23 серпня, 2024

Залізодефіцитна анемія після пологів: гемове залізо як оптимальний вибір

Дефіцит заліза є найпоширенішою й загальновизнаною причиною анемії, і на сьогодні більшість досліджень за участю пацієнтів із цією патологією були зосереджені на профілактиці та лікуванні залізодефіциту. Проте анемія має складну етіологію, включаючи інші харчові дефіцити, інфекційні та спадкові захворювання, запальні процеси, гінекологічні й акушерські порушення, які потребують мультидисциплінарного підходу до менеджменту, що базується на сучасних протоколах ведення анемії залежно від причини залізодефіциту.

Ключові слова: анемія, залізодефіцит, вагітність, гемоглобін, феритин, добавки заліза, гемове залізо, Ріхтер ФерроБіо.

Анемія – це патологічний стан організму, який характеризується зниженням концентрації гемоглобіну в крові нижче порогового значення. Виникнення анемії може бути наслідком різноманітних факторів, таких як недостатність заліза в раціоні, прийом деяких медикаментів, наявність хронічних захворювань, спадкова гемоглобінопатія, крововтрата. Згідно із сучасними настановами Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ, 2021), анемія діагностується при концентрації гемоглобіну <120 г/л у невагітних і жінок, які годують грудьми, та <110 г/л – у вагітних. Із клінічної точки зору зниження концентрації гемоглобіну нижче порогового значення у зазначеної категорії пацієнток може бути спричинено високою потребою в залізі під час вагітності, порушенням харчування, гормональними розладами та значною втратою крові під час і після пологів.

Вагітні жінки з анемією мають підвищений ризик передчасних пологів, післяпологової депресії, а також негативних наслідків для плода, зокрема народження дитини з низькою вагою. У вагітних із залізодефіцитом також більша ймовірність розвитку анемії в післяпологовому періоді, що може мати тривалий характер і впливати на перебіг наступної вагітності.

Кровотеча під час і після пологів може спричиняти анемію або погіршувати існуючий стан, якщо під час вагітності була зафіксована схильність до анемії (Markova V., Norgaard A. еt al., 2022). Післяпологова кровотеча є найпоширенішим небезпечним ускладненням пологів, що призводить до 27% материнської смертності та розвитку тривалої постнатальної анемії. Серед породіль, що проживають у країнах із низьким і середнім рівнем доходу, від 50 до 80% страждають на анемію (Milman N., 2011).

Як післяпологова кровотеча, так і подальша залізодефіцитна анемія матері можуть спричиняти недостатнє надходження грудного молока, що також пов’язано з меншою тривалістю грудного вигодовування. Як наслідок, це може негативно впливати на здоров’я не тільки жінки, а й дитини (Victora C.G., 2016). Післяпологова кровотеча, яку часто визначають як втрату ≥500 мл крові протягом 24 годин після пологів, є причиною приблизно 70 тис. материнських смертей у всьому світі щороку. Результати систематичного огляду й метааналізу M.O. Omotayo et al. (2021) продемонстрували, що тяжка анемія підвищує ризик післяпологової кровотечі.

Згідно з рекомендаціями Американського товариства гематологів (American Society of Hematology, ASH), із позиції кровотворення організм жінки зазнає суттєвих змін під час вагітності. Кількість крові зростає приблизно на 20-30%, що збільшує норму надходження заліза та вітамінів, необхідних для вироблення гемоглобіну як одного з найважливіших компонентів еритроцитів, що доставляють кисень до кожної клітини плода. Багатьом жінкам не вистачає заліза у достатній кількості, необхідній для нормального розвитку вагітності, особливо у ІІ і ІІІ триместрах. Спочатку виникає відносний залізодефіцит, коли депо заліза може компенсувати витрати організму, а згодом розвивається істинний залізодефіцит, який має суттєві негативні наслідки для здоров’я матері та дитини.

Гематологи виділяють такі категорії жінок, які входять до групи високого ризику розвитку залізодефіциту:

наявність в анамнезі двох вагітностей поспіль;
багатоплідна вагітність;
тяжкий токсикоз;
дефіцит аліментарного заліза;
рясні менструальні виділення до вагітності.

