20 листопада, 2022
Актуальний менеджмент рецидивуючої інфекції сечової системи
За матеріалами конференції
Рецидивуюча інфекція сечової системи (ІСС) є поширеним й обтяжливим станом, який торкається жінок усіх вікових категорій, рас та етнічних груп незалежно від соціально-економічного статусу або освітнього рівня. Оновлені рекомендації щодо ведення пацієнтів із рецидивуючими ІСС на основі Настанов Європейської асоціації урологів (EAU) представила професор кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук Стелла Вікторівна Кушніренко в доповіді «Актуальний менеджмент рецидивуючої інфекції сечової системи (EAU 2022)» у рамках онлайн-конференції «Внутрішня медицина в умовах сучасних викликів», яка відбулася 17-18 червня.
Ключові слова: рецидивуючі інфекції сечової системи, жінки, Канефрон® Н.
Насамперед спікер наголосила, що ІСС посідають друге місце після гострих респіраторних вірусних інфекцій й у 5-10 разів частіше зустрічаються у жінок внаслідок анатомічних особливостей, гінекологічних і генетичних факторів. Найбільш поширеними збудниками ІСС виступають Escherichia сoli, Klebsiella pneumoniaе, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Pseudomonas aeruginosa.
Класифікація ІСС, прийнята в Настановах з урологічних інфекцій EAU, передбачає їх поділ на неускладнені й ускладнені, і кожна із цих форм має реалізуватися у вигляді циститу, пієлонефриту, рецидивуючих ІСС, катетер-асоційованих ІСС, ІСС у чоловіків та уросепсису.
Ускладнені ІСС розвиваються на тлі вагітності, у жінок віком >65 років, за наявності цукрового діабету, сечокам’яної та хронічної хвороби нирок, нейрогенних розладів сечовипускання, вроджених вад розвитку нирок та органів сечовидільної системи, при прийомі імуносупресивних препаратів, в осіб чоловічої статі.
Доповідач зазначила, що в медичній практиці жінки становлять основну категорію пацієнтів із рецидивуючими ІСС. Виділяють групу факторів, що сприяють розвитку ІСС у жінок:
- анатомічні: коротка й широка уретра, близькість її розташування до вагіни, ектопія зовнішнього отвору уретри;
- гінекологічні: недотримання правил особистої гігієни та обмежений доступ до води, особливо в умовах воєнного стану, запальні процеси вагіни й вульви, інфекції, що передаються статевим шляхом, зниження концентрації лактобактерій, підвищення рівня рН і колонізація уропатогенами, гормональні - порушення, ранній початок статевого життя, застосування сперміцидів;
- генетичні: вроджена схильність до ІСС (наявність специфічних рецепторів TLRs).
Оновлені Настанови EAU (2022) щодо діагностики неускладненого циститу включають наступні положення.
- Точний діагноз неускладненого циститу може бути заснований на сфокусованому анамнезі симптомів нижніх сечових шляхів і відсутності виділень із вагіни або подразнення (2b).
Діагностика неускладненого циститу у жінок, у яких немає інших факторів ризику ускладнених інфекцій сечовивідних шляхів на підставі: сфокусованого анамнезу симптомів нижніх сечових шляхів (дизурія, частота та ургентність); відсутність виділень із вагіни або подразнення.
- Для діагностики гострого неускладненого циститу необхідно виконувати загальний аналіз сечі. Бактеріологічний посів сечі проводиться у випадках:
- підозри на гострий пієлонефрит;
- наявності симптомів, які зберігаються або рецидивують протягом 4 тижнів після завершення лікування;
- у жінок з атиповими симптомами;
- у вагітних.
Відповідно до принципів і наявних моделей чутливості у Європі пропонується як лікування першої лінії пероральне застосування фосфоміцину трометамолу 3 г одноразово, або півмецилінаму 400 мг тричі на добу протягом 3-5 діб, або нітрофурантоїну (макрокристал – 50-100 мг 4 рази на добу протягом 5 діб; моногідрат/макрокристал 100 мг двічі на добу протягом 5 діб; макрокристал пролонгованої дії – 100 мг 2 рази на добу протягом 5 діб), або цефадроксилу 500 мг 2 рази на добу протягом 3 діб. Альтернативні протимікробні засоби включають триметоприм окремо або в комбінації з сульфаметоксазолом (триметоприм – 200 мг 2 рази на добу протягом 5 діб; триметоприм/сульфаметоксазол –160/800 мг 2 рази на добу протягом 3 та 7 діб у чоловіків).
Лікування та профілактика рецидиву ІСС – Канефрон® Н (компанія Bionorica) по 2 таблетки 3 рази на добу курсом до 1 місяця.
Амінопеніциліни більше не придатні для емпіричної терапії через високу резистентність E. coli у всьому світі. Амінопеніциліни в комбінації з інгібітором бета-лактамаз, таким як ампіцилін/сульбактам або амоксицилін/клавуланова кислота, не рекомендовані для емпіричної терапії через екологічні побічні ефекти, але можуть використовуватися в окремих випадках.
