29 березня, 2021
Інноваційні підходи в лікуванні анемій: переваги та недоліки різних форм заліза
За матеріалами конференції
Під час проведення 11 грудня фахової школи «Жіноче здоров’я від А до Я у рамках професійного розвитку лікарів акушерів-гінекологів» з-поміж інших актуальних питань розглядалася проблема залізодефіциту. У доповіді «Інноваційні підходи в лікуванні анемій» завідувач кафедри перинатології, акушерства та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук Ольга Валентинівна Грищенко висвітлила особливості застосування сучасних формул заліза та їхні відмінності.
Ключові слова: лікування анемії, залізодефіцитна анемія, форми заліза, хелат бісгліцинату заліза.
На сьогодні дефіцит заліза є найбільш поширеним наслідком розладів харчування у світі. Два мільярди людей – близько 30% дорослого населення та 43% дітей віком 6‑9 міс – страждають на залізодефіцитну анемію. Навіть латентний дефіцит заліза знижує інтелектуальний розвиток у дітей раннього віку, тоді як явна залізодефіцитна анемія (ЗДА) пов’язана з підвищеним ризиком серйозної захворюваності, порушенням моторного та психічного розвитку дітей, зниженням працездатності дорослих, із несприятливим перебігом вагітності та порушеннями імунітету. Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, вищезазначені фактори вказують на те, що за економічними наслідками ЗДА є одним із найдорожчих захворювань у світі.
У людському організмі залізо виконує свої надважливі функції: воно є основним компонентом переносників кисню – гемоглобіну та міоглобіну, відіграє істотну роль у забезпеченні клітин енергією, як складова деяких ферментів сприяє здійсненню основних метаболічних процесів, є необхідним чинником нормальної роботи мозку та імунної системи.
Оскільки людина отримує залізо із продуктів харчування, важливо розуміти, які з них найкраще задовольнятимуть потреби організму.
Залізо, що міститься у продуктах харчування, є двох видів:
- гемове (входить до складу гему – м’ясо, свійська птиця, риба);
- негемове (овочі, фрукти, злаки).
Збалансований раціон забезпечує надходження приблизно 10‑20 мг заліза на добу, проте всмоктується із них лише 10%, тобто 1‑2 мг. Гемове залізо засвоюється значно краще (17‑22%), ніж негемове (1‑7%). Примітним є той факт, що засвоєння заліза із грудного молока відбувається завдяки цілому комплексу спеціальних природних механізмів і сягає 38‑49%.
До речовин, що сприяють всмоктуванню заліза, належать аскорбінова, яблучна, лимонна кислоти, амінокислоти, мікроелементи-синергісти, шлунковий сік та соляна кислота. Натомість існує чимало таких, що перешкоджають засвоєнню заліза: етилендиамінтетраоцтова кислота, таніни, карбонати, оксалати, фосфати, циклічні антибіотики, солі кальцію, міді, антацидні препарати.
Ключову роль у підтриманні нормального рівня заліза відіграє феритин – сполука, яку утворюють залізо та білок апоферитин, що зв’язує іони елемента, нейтралізує його токсичні властивості, підвищує розчинність та сприяє засвоєнню в організмі. Недостатній рівень феритину часто призводить до розвитку ЗДА з усіма негативними наслідками. Проте у теперішній час пандемії дослідження виявили, що надмірно високий рівень феритину може асоціюватися із тяжким протіканням COVID‑19, пов’язаним із ускладненнями.
Доповідач зауважила, що лікарю дуже важливо вміти диференціювати різні патогенетичні варіанти анемії (ЗДА, сидероахрестична, В12- та фолієводефіцитна, гемолітична, пов’язана з кістковомозковою недостатністю, зі зменшенням маси циркулюючих еритроцитів, з поєднаними механізмами тощо), а також підібрати в кожному окремому випадку оптимальний варіант лікування.
Головн ими вимогами до препаратів заліза для внутрішнього застосування мають бути:
- висока терапевтична ефективність;
- наявність різних лікарських форм;
- відсутність взаємодії з їжею або ліками;
- широкий діапазон безпеки з мінімальним ризиком випадкового передозування;
- переносимість із боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ).
І саме механізм всмоктування Fe (II) i Fe (III) часто відіграє ключову роль при виборі препарату. Чому так відбувається? Препарати Fe (II) зазвичай мають хорошу біодоступність (від 10 до 15%), натомість як біодоступність препаратів Fe (IIІ) у 3‑4 рази нижча. Оскільки тривалентне залізо має надзвичайно погану розчинність у лужних середовищах, перш ніж воно адсорбується у дванадцятипалій кишці, Fe (IIІ) має перетворитися в організмі на Fe (II).
Дослідження кількох груп ризику з анемії, включаючи дітей, вагітних жінок і літніх людей, продемонстрували, що ефективність комплексу тривалентного заліза поступається солям Fe (II).
Автор доповіді наголосила, що не слід забувати про небажані побічні ефекти препаратів заліза, як-от:
- погана переносимість через прояви токсичності для ШКТ – більш ніж у третини пацієнтів із ЗДА спостерігається абсолютна непереносимість препаратів заліза неорганічного походження;
- нудота, блювання, закрепи;
- низький комплаєнс (>30‑35% дітей та вагітних жінок, які почали лікування, невдовзі припиняють його);
- виражений металевий присмак;
- фарбування емалі зубів і ясен, іноді стійке;
- можливе передозування внаслідок пасивного, неконтрольованого самим організмом всмоктування речовин із низькою молекулярною масою;
- взаємодія з їжею, яка впливає на всмоктування сольових препаратів заліза.
Тож чітке дотримання курсу лікування є важливим моментом зі сторони пацієнта.
