24 липня, 2021

Гіпертонічна хвороба у вагітних: питання та відповіді

Автори:

І. М. Мелліна, д. мед. н., ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України», м. Київ

Розмова третя

Артеріальна гіпертензія (АГ) у вагітних – актуальна проблема сьогодення. Одним із поширених гіпертензивних станів під час вагітності є гіпертонічна хвороба (ГХ). Виношування вагітності у жінок із цією патологією дуже часто супроводжується тяжкими ускладненнями для матері, значними порушеннями стану плода й новонародженого та втратою дитини. Найбільш характерним, частим і вкрай несприятливим ускладненням у цієї категорії хворих є поєднана прееклампсія. Саме поєднана прееклампсія, особливо така, що розвивається рано і має тяжкій перебіг, передусім визначає негативне закінчення вагітності для матері та дитини за ГХ.

У результаті проведення у ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України» численних наукових досліджень із вивчення особливостей патогенезу ускладнень у вагітних із ГХ та розробки на їх основі лікувально-профілактичних заходів стало можливим покращення закінчення вагітності у цієї категорії хворих.

Ключові слова: вагітність, гіпертонічна хвороба, лікувально-профілактичні заходи, харчування вагітних, антигіпертензивна терапія, центральна гемодинаміка, антигіпертензивні препарати.

Цю розмову зі старшим науковим співробітником відділення акушерської ендокринології та патології плода ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. акад. О. М. Лук’янової НАМН України», доктором медичних наук Іриною Михайлівною Мелліною присвячено питанням проведення лікувально-профілактичних заходів у вагітних із ГХ, й у тому числі антигіпертензивної терапії. Висвітлено розроблений автором патогенетичний індивідуалізований підхід до антигіпертензивного лікування, який дозволяє суттєво зменшити частоту поєднаної прееклампсії та дитячої перинатальної захворюваності й смертності за цієї патології; детально розглянуто можливості використання різних антигіпертензивних препаратів у вагітних.

? Сьогодні ми поговоримо про лікувально-профілактичні заходи, які ви рекомендуєте проводити у вагітних із ГХ. Що покладено в основу цих заходів? Яка їх мета?

– Лікувально-профілактичні заходи у вагітних із ГХ розроблено нами на основі багаторічного вивчення особливостей клініки й патогенезу захворювання під час гестації та з огляду на сучасні світові рекомендації. На відміну від існуючих опрацювань, вони спрямовані перш за все на запобігання розвитку поєднаної прееклампсії, особливо тяжких і ранніх її форм, та забезпечення нормальної життєдіяльності плода. І така мета є здійсненною: ретельне виконання створених лікувально-профілактичних заходів дає змогу значно зменшити кількість ускладнень вагітності для матері та суттєво знизити дитячу перинатальну захворюваність і смертність.

? Із чого складаються розроблені вами лікувально-профілактичні заходи для вагітних із ГХ?

– Ми рекомендуємо лікувально-профілактичні заходи, що включають:

лікувально-охоронний режим;
раціональне харчування;
антигіпертензивну терапію (за необхідності);
використання ряду медикаментозних препаратів або біологічно активних речовин, дія яких спрямована на запобігання поєднаній прееклампсії та порушенням стану плода й новонародженого.

? Що передбачає лікувально-охоронний режим у вагітних із ГХ?

– Лікувально-охоронний режим – основа терапії вагітних із ГХ. Він передбачає максимальне обмеження стресових ситуацій вдома, на роботі, у побуті, при спілкуванні з медичними працівниками – останнє має бути спокійним, доброзичливим, довірчим. Важливими є правильна організація режиму праці та відпочинку; помірні фізичні навантаження (за відсутності протипоказань), виключення розумових, емоційних та фізичних перенапружень; достатній нормальний нічний сон. Відмова від паління та вживання алкоголю суворо необхідна.

? Як мають харчуватися жінки із ГХ під час вагітності?

