20 серпня, 2026
Материнський вік як незалежний фактор ризику перинеальної травми та акушерського ушкодження анального сфінктера у першороділь
Перинеальні розриви належать до найпоширеніших ускладнень вагінальних пологів і виявляються майже у 80% жінок, найчастіше – у першороділь. Більшість досліджень факторів ризику зосереджені на акушерських ушкодженнях анального сфінктера (obstetric anal sphincter injuries, OASI), тоді як вплив материнського віку на весь спектр перинеальної травми вивчено недостатньо. У ретроспективному когортному дослідженні, проведеному в університетському центрі третинного рівня (2011-2020), оцінено зв’язок материнського віку з частотою перинеальних розривів та OASI у першороділь зі спонтанними вагінальними пологами. Аналіз охопив 3410 жінок: 843 (24,7%) віком 20-25 років і 2567 (75,3%) віком 30-35 років. Частота перинеальної травми та OASI була достовірно вищою в молодшій групі (58% проти 53,2%; OASI – 0,9% проти 0,4%). За даними багатовимірного логістичного регресійного аналізу, молодший вік виявився незалежним фактором ризику перинеальної травми з відношенням шансів 1,22. Результати мають значення для передпологового консультування.
Ключові слова: материнський вік, перинеальні розриви, акушерські ушкодження анального сфінктера, першороділлі, спонтанні вагінальні пологи, другий період пологів, передпологове консультування.
Перинеальні розриви супроводжують вагінальні пологи надзвичайно часто й виникають у 80% жінок, а серед першороділь їх частота особливо висока [1, 2]. Розриви І та ІІ ступеня значно поширеніші за ушкодження, що залучають анальний сфінктер [3, 4]. Тяжкі перинеальні розриви здатні спричиняти ранні та віддалені наслідки – кровотечу, біль, затримку сечі [5], сексуальну дисфункцію [6], підвищений ризик пролапсу тазових органів [7], нетримання сечі або калу [8].
Кількість втручань із доведеною ефективністю щодо зниження частоти тяжких розривів обмежена. Теплі компреси на промежину під час пологів і перинеальний масаж зменшують частоту OASI, проте не впливають на розриви ІІ ступеня [9]. Епізіотомія, передусім латеральна та медіолатеральна, чинить захисну дію щодо OASI під час оперативних вагінальних пологів [10-12]; натомість при спонтанних пологах ризик тяжкої травми нижчий за вибіркового, а не рутинного її застосування [13].
Виявлення пацієнток із підвищеним ризиком тяжких розривів є передумовою для впровадження профілактичних заходів. Епідеміологічні дослідження факторів ризику переважно стосувалися OASI [3, 4]. M.H. Jansson et al. оцінили низку материнських та акушерських чинників перинеальних і вагінальних розривів у когорті із 644 першороділь і не виявили незалежного зв’язку материнського віку з ризиком перинеальної травми [14]. Попри численні роботи з вивчення OASI, специфічний вплив віку на повний спектр перинеальної травми вивчено недостатньо, особливо в першороділь зі спонтанними пологами.
Метою цього дослідження було визначити роль материнського віку у виникненні спонтанної перинеальної травми та/або OASI у першороділь.
Матеріали та методи
Проведено ретроспективне когортне дослідження за участю першороділь зі спонтанними вагінальними пологами за десятирічний період (січень 2011 року – грудень 2020 року) на базі університетського перинатального центру третинного рівня з понад 12 тис. пологів на рік.
Для зменшення впливу супутніх факторів (конфаундерів) до аналізу включали лише першороділь з одноплідною вагітністю, спонтанними пологами, плодом у передньому виді потиличного передлежання та епідуральною аналгезією. Жінок поділили на групи за віком: 20-25 і 30-35 років. Десятирічний віковий інтервал було обрано для чіткого визначення впливу віку й водночас для уникнення включення жінок старше 35 років, для яких характерна вища частота перипологових материнських ускладнень [15-17].
Епідуральна аналгезія застосовується приблизно у 80% першороділь у цьому закладі; обмеження вибірки такими випадками забезпечило однорідність популяції та зменшило похибку, оскільки епідуральне знеболення впливає і на тривалість пологів, і на частоту розривів.