Проблема дефіциту заліза та виникнення ЗДА часто супроводжує вагітність. Це відбувається через недостатнє надходження заліза із продуктами харчування в поєднанні з підвищеною потребою в ньому, що викликана ростом плода.
У 2018 році в Києві провідні експерти міжнародного круглого столу затвердили рекомендації щодо саплементації залізом дієтичного раціону всіх вагітних. Засіб, що проявив високу ефективність при лікуванні ЗДА у вагітних із групи високого ризику та добру переносимість, містив формулу нового покоління – хелат бісгліцинату заліза (іron bisglycinate chelate, FeBC). «Хелатний» означає, що іони заліза зв’язуються із двома молекулами амінокислоти гліцину. Завдяки цим двом молекулам залізо не подразнює слизову оболонку й не викликає нудоти, яка і так є однією з найчастіших скарг у вагітних. Відсутність побічної дії покращує комплаєнс та, відповідно, результати лікування.
Хімічна структура FeBC дозволяє проходити залізу через травну систему без руйнування, а амінокислота, з якою воно зв’язується, допомагає більш ефективному його поглинанню. Дві молекули гліцину міцно зв’язують Fe (II) і захищають його від гідролізу. Завдяки цьому FeBC транзитом проходить через шлунок й у незміненому вигляді потрапляє у клітини кишечника, через які легко всмоктується. І тільки після цього за участю цитоплазматичних ферментів клітин кишечника відбувається вивільнення заліза й надходження його у кров.
Висока біодоступність бісгліцинату заліза також пояснюється зв’язуванням із рецепторами двох типів. Перший тип рецепторів – DMT-1 – призначений для солей заліза, ці рецептори знаходяться у дванадцятипалій кишці. Другий тип – PEPT-1 – призначений для зв’язування пептидів. Ці рецептори розташовані по всій поверхні тонкої кишки. Завдяки наявності у складі амінокислоти гліцину хелат бісгліцинат заліза зв’язується і з цим типом рецепторів.
У 1999 році Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та медикаментів (США) присвоїло FeBC статус GRAS (Generally Recognized as safe) – сполуки, що вважається безпечною.
На українському ринку представлені залізовмісні комплекси компанії «Юніверс Фарм» – Феррочель® та Феррочель® Форте, що містять органічну (хелатну) форму FeBC, так зване «м’яке залізо». Воно є своєрідним прототипом гемоглобіну людини, тому легко проходить через клітинні мембрани й включається у метаболічні процеси. Головною перевагою FeBC є краща переносимість. Даний засіб не викликає нудоти, що особливо важливо для вагітних жінок, які часто страждають від токсикозу. Призначення продукту, який завідомо буде мати менше побічних ефектів і краще переноситиметься вагітними, є гарантією вищої прихильності до терапії та кращого відновлення рівня заліза. Додаткові переваги FeBC – відсутність присмаку металу та забарвлення емалі зубів.
Стабільність комплексу, зумовлена молекулами гліцину, запобігає взаємодії не лише з компонентами їжі, а й з іншими лікарськими засобами. У своєму складі Феррочель® містить активний фолат 4-го покоління (необхідний для нормального дозрівання мегалобластів й утворення нормобластів), вітамін С (сприяє кращому всмоктуванню, стимулює процеси кровотворення) та вітамін В12 (бере участь у синтезі пуринів та піримідинів, нуклеїнових кислот, необхідних для еритропоезу). Це є додатковою перевагою при застосуванні продукту на етапі прегравідарної підготовки та під час вагітності.
Стан латентного залізодефіциту піддається корекції за допомогою комплексу Феррочель®, натомість як рівень гемоглобіну (Нв) <110 г/л є показанням для застосування Феррочель® Форте.
У вагітних жінок терапією першої лінії при неускладненій ЗДА є пероральні форми заліза у низьких та середніх дозах. Крім того, 40‑85% вагітних страждають від раніше наявних захворювань ШКТ, включаючи гастроезофагеальний рефлюкс, виразкову хворобу, закрепи, печію тощо. За такої ситуації важлива корекція рівня заліза в організмі низькодозованими засобами.
Рандомізоване подвійне сліпе клінічне дослідження (2017) за участю 187 вагітних жінок, в якому порівнювали ефективність і переносимість FeBC (27 мг) та сульфату заліза (100 мг), які призначалися при ЗДА під час вагітності, виявило підвищення рівня Нв до 89,2% у групі жінок, які приймали FeBC, проти 71,3% у групі сульфату заліза. Крім того, в останній спостерігалась більша частота побічних ефектів. При застосуванні вагітними жінками у ІІ триместрі FeBC нудота зустрічалася рідше у 2,5 раза порівняно з іншою групою. Попередні дослідження також підтвердили кращу переносимість заліза, зв’язаного з амінокислотами, порівняно із традиційними солями заліза.
Отже, хелатні форми бісгліцинату заліза (Феррочель®, Феррочель® Форте) слід призначати:
- при проведенні прегравідарної підготовки (у разі доведеного залізодефіциту);
- жінкам, які погано переносять традиційні препарати заліза;
- жінкам з анемічними станами, що викликані соматичною патологією;
- жінкам, які страждають на часті аномальні маткові кровотечі;
- жінкам із тяжкими інфекційними захворюваннями, що призвели до розвитку анемічного стану.
Незважаючи на широкий вибір залізовмісних комплексів для лікування ЗДА супутні побічні ефекти істотно впливають на комплаєнс антианемічної терапії. Саме тому бісгліцинат заліза зарекомендував себе як ефективний засіб, що має більш сприятливий профіль безпеки.
Підготувала Наталія Довбенко