– Раціональне харчування – значима складова терапії. Раціон будь-якої вагітної, й у тому числі жінки із ГХ, має бути достатнім за кількістю калорій, багатим на білок, вітаміни, мінерали. Їжу слід вживати відвареною, приготованою на парі або у сирому вигляді. Використання кухонної солі – звичайне, на відміну від невагітних осіб із ГХ не обмежується. Не обмежується також і вживання рідини: це необхідно для забезпечення достатнього рівня об’єму циркулюючої крові (ОЦК) під час вагітності й тим самим попередження розвитку прееклампсії.

Жінкам із ГХ і надмірною масою тіла та ожирінням, тобто таким, які мають відразу два дуже вагомі фактори ризику розвитку гестаційного діабету і, крім того, вельми схильні до патологічного збільшення маси тіла, починаючи з ранніх термінів вагітності необхідно значно обмежувати вживання вуглеводів, що легко засвоюються, та тугоплавких жирів. Жінкам із нормальною масою тіла не слід зловживати вуглеводами, що легко засвоюються.

У період гестації протипоказано займатися схудненням; повним жінкам це слід робити задовго до настання вагітності. Водночас і надмірне збільшення маси тіла у цей час є неприпустимим.

Вважають, що збільшення маси тіла під час вагітності має визначатися масою тіла жінки незадовго до зачаття або в перші тижні вагітності:

при нормальній вихідній масі тіла рекомендується її збільшення за всю вагітність на 10-12 кг (близько 300 г на тиждень);
при надлишковій вихідній масі тіла – на 8-10 кг (близько 200 г на тиждень);
при ожирінні – на 6-8 кг (близько 200 г на тиждень).

? Основний прояв гіпертензії – підвищення артеріального тиску (АТ). І чим вищий АТ, тим гірші наслідки вагітності у жінок із ГХ. Отже, знизивши або нормалізувавши АТ у вагітних, можна зменшити у них кількість ускладнень?

– Так гадають чимало акушерів-гінекологів. Прагнучи покращити перебіг і закінчення вагітності, лікарі широко призначають хворим із ГХ антигіпертензивні засоби, навіть при незначному підвищенні АТ й у ранні терміни гестації.

Однак, як стверджують міжнародні експерти, антигіпертензивна терапія, спрямована на зниження або нормалізацію АТ, не призводить до запобігання поєднаній прееклампсії та порушенням із боку плода й новонародженого у цієї категорії хворих. Про це свідчать численні дослідження. Зокрема, масштабний метааналіз, проведений E. Abalos et al. (2018), показав, що використання антигіпертензивної терапії у вагітних із ГХ І‑ІІ ступеня наполовину знижує ризик розвитку тяжкої АГ, але не впливає на виникнення прееклампсії, передчасних пологів, неонатальних втрат, народження дітей із низькою масою тощо.

Спроба визначити цільовий рівень АТ у вагітних із АГ (масштабне багатоцентрове дослідження The Control of Hypertension in Pregnancy Study, CHIPS) також не дала позитивних результатів. При порівнянні результатів закінчення вагітності у жінок із АГ І‑ІІ ступеня залежно від зниження у них діастолічного АТ (ДАТ) до рівня 85 або 100 мм рт. ст. не було отримано різниць у виникненні тяжкої АГ і протеїнурії (тобто прееклампсії), а також передчасних пологів, серйозних материнських і перинатальних ускладнень. Однак при проведенні вторинного аналізу отриманих результатів було встановлено, що за зниження ДАТ до 85 мм рт. ст. все ж таки спостерігалося зменшення ризику розвитку тяжкої АГ, тромбоцитопенії, підвищення рівня печінкових ферментів. Водночас зниження випадків прееклампсії, тяжких ускладнень для матері, захворюваності та смертності плода й новонародженого досягнуто не було (Magee L. A. et al., 2020).

Проте дослідження, проведені нами, переконливо показують, що значною мірою зменшувати кількість випадків поєднаної прееклампсії та тяжких порушень стану плода й новонародженого і тим самим дійсно покращувати закінчення вагітності у жінок із ГХ можливо. Для цього необхідно використовувати розроблений нами патогенетичний індивідуалізований підхід до антигіпертензивного ліування, який враховує зміни показників центрального кровообігу, що визначають рівень АТ.