Діагностику та класифікацію перинеальних розривів здійснював лікар за критеріями Американського коледжу акушерів і гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) [18]: І ступінь – шкіра, підшкірна клітковина й вагінальний епітелій; ІІ – фасція та м’язи промежини; ІІІ – зовнішній та/або внутрішній анальний сфінктер із поділом на ІІІА (<50% товщини зовнішнього сфінктера), ІІІВ (>50%) і ІІІС (зовнішній і внутрішній сфінктери); ІV – слизова прямої кишки. Інтранатальну гарячку визначали як щонайменше одне вимірювання температури тіла ≥38,0 °C у породіллі, афебрильної на момент госпіталізації. Пролонгований другий період визначали як такий, що триває понад 3 год [19].
Результати
За період дослідження у відділенні народили через природні пологові шляхи 39 596 першороділь. Суворим критеріям включення відповідали лише 3410 жінок: 843 (24,7%) у групі 20-25 років і 2567 (75,3%) у групі 30-35 років (табл. 1). Європеоїдна етнічна приналежність реєструвалася у 70,5% жінок молодшої групи проти 76,7% у старшій групі (p<0,001). Гестаційний вік на момент пологів різнився статистично, але не клінічно (39,4 тижня проти 39,3 тижня; p<0,001). За догестаційною й передпологовою масою тіла та індексом маси тіла групи не відрізнялися.
|
Таблиця 1. Демографічні характеристики та результати вагітності досліджуваних |
|||
|
Показник |
Вік 20-25 (n=843) |
Вік 30-35 (n=2567) |
p |
|
Вік, роки |
22,86 (±1,66) |
31,7 (±1,57) |
0,001 |
|
Європеоїдна раса |
594 (70,5%) |
1970 (76,7%) |
<0,001 |
|
Маса до вагітності, кг |
57 (51-63) |
57 (53-63) |
0,106 |
|
Маса на момент пологів, кг |
70 (64-77) |
61 (65-78) |
0,069 |
|
Індекс маси тіла |
26,17 |
25,97 |
0,494 |
|
Глюкозотолерантний тест |
97 (84-112) |
102 (87-117) |
<0,001 |
|
Гестаційний вік, тижні |
39,4 (±1) |
39,3 (±1) |
0,001 |
|
Тривалість 2-го періоду пологів, хв |
73 (35,5-120,5) |
89 (44-139) |
<0,001 |
|
Пролонгований 2-й період |
51 (6,05%) |
229 (8,92%) |
0,008 |
|
Тривалість 3-го періоду пологів, хв |
12 (10-16) |
13 (10-18) |
0,001 |
|
Маса новонародженого, г |
3228 (±358) |
3185 (±348) |
0,002 |
|
Чоловіча стать новонародженого |
402 (47,7%) |
1265 (49,3%) |
0,422 |
|
Спонтанна перинеальна травма |
489 (58%) |
1365 (53,2%) |
0,015 |
|
OASI |
8 (0,9%) |
9 (0,4%) |
0,040 |
|
Трансфузія еритроцитарної маси |
8 (0,95%) |
17 (0,66%) |
0,397 |
|
Ревізія порожнини матки |
11 (1,3%) |
63 (2,45%) |
0,002 |
|
Ручне відділення плаценти |
4 (0,47%) |
47 (1,83%) |
0,002 |
|
Примітка. Дані подано як середнє значення ± стандартне відхилення, медіану і міжквартильний розмах або абсолютну кількість (відсоток). Жирним позначено статистично значущі значення. |
|||
Маса новонароджених була достовірно вищою в молодшій групі (3228 г проти 3185 г; p=0,002), тоді як оцінки за шкалою Апгар не різнилися. У молодшій групі другий період пологів був коротшим (73 хв проти 89 хв; p<0,001), а пролонгований другий період траплявся рідше (6,1% проти 8,9%; p=0,008). Менш частими в молодших жінок були й ускладнення третього періоду: ручне відділення плаценти (0,47% проти 1,83%; p=0,002) і ревізія порожнини матки з приводу підозри на затримку частин плаценти/плодових оболонок (1,3% проти 2,45%; p=0,002).