У зазначених пацієнток слід особливо детально проводити скринінг та профілактику залізодефіциту. Крім факторів ризику та показників клініко-лабораторних обстежень, такі симптоми, як виникнення відчуття втоми або слабкості, прогресуюча блідість шкірних покривів, часте прискорене серцебиття, що не пов’язано з фізичним чи психоемоційним навантаженням, задишка та проблеми з концентрацією уваги, мають спонукати клініциста провести обстеження з метою діагностування анемії вагітних. Зазвичай здійснюють декілька обстежень, щоб визначити показники еритроцитів, гемоглобіну та заліза в крові, оскільки один параметр є недостатньо інформативним.

Залежно від концентрації гемоглобіну у крові анемія у вагітних поділяється на три ступені тяжкості: легкий (110-91 г/л), середній (90-81 г/л) і тяжкий (<80 г/л). Легка анемія є поширеним явищем під час вагітності через збільшення об’єму крові. Однак більш тяжка форма може підвищувати ризик розвитку анемії в дитини. Як відомо, нервові клітини дитини, як під час антенатального розвитку, так і після народження, надзвичайно чутливі до гіпоксемії, тому анемія у дітей є вкрай небезпечним станом. Крім того, якщо у жінки спостерігається значна анемія протягом перших двох триместрів, вона піддається ризику не лише передчасних пологів, а й народження дитини з низькою вагою. Цей факт подовжує терміни перебування в лікувальних закладах, відповідно, підвищуючи ризик інфекційних ускладнень як у матері, так і в новонародженого.

Анемія додатково обтяжує жінку, оскільки ризик втрати крові під час пологів напряму корелює зі станом імунної системи й ускладнює боротьбу з інфекціями. Поширеність анемії серед жінок у післяпологовому періоді наразі невідома, і, ймовірно, цей стан недостатньо діагностується. Це загрожує здоров’ю жінок і дітей як безпосередньо в післяпологовому періоді, так і в довгостроковій перспективі, включаючи наступні вагітності, створюючи безперервний цикл високого ризику залізодефіциту, який переходить на декілька поколінь. На всіх етапах – від запліднення, під час вагітності, при народженні, у 6 і 12 місяців після пологів – необхідно проводити оцінку концентрації феритину та рівня гемоглобіну як маркерів залізодефіциту для діагностування анемії.

Наслідки анемії включають зниження працездатності у дорослих, а також поганий когнітивний і моторний розвиток у дітей. Тяжка анемія під час вагітності підвищує ризик смерті матері та немовляти. Таким чином, як анемія вагітних, так і післяпологова анемія, пов’язана з кровотечею, є істинними залізодефіцитними станами і потребують вчасного поповнення депо заліза. Розпочинати лікувальні заходи слід якомога раніше: в ідеалі залізодефіцитний стан необхідно ліквідувати в преконцепційному періоді. Вживання продуктів із високим вмістом заліза може допомогти забезпечити необхідну його кількість для належного функціонування організму матері та дитини. Однак варто переконатися, що вагітна отримує щонайменше 27 мг заліза щодня. Ця кількість є вагомою і не завжди адекватно забезпечується продуктами харчування.

Основна рекомендація ВООЗ щодо профілактики та лікування анемії у вагітних і жінок у післяпологовому періоді полягає в пероральному прийомі добавок заліза під час вагітності: оптимальною є доза 30-60 мг заліза на добу. Це широко застосовувана рекомендація, яка підтверджується великим Кокранівським оглядом випробувань добавок заліза під час вагітності. Після пологів ВООЗ рекомендує прийом препаратів заліза протягом перших 6-12 тижнів у випадку, коли анемія є помірною (середній ступінь тяжкості), і більш тривало, якщо нормалізація рівня гемоглобіну вимагає продовження терапії (Garcia-Casal M.N., 2015).

Ефективність лікувальних заходів перевіряється через 2-3 тижні від їх початку за допомогою лабораторних методів визначення рівня гемоглобіну, гематокриту, кількості еритроцитів та інших додаткових показників. Терапія вважається успішною, якщо через 3-4 тижні рівень гемоглобіну нормалізується. Лікування вважають неефективним, якщо:

рівень гемоглобіну зростає на <6% (2% за тиждень);
гематокрит підвищується на <1,5% (0,5% за тиждень);
кількість еритроцитів збільшується на <3% (1% за тиждень).