Згадаймо, що рівень АТ визначається декількома показниками, і перш за все – хвилинним об’ємом крові (ХОК) та загальним периферичним судинним опором (ЗПСО) відповідно:
АТ = k х ХОК х ЗПСО, де k – коефіцієнт перерахунку.

У людей із нормальним АТ між показниками ХОК і ЗПСО є чіткий взаємозв’язок: зі зміною одного показника зворотно пропорційно змінюється інший; як наслідок, АТ залишається в межах нормальних значень. В осіб із АГ механізм регуляції АТ порушений.
В одному варіанті підвищення АТ може бути за рахунок збільшення ХОК, тоді як ЗПСО знижується недостатньо або не змінюється:
АТ ↑ = k х ХОК ↑ х ЗПСО – так званий гіперкінетичний тип гемодинаміки.

У другому варіанті підвищення АТ відбувається за рахунок збільшення ЗПСО, натомість ХОК залишається у межах нормальних показників:
АТ ↑ = k х ХОК х ЗПСО ↑ – нормокінетичний тип гемодинаміки.

У третьому варіанті підвищення АТ є наслідком значного збільшення ЗПСО за зниження ХОК, у ряді випадків – сильного:
АТ ↑ = k х ХОК ↓ х ЗПСО ↑ ↑ – гіпокінетичний тип гемодинаміки.

Показник ХОК в осіб без серцевої недостатності та вад серця тісно пов’язаний із ОЦК.

У здорових жінок за неускладненого перебігу вагітності ОЦК і, відповідно, ХОК зростають, що необхідно для забезпечення нормального гестаційного процесу. За рахунок зменшення ЗПСО, відповідно до підвищення ХОК, АТ у здорових вагітних жінок суттєво не змінюється.

У вагітних із ГХ, як встановлено нами, у першій половині вагітності можливі всі три варіанти порушень центрального кровообігу. У другій половині вагітності у переважної більшості хворих підвищення АТ визначається за рахунок збільшення ЗПСО, при цьому в однієї частини з них ХОК нормальний, такий, як у здорових вагітних, а в іншої – знижений, нерідко значно. Здебільшого дуже низький показник ХОК і значно підвищений ЗПСО притаманні особам із високим вихідним АТ, а також із розвитком поєднаної прееклампсії.

Значне зменшення рівня ХОК (а отже, й ОЦК) на фоні збільшення ЗПСО у вагітних із ГХ призводить до зниження кровопостачання матки, плаценти і плода, порушень функціонування матково-плацентарно-плодового комплексу й виникнення поєднаної прееклампсії, внутрішньоутробної гіпоксії та гіпотрофії плода.

Із викладеного витікають дуже важливі для акушерської практики висновки, а саме:

для запобігання поєднаній прееклампсії і порушенням стану плода у жінок із ГХ необхідно підтримувати нормальні або близькі до норми показники центрального кровообігу, що зумовлюють рівень АТ;
метою антигіпертензивної терапії у цієї категорії хворих є не стільки нормалізація АТ, скільки нормалізація параметрів центральної гемодинаміки, що його визначають, – зниження ЗПСО та забезпечення нормального для вагітних ХОК.

З вищевикладеного витікає наступне:

вимірювати зазначені показники центрального кровообігу необхідно у кожної пацієнтки із ГХ у динаміці вагітності. Це дозволяє з високою ймовірністю прогнозувати ризик розвитку поєднаної прееклампсії та порушень стану плода найближчим часом;
своєчасне виявлення та корекція порушень центральної гемодинаміки запобігає розвитку ускладнень у вагітних із ГХ;
за необхідності проведення планового тривалого антигіпертензивного лікування у жінок із цим захворюванням призначаються препарати, дія яких зумовлена периферичною вазодилатацією;
визначення показників центрального кровообігу в динаміці лікування забезпечує високоінформативний індивідуальний контроль ефективності терапії.

Дослідження параметрів центральної гемодинаміки, що визначають рівень АТ, здійснюється за допомогою тетраполярної реографії. Цей недорогий і простий у виконанні метод є неінвазивним, безпечним і необтяжливим для жінки.