Актуальна парадигма менеджменту рецидивуючих ІСС передбачає тактику відтермінування призначення антибактеріальної терапії та використання різноманітних неантибактеріальних засобів для лікування й профілактики.
При ІСС із лікувальною й профілактичною метою доцільним є застосування фітонірингового препарату Канефрон® Н по 2 таблетки 3 рази на добу курсом до 1 місяця.
Фітоніринговий препарат Канефрон® Н проявляє наступні властивості:
- антиадгезивна дія, особливо щодо найпоширенішого збудника E. coli;
- антибактеріальна активність, що значно знижує бактеріальний ріст;
- протизапальні властивості внаслідок блокування синтезу пероксидів, лейкотрієнів і цитокінів;
- спазмолітичний ефект зі зменшенням гіперактивності сечового міхура;
- нефропротекторна дія.
При монотерапії неускладнених ІСС із застосуванням препарату Канефрон® Н у 97,6% пацієнтів вдалося досягти нормалізації показників загального аналізу сечі й ліквідації симптоматики нижніх сечових шляхів, а призначення антибактеріальної терапії потребували лише 2,4% пацієнтів (Ivanov D. et al., 2015). У дослідженні Can UTI‑7 (Wagenlehner F.M. et al., 2018), у якому порівнювали профілі ефективності Канефрону Н і фосфоміцину, встановлено відсутність статистично достовірної різниці у результатах лікування жінок із гострим неускладненим циститом: регресія клінічної симптоматики, нормалізація показників загального аналізу сечі відбувалися фактично в однакові проміжки часу. У ретроспективному аналізі бази даних Німеччини (когортне дослідження IQVIA, 2021) була проведена оцінка ефективності лікування Канефроном Н гострого циститу або ІСС щодо ризику спорадичних рецидивуючих інфекцій, тимчасової втрати працездатності із приводу ІСС, необхідності додаткового призначення антибіотиків і ризику ниркових ускладнень (пієлонефриту) порівняно зі стандартною антибактеріальною терапією. Згідно з отриманими результатами, у групі прийому Канефрону Н спостерігалося зниження частоти спорадичних і частих загострень, а також зменшення необхідності додаткового призначення антибіотиків. Крім того, при прийомі Канефрону Н не було виявлено підвищення захворюваності на пієлонефрит порівняно з лікуванням антибактеріальними засобами.
Доповідач зазначила, що рецидивуючі ІСС – це випадки повторних ускладнених і/ або неускладнених ІСС, частота яких становить не менше трьох епізодів на рік або двох епізодів за останні 6 місяців. Ця патологія є вкрай поширеною й спостерігається у жінок усіх вікових категорій. Близько 20-40% пацієнток, які мали один епізод циститу, можуть перенести це захворювання повторно, а у 25-50% жінок наявні в анамнезі множинні епізоди рецидивуючих ІСС (Anger J. et al., 2019).
Професор С.В. Кушніренко зауважила, що при менеджменті рецидивуючих ІСС мають значення дані як анамнезу, так і фізикального та інструментального досліджень, включно з обстеженнями органів черевної порожнини й малого таза на виявлення будь-яких структурних або функціональних порушень, зокрема вагінальної атрофії та випадіння тазових органів. Велике планове обстеження (цистоскопія, візуалізація верхніх сечових шляхів) зазвичай не рекомендоване, проте його слід проводити без зволікання в атипових випадках, наприклад при підозрі на конкременти нирок, обструкцію відтоку, інтерстиціальний цистит або уротеліальний рак.
Рекомендації EAU (2022) вказують на необхідність проведення як безперервної антибіотикопрофілактики низькими дозами, так і посткоїтальної профілактики у рамках зниження частоти рецидивуючих ІСС. Крім того, замісна терапія естрогенами показала тенденцію до запобігання рецидивуючим ІСС у жінок у постменопаузі. Пробіотики й препарати на основі екстракту журавлини також відносять до першого рівня рекомендацій щодо відновлення вагінальної мікрофлори та зменшення числа епізодів рецидивуючих ІСС. Імуноактивна профілактика використовується для зменшення рецидивів ІСС у всіх вікових групах. D-маноза може значно зменшувати кількість епізодів ІСС в окремих пацієнтів. Пропонується застосування ендовезикальних інстиляцій гіалуронової кислоти або комбінації її з хондроїтину сульфатом, щоб запобігти повторним епізодам ІСС у пацієнтів, у яких менш інвазивні профілактичні підходи виявилися неефективними.
Альтернативні методи лікування рецидивуючих ІСС передбачають вживання достатньої кількості рідини, ретельну інтимну гігієну, уникнення переохолодження та прийом фітопрепаратів із доведеною ефективністю, зокрема Канефрону Н, як у період загострення захворювання, так і після лікування з метою профілактики рецидивів.
Рецидивуючий перебіг ІСС знижує якість життя, а нераціональне застосування антибіотиків може призвести до резистентності збудників. Призначення препарату Канефрон® Н дає змогу ефективно запобігати розвитку ускладнень, рецидиву патології та необхідності додаткового застосування антибактеріальної терапії з дотриманням максимально високого профілю безпеки, що доведено численними рандомізованими клінічними дослідженнями.
Підготувала Катерина Пашинська