Багато клініцистів стикаються із ситуацією, коли препарати заліза в однакових дозах по-різному впливають на рівень гемоглобіну та сироваткового заліза. Причиною неефективного лікування в більшості випадків є неправильно підібрана форма препарату заліза, яка не підходить вагітній або погано нею переноситься. Як відомо, залізо може перебувати у двох формах: гемовій і негемовій. При цьому гемове залізо абсорбується у 4,5 раза краще, ніж негемове, добре переноситься вагітними й не викликає побічних ефектів із боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що особливо актуально під час вагітності, яка досить часто супроводжується нудотою, печією та блюванням. Негемове залізо зустрічається в продуктах рослинного походження, його біодоступність є значно нижчою. Детальна характеристика препаратів заліза наведена в таблиці.

Таблиця. Переваги гемового заліза порівняно з негемовим
Негемове залізо	Гемове залізо
Fe³⁺ має бути відновлене до Fe²⁺	Fe²⁺ абсорбується всередині порфіринового кільця
На абсорбцію впливає їжа і рН шлункового соку	На абсорбцію не впливає їжа і рН шлункового соку
Слабка абсорбція (1-10%)	Хороша абсорбція (15-45%)
Абсорбується тільки у дванадцятипалій кишці	Абсорбується по всьому тонкому кишечнику
Побічні ефекти з боку ШКТ (нудота, біль, закрепи)	Мінімум побічних ефектів (завдяки високій абсорбції заліза)
Прийом їжі (молочні продукти, бобові, чай, кава) значно знижують засвоєння заліза	Прийом їжі не впливає на засвоєння гемового заліза

Усім пацієнтам із встановленим залізодефіцитом необхідно приймати препарат, який забезпечить швидке поповнення запасів заліза з мінімальним ризиком розвитку побічних ефектів. Ці якості властиві таблетованому препарату гемового заліза Ріхтер ФерроБіо (виробництво Gedeon Richter). Лікарський засіб, який містить гемове і негемове залізо, розроблений спеціально для випадків, коли раціон харчування не забезпечує достатню для функціонування організму кількість заліза. Результати останніх досліджень продемонстрували високу ефективність терапії анемічних станів препаратом Ріхтер ФерроБіо щодо підвищення рівня гемоглобіну і феритину (рисунок).

Рис. Клінічна ефективність Ріхтер ФерроБіо (адаптовано Danko J. et al., 2018)

Одна таблетка Ріхтер ФерроБіо містить 18 мг елементарного заліза, а саме в комбінації 16,2 мг сульфату заліза та 1,8 мг гемоглобінового порошку. Такий склад забезпечує високу біодоступність препарату: порошкоподібний гемоглобін поліпшує засвоюваність заліза на 40%. Завдяки таким беззаперечним перевагам гемового заліза, як висока біодоступність і добра переносимість, Ріхтер ФерроБіо особливо показаний вагітним, а також жінкам, які планують вагітність і лімітовані у часі або мають схильність до анемії, рясні менструації, особливий раціон харчування, який виключає надходження гемового заліза.

Зручне дозування препарату Ріхтер ФерроБіо дозволяє в короткий термін нормалізувати кровотворення та підвищити рівень гемоглобіну: дорослим і дітям старше 12 років необхідно приймати по 1-2 таблетки 1 раз на добу, незалежно від прийому їжі. Рекомендований мінімальний курс терапії – 3 місяці.

Отже, поширеність анемії у жінок під час вагітності та в післяпологовому періоді вказує на необхідність покращення діагностики й лікування залізодефіциту вже на етапі антенатального розвитку плода. Зважаючи на вплив залізодефіцитної анемії на стан вагітних і новонароджених, включаючи ризик розвитку післяпологової анемії та анемії плода, вчасна корекція вмісту сироваткового заліза та поповнення його депо є неодмінною складовою стратегії лікування. Вибір таблетованої форми, що містить комбінацію гемового та негемового заліза, представленої препаратом Ріхтер ФерроБіо, дозволяє ефективно й безпечно усувати симптоми та наслідки залізодефіцитної анемії.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 3 (59) 2024 р.

Номер: Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 3 (59) 2024 р.