Розпочинати контроль показників центрального кровообігу в осіб із ГХ доцільно з 10‑14 тижнів вагітності й здійснювати його в динаміці підбору антигіпертензивної терапії амбулаторно або у стаціонарі; у процесі спостереження за хворою при кожному відвідуванні лікаря-консультанта.

Гемодинамічний контроль за станом жінок із ГХ під час вагітності за кордоном не проводиться. Цей метод, на жаль, не отримав широкого застосування й в Україні. Проте на сьогодні більш ефективного способу спостереження за вагітними із ГХ, прогнозування у них розвитку ускладнень, визначення лікувально-профілактичних заходів ми не знаємо. Витрати ж на його широке впровадження сторицею компенсуються коштами, що знадобляться на лікування ускладнень у матері й дитини.

? Коли, у яких випадках вагітним із ГХ призначається антигіпертензивна терапія?

– За кордоном питання про проведення антигіпертензивної терапії у вагітних розглядається перш за все з урахуванням рівня підвищення АТ (до помірного – <160‑180/110 мм рт. ст., або тяжкого – >160‑180/110 мм рт. ст.). Як зазначалося раніше, на даний час єдиного визначення тяжкої АГ у вагітних немає. Такий стан, незалежно від причини виникнення, розглядають за підвищення систолічного АТ від ≥160 до ≥180 мм рт. ст. та/або ДАТ ≥110 мм рт. ст. Причина ж гіпертензії не завжди враховується.

Сучасні погляди щодо призначення антигіпертензивного лікування у вагітних із ГХ розбіжні (ISSHP, 2018; Scott G. et al., 2020). У рекомендаціях із питань АГ у вагітних Європейського товариства кардіологів (ESC, 2018) та Європейського товариства кардіологів і Європейського товариства гіпертензії (ESC/ESН, 2018) зазначено, що даних відносно лікування ГХ під час вагітності немає (ESC) або кількість їх дуже мала (ESC/ESН). Проте, незважаючи на відсутність доказів, європейські експерти рекомендують призначати антигіпертензивну терапію вагітним із ГХ у таких випадках:

за наявності постійного підвищення АТ до 150/95 мм рт. ст. і вище (ESC, ESC/ESН);
при АТ ≥140/90 мм рт. ст. та субклінічних ушкодженнях органів-мішеней (раніше – тільки за наявності гіпертрофії лівого шлуночка серця) або клінічних проявах АГ (ESC/ESН); при АТ ≥140/90 мм рт. ст. та супутніх факторах ризику для матері й дитини (ESC).

Лікування проводиться у будь-який термін гестації (ESC, 2018; ESC/ESН, 2018). При цьому відмічається, що багатьом жінкам із ГХ за рахунок гіпотензивної дії вагітності у першій половині гестації антигіпертензивна терапія буває не потрібна. У разі проведення антигіпертензивного лікування цільовий рівень АТ має становити <140/90 мм рт. ст. (ESC/ESН).

У рекомендаціях ISSHP (2018), які спираються на результати дослідження CHIPS, зазначається, що АТ необхідно знижувати незалежно від причин його підвищення (тобто й у вагітних із хронічною АГ) за офісного показника ≥140/90 мм рт. ст. або показника при вимірюванні вдома ≥135/85 мм рт. ст. Цільовий рівень АТ має становити 110‑140/85 мм рт. ст. У разі зниження ДАТ до <80 мм рт. ст. прийом антигіпертензивних препаратів скасовується або зменшується їх доза.

За тяжкої АГ (АТ ≥160‑180/110 мм рт. ст.) рекомендована невідкладна терапія в умовах стаціонару (ESC, 2018; ESC/ESН, 2018; ISSHP, 2018).