Натомість частота перинеальної травми та OASI була достовірно вищою саме в молодшій групі (58% проти 53,2%; p=0,015 та 0,9% проти 0,4%; p=0,04 відповідно). Частота трансфузій еритроцитарної маси між групами не різнилася. У моделі багатовимірного логістичного регресійного аналізу відношення шансів перинеальної травми для молодшої вікової категорії становило 1,22 (95% довірчий інтервал 1,03-1,44; p=0,023), що відображає вищий ризик травми у групі 20-25 років порівняно з групою 30-35 років (табл. 2).
|
Таблиця 2. Багатовимірний логістичний регресійний аналіз чинників, асоційованих із перинеальною травмою |
|||
|
Чинник |
ВШ |
95% ДІ |
p |
|
Молодша вікова група |
1,22 |
1,03-1,44 |
0,025 |
|
Індекс маси тіла (на 1 кг/м2) |
1,009 |
0,988-1,030 |
0,406 |
|
Гестаційний вік (на 1 тиждень) |
0,985 |
0,914-1,060 |
0,683 |
|
Європеоїдна раса |
1,067 |
0,902-1,261 |
0,450 |
|
Тривалість 2-го періоду пологів (на 1 год) |
1,001 |
0,999-1,003 |
0,154 |
|
Пролонгований 2-й період пологів |
0,960 |
0,700-1,318 |
0,803 |
|
Маса новонародженого (на 1 кг) |
1,312 |
1,047-1,654 |
0,018 |
|
Примітка. ВШ – відношення шансів; ДІ – довірчий інтервал. Жирним позначено статистично значущі значення. |
|||
Обговорення
У дослідженні оцінено вплив материнського віку на частоту перинеальних травм після нормальних вагінальних пологів. Аналіз обмежили першороділлями з потиличним переднім передлежанням плода та одноплідною вагітністю і порівняли дві групи, що відрізняються лише за віком: 20-25 і 30-35 років. Частота перинеальної травми та OASI була достовірно вищою у групі 20-25 років, а після поправки на потенційні чинники ризику молодший вік виявився незалежним предиктором перинеальної травми та OASI.
Це дослідження є одним із небагатьох, у якому вивчали зв’язок материнського віку з перинеальними розривами всіх ступенів, включно з розривами І, ІІ ступеня й OASI. Частота розривів усіх ступенів становила 58% у групі 20-25 років проти 53,2% у групі 30-35 років. Цей показник перевищує 40,6%, про який повідомляли E. Samuelsson et al. [2] і M.H. Jansson et al. [14], але нижчий за 78,3%, описані M. Edqvist et al. [20]; відмінності у популяціях і акушерських практиках можуть пояснювати таку розбіжність.
У роботі використано визначення розривів за ACOG [18], тоді як шведська група визначала розриви ІІ ступеня як вагінальні розриви глибиною >0,5 см. Включення жінок з епізіотомією ускладнює оцінку перинеальних розривів, оскільки епізіотомія є ятрогенним розривом ІІ ступеня; тому в цьому дослідженні таких жінок було виключено, на відміну від попередніх робіт.
На відміну від типових показників OASI у першороділь (5,1-6,7%) [1-3], частота OASI у цій вибірці нижча, проте близька до зареєстрованих в Ізраїлі значень 0,4-1% [21], що пов’язано з виключенням оперативних пологів – основного фактора ризику OASI. Крім того, діагноз OASI базувався на клінічному обстеженні, менш точному за трансректальне чи трансперинеальне ультразвукове дослідження [22].
E. Samuelsson et al. [2] виявили незначне підвищення ризику всіх перинеальних розривів за старшого віку, проте їхня вибірка була великою та різнорідною (першо- й повторнороділлі, нормальні й оперативні пологи), а сам вік не був незалежним фактором ризику. M.H. Jansson et al. [14] не виявили значущого зв’язку розривів ІІ ступеня та/або OASI з віком, однак вибірка була малою (644 жінки проти 3410 жінок у цій роботі), порівнювали жінок до 25 років зі старшими, а частку жінок старше 35 років не розглядали. A. Aviram et al. відзначили вищу частоту перинеальних розривів у жінок віком <21 року порівняно з жінками 31-40 років [23], проте лише у субаналізі й без збереження незалежної асоціації після поправки; автