХС. 

Окрім того, поєднання двох препаратів із тривалим періодом напіввиведення має забезпечити стабільний та ефективний контроль АТ протягом доби, знижуючи також високий ранковий приріст АТ. Вкрай важливим також є доведена відмінна переносимість терапії комбінацією телмісартану й амлодипіну, а також позитивний вплив на вуглеводний і ліпідний метаболізм.

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (77) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

04.12.2021 Кардіологія Збірник клінічних рекомендацій: кардіологія та ревматологія 2021

...

03.12.2021 Кардіологія Роль дефіциту калію і магнію у розвитку порушень ритму серця та шляхи корекції

На сьогодні відомо та докладно вивчено чимало факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ), зокрема порушень серцевого ритму. Їх слід враховувати як при первинній, так і вторинній профілактиці ССЗ, а також у комплексному лікуванні. Та чи завжди лікарі зважають на ймовірні порушення електролітного балансу, зокрема таких макроелементів, як калій (К) та магній (Mg)? Чи часто дефіцит К та/або Mg є фактором розвитку аритмій? Які механізми цієї асоціації? Як ефективно корегувати вказані порушення електролітного балансу? Пропонуємо до вашої уваги огляд джерел, присвячених відповідям на ці запитання. ...

03.12.2021 Кардіологія Серцево-судинні захворювання і COVID‑19: механізми ураження та клінічні особливості

На сьогодні пандемія COVID‑19 вразила понад 214 млн людей і стала причиною більш як 4,4 млн смертей із грудня 2019 р. Спочатку вважалося, що це гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС), але згодом стало зрозуміло, що COVID‑19 – ​системне захворювання. Хвороба характеризується цитокіновим штормом, що веде до ендотеліального запалення/дисфункції, тромбозу мікро- та макросудин і може спричинити пошкод­жен­ня інших органів, окрім легень. Робоча група з коронарної патофізіології та мікроциркуляції, робоча група із тромбозу Європейського товариства кардіологів (ESC), Асоціація невідкладної кардіологічної допомоги (ACVC) у співпраці з Європейською асоціацією ритму серця (EHRA) 2021 р. розробили консенсусний документ, в якому були проаналізовані дані щодо механізмів ураження серцево-судинної системи у пацієнтів із COVID‑19, а також їх клінічні особливості. Пропонуємо до вашої уваги огляд основних положень цього матеріалу. ...

03.12.2021 Кардіологія Коронавірусна інфекція і тяжкі поліорганні ускладнення: розбір клінічного випадку

Друге десятиліття XXI ст. назавжди увійде в історію людства як час боротьби з новою коронавірусною інфекцією (COVID‑19), що набула характеру пандемії. Вона зачепила усі, без винятку, держави світу і стала одним із головних чинників, які визначили хід подальшої історії світової спільноти та значно змінили сучасні уявлення про майбутній розвиток людської цивілізації. ...