Враховуючи, що дані стосовно безпечності антигіпертензивних засобів, які використовуються у вагітних, обмежені, а плід у ранні терміни гестації найбільш вразливий, ми вважаємо за доцільне розпочинати планове антигіпертензивне лікування з ІІ триместру вагітності (можливо, з 10‑12 тижнів) в осіб із ГХ ІІ ступеня. Жінкам із ГХ І ступеня проводити антигіпертензивну терапію під час вагітності не потрібно. Виняток становлять пацієнтки, які погано переносять будь яке підвищення АТ. Особам із ГХ ІІІ ступеня антигіпертензивна терапія показана завжди, незалежно від гестаційного строку.

Прийняття рішення про необхідність використання антигіпертензивних засобів стає ще більш обґрунтованим із урахуванням показників центральної гемодинаміки. Якщо на фоні підвищення ЗПСО рівень ХОК значно знижений, антигіпертензивні засоби необхідно призначати пацієнткам з АГ не тільки ІІ, а й І ступеня (таблиця).

? Як у цілому слід охарактеризувати антигіпертензивні препарати, що можна використовувати під час вагітності?

– Антигіпертензивні препарати, як і всі інші, що призначають вагітним, мають не призводити до тератогенної, ембріо- і фетотоксичної дії. Крім того, бажано, щоб антигіпертензивні засоби покращували матково-плацентарно-плодовий кровообіг або хоча б не чинили на нього негативного впливу.

? Які саме антигіпертензивні препарати рекомендовано використовувати у вагітних із ГХ у першу чергу?

– Здебільшого у світі для тривалої планової антигіпертензивної терапії у вагітних із ГХ перевага віддається таким препаратам, як:

метилдофа,
лабеталол;
ніфедипін або блокатори кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду в цілому.

За рекомендаціями ISSHP (2018), антигіпертензивними засобами для планового лікування АГ у вагітних першої лінії є метилдофа, лабеталол, ніфедипін, а також окспренолол і дилтіазем. До препаратів другої або третьої лінії відносять гідралазин або празозин.

Для скоропомічної терапії у жінок із АГ під час вагітності залежно від стану пацієнтки (скарги, рівень  АТ, наявність будь-яких ушкоджень органів-мішеней тощо) та причини підвищення АТ застосовуються: ніфедипін (сублінгвально або всередину), клонідин (сублінгвально або всередину), лабеталол (внутрішньовенно), урапідил (внутрішньовенно), за явищ набряку легень – нітрогліцерин (внутрішньовенно). Магнію сульфат рекомендовано використовувати у разі тяжкої прееклампсії для запобігання еклампсії або для лікування судом. Нітропрусид натрію протипоказано призначати під час вагітності через можливість отруєння плода ціанідами; до використання цього препарату вдаються лише у крайніх випадках.

Для невідкладного лікування тяжкої АГ у вагітних у світі доволі часто продовжують використовувати гідралазин внутрішньовенно. Проте натепер цей засіб не вважається препаратом першого вибору, оскільки він частіше за інші препарати призводить до побічних ефектів у плода (ESC, 2018; ESC/ESH, 2018; ISSHP, 2018). В Україні гідралазин для внутрішньовенного застосування не зареєстрований.

? Які антигіпертензивні засоби для лікування вагітних із ГХ частіше за все призначаєте ви? Розкажіть, будь ласка, про ці препарати більш детально…

– З урахуванням тривалого особистого досвіду надання медичної допомоги вагітним із ГХ препаратами вибору для планової терапії вважаємо блокатори кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду, і передусім перший та найбільш вивчений засіб 3-го покоління – амлодипін.

Гемодинамічна дія дигідропіридинів зумовлена периферичною вазодилатацією, на фоні чого здебільшого зростає серцевий викид (ХОК), покращується кровопостачання органів і тканин та мікроциркуляція. Препарати цієї групи характеризуються нефропротекторною дією, позитивно впливають на ендотеліальну функцію, метаболічно нейтральні або навіть покращують ліпідний та вуглеводний обмін.

Амлодипін – високоефективний засіб із усіма позитивними властивостями блокаторів кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду. Від препаратів 1-го і 2-го поколінь – ніфедипіну і ніфедипіну ретарду – відрізняється плавністю антигіпертензивної дії й дуже низькою частотою побічних ефектів; має великий діапазон дозування, може використовуватися 1 раз на добу. Згідно з інструкцією для застосування, брендовий препарат не протипоказаний під час вагітності.

При АТ ≥160/100 (150/95) мм рт. ст. амлодипін призначається у дозі 5‑7,5‑10 мг/добу в 1‑2 прийоми як єдиний антигіпертензивний засіб або в поєднанні з невисокими дозами метилдофи (250 мг 1 раз/добу) або метопрололу (25 мг 2‑3 рази/добу) чи бісопрололу (2,5 мг 1 раз/добу).

Саме амлодипін у субтерапевтичних дозах (2,5‑3,75 мг/добу) використовуємо для лікування вагітних із ГХ І ступеня у разі значних порушень центрального кровообігу – при вираженому зниженні ХОК і підвищенні ЗПСО.

Серед засобів для планової антигіпертензивної терапії у вагітних із ГХ лідируюче положення у світі продовжує займати ніфедипін ретард – дигідропіридин 2-го покоління. Тривалий досвід застосування препарату свідчить про його високу ефективність і безпечність. У ряді оригінальних досліджень показано переваги прийому ніфедипіну у вагітних з АГ порівняно із лабеталолом, гідралазином, празозином, а також метилдофою. Водночас, згідно з інструкцією для застосування, вагітність є протипоказанням до використання ніфедипіну ретарду.

При прийомі препарату може спостерігатися головний біль, інколи дуже сильний, серцебиття – побічні ефекти, що унеможливлюють його застосування. За нашими спостереженнями, перехід на терапію ніфедипіном ретардом після прийому амлодипіну рідше призводить до зазначених побічних ефектів.

Ніфедипін ретард призначається по 20 мг (1 таблетка) 2 рази/добу через 12 год; за необхідності – по 20 мг 3‑4 рази/добу через 6‑8 год.

Ніфедипін – дигідропіридин 1-го покоління, на відміну від ніфедипіну ретарду, є препаратом короткотривалої дії. Зазвичай застосовується сублінгвально для скоропомічної терапії у дозі 10 мг (1 таблетка); за необхідності через 30‑60 хв дозу повторюють.

Звертаємо увагу на те, що розбіжності фармакодинаміки препаратів ніфедипін і ніфедипін ретард не дозволяють використовувати 2 таблетки ніфедипіну (10 мг + 10 мг) замість 1 таблетки (20 мг) ніфедипіну ретарду.

Слід зазначити, що при застосуванні дигідропіридинів – ліків, які за своєю природою й є вазодилататорами, вельми бажано проводити гемодинамічний контроль. Це дозволяє більш правильно підбирати дозу препарату, а також визначати випадки, за яких при призначенні дигідропіридинів ХОК залишається низьким (інколи трапляється за тяжкої АГ, за початку лікування у другій половині вагітності). У такому разі, окрім антигіпертензивної терапії дигідропіридинами, необхідне додаткове внутрішньовенне введення засобів, що збільшують ОЦК.

Світовий досвід використання у вагітних препарату центральної дії метилдофа є найбільшим. Метилдофа не чинить безпосереднього негативного впливу на майбутню дитину й вважається найбільш безпечним антигіпертензивним засобом для застосування у І триместрі вагітності. Дія препарату повільна: ефект може спостерігатися через декілька годин, а інколи й на другу-четверту добу після прийому; зберігається тривало – до 24‑48 год після припинення лікування. Призначається дозою від 250 до 1000 і навіть 2000 мг/добу в 1‑4 прийоми.

Дослідженнями, проведеними нами, встановлено, що у різних осіб метилдофа може проявляти подвійну гемодинамічну дію. В одних пацієнток АТ знижується за рахунок зменшення ЗПСО, на фоні чого ХОК здебільшого підвищується або не змінюється (позитивний гемодинамічний ефект). В інших хворих, яких більшість, АТ знижується за рахунок зменшення ХОК, при цьому раніше чи пізніше підвищується ЗПСО (негативна гемодинамічна дія). Як наслідок, використання метилдофи у разі її негативного гемодинамічного ефекту відтворює або посилює патологічні зміни центрального кровообігу, що лежать в основі розвитку поєднаної прееклампсії та порушень стану плода у жінок із ГХ.

У деяких вагітних застосування метилдофи не знижує АТ. Нерідко причиною цього є зменшення під впливом препарату ХОК і відразу ж збільшення ЗПСО в об’ємі, що перекриває зменшення ХОК. Не контролюючи гемодинамічні показники й не знаючи про їх справжні зміни, лікарі в таких ситуаціях здебільшого підвищують дозу метилдофи. Як наслідок, порушення кровообігу тільки посилюється, що призводить до розвитку ускладнень. Проте, як показують наші спостереження, негативні зміни кровообігу та зумовлені ними ускладнення можуть виникати під впливом навіть зовсім низьких доз метилдофи.

У разі намірів проведення лікування метилдофою тривалий час (протягом ІІ та/або всього ІІІ триместру вагітності) для запобігання ятрогенії практичні рекомендації є такими:

до початку терапії, через 3‑4 дні використання препарату та під час подальшого його застосування, якщо таке проводиться, обов’язково визначати показники центрального кровообігу;
метилдофу використовувати лише за умов позитивної гемодинамічної дії препарату;
за негативного гемодинамічного ефекту метилдофи від препарату слід відмовитися і призначити засоби із групи дигідропіридинів;
у разі неможливості визначення особливостей центрального кровообігу перш за все слід використовувати дигідропіридини;
гемодинамічний контроль здійснювати і при застосуванні дигідропіридинів у поєднанні з низькими дозами метилдофи або β-адреноблокаторів.

Центральний α₂-агоніст клонідин за механізмом дії, гемодинамічними ефектами подібний до метилдофи, але на відміну від неї діє швидко (через 30 хв – 1 год) і короткочасно. Здебільшого використовується сублінгвально або всередину в дозі 0,15‑0,075 мг для швидкого зниження високого АТ; планово – замість метилдофи у разі її неефективності за тяжкої АГ у дозі 0,15‑0,075 мг 4 рази на добу через кожні 6 год. За умов більш або менш тривалого призначення бажано враховувати гемодинамічну дію клонідину. Відміняють препарат поступово, щоб запобігти виникненню синдрому відміни.

Лабеталол – β-адреноблокатор із α-блокуючою дією 1-го покоління за кордоном широко використовується у вагітних з АГ. В Україні лабеталол для прийому всередину ані раніше, ані тепер не зареєстрований.

Препарати β-адреноблокаторів без α-блокуючої дії останнім часом вагітним із ГХ призначаються рідше. Вони не призводять до тератогенної дії. Однак вважалося, хоча й не було доведено, що ці препарати можуть викликати затримку внутрішньоутробного росту плода, фетальну брадикардію, підвищення скоротливої здатності матки й загрозу невиношування вагітності, порушення постнатальної адаптації дитини (особливо у разі прийому високих доз препаратів незадовго до пологів).

Гемодинамічний ефект β-адреноблокаторів без α-блокуючої дії є негативним. Під впливом препаратів цієї групи знижується число серцевих скорочень, ударний об’єм і, відповідно, ХОК (рано чи пізно зростає ЗПСО).

Використовувати β-адреноблокатори у вагітних із підвищенням АТ, на нашу думку, можна у разі тахікардії, надшлуночкової екстрасистолії, що супроводжуються підвищенням ХОК. Ці засоби бажано призначати нетривало невисокими дозами, під гемодинамічним контролем, пильно стежачи за станом вагітної та плода.

Із препаратів цієї групи у вагітних частіше застосовуємо метопролол (25 мг 2‑3 рази/добу) або бісопролол (1,25‑2,5 мг 1‑2 рази/добу). Рекомендовано уникати використання вагітними атенололу (ESC, 2018; ESC/ESH, 2018).

? Чи є серед антигіпертензивних препаратів засоби, які протипоказано застосовувати у вагітних? Якщо так, то які це препарати і чому їх не можна приймати жінкам у гестаційний період?

– У вагітних із АГ протипоказано використовувати:

інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ);
блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА);
прямі блокатори реніну;
сечогінні;
резерпін.

Відмова від призначення вищезазначених препаратів може бути спричинена наступними факторами.

У дітей жінок, які у І триместрі вагітності застосовували інгібітори АПФ, значно частіше порівняно з дітьми, матері яких не приймали цих ліків, визначалися вроджені вади розвитку, особливо часто – з боку серця і нервової системи. При використанні інгібіторів АПФ у ІІ‑ІІІ триместрах вагітності – і клінічно, і в експерименті – спостерігалися порушення функції нирок плода і, як наслідок, виражене маловоддя, деформація лицьового черепа, контрактури, загибель плода або новонародженого.

При використанні БРА в експерименті, а також у поодиноких випадках у вагітних жінок мали місце такі ж самі негативні наслідки для плода і новонародженого, як і при застосуванні інгібіторів АПФ. Можна припустити, що прямі блокатори реніну так само негативно впливають на плід і новонародженого.

Сечогінні препарати зменшують ОЦК, що може погіршувати матково-плацентарно-плодове кровопостачання й спричиняти розвиток ускладнень для матері та дитини. У Рекомендаціях Національного інституту здоров’я і досконалості допомоги (Великобританія, NICE, 2019) також зазначено, що тіазидові й тіазидоподібні діуретики можуть призводити, серед іншого, до вроджених аномалій.

Препарати резерпіну натепер майже не використовуються як антигіпертензивні засоби. Проте у разі застосування у І триместрі вагітності не виключена можливість їхньої тератогенної дії. За призначення наприкінці вагітності, особливо у високих дозах, ці засоби можуть призводити до так званого резерпінового симптомокомплексу в новонародженого: сірий колір шкіри, загальмованість, закладеність носа, порушення акту ссання грудей.

? Як слід діяти у разі настання вагітності жінкам, які приймають ті чи інші антигіпертензивні засоби?

– Згідно із деякими сучасними рекомендаціями (ISSHP, 2018; NICE, 2019), жінки, у яких вагітність настала на фоні прийому антигіпертензивних препаратів, що не протипоказані під час гестації, за потреби можуть продовжувати терапію цими ліками. У разі настання вагітності на фоні використання інгібіторів АПФ, БРА, прямих блокаторів реніну, а також сечогінних і препаратів резерпіну необхідна відмова від цих антигіпертензивних засобів. За потреби проведення антигіпертензивного лікування у І триместрі вагітності призначають будь-які інші, більш безпечні препарати, і перш за все – метилдофу, а у разі її неефективності – дигідропіридини. Більш правильно виключати прийом інгібіторів АПФ, БРА, прямих блокаторів реніну, сечогінних і резерпіну ще до зачаття, під час проведення прегравідарної підготовки.

За рекомендаціями Американського товариства акушерів і гінекологів (ACOG, 2013), інгібітори АПФ, БРА, прямі блокатори реніну взагалі не слід застосовувати у жінок дітородного віку (виняток – особи із протеїнурією, нирковою недостатністю тощо).

Як показує практика, у нашій країні жінки з АГ, що приймають будь-які антигіпертензивні засоби, дізнавшись про настання бажаної вагітності, здебільшого відразу самостійно відмовляються від лікування, вирішуючи питання у такий спосіб. Без сумніву, цей стан речей необхідно змінювати, забезпечивши таким пацієнткам прегравідарне консультування й підготовку, ранній початок спостереження за настанням вагітності, що має здійснюватися фахівцем із питань АГ у вагітних. Направляти жінок до такого спеціаліста повинен передусім сімейний лікар.

Прееклампсія – поширене і вкрай небезпечне ускладнення періоду гестації, яке дуже часто виникає у жінок із ГХ. Питанню профілактики розвитку цієї патології у всіх вагітних натепер у світі приділяється чимала увага. У наступній, останній, нашій розмові буде розглянуто можливості запобігання прееклампсії за допомогою неспецифічних медикаментозних засобів і біологічно активних речовин у вагітних загалом і в осіб із ГХ зокрема.

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 3 (44) 2021 р.

Номер: Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 3 (44) 2021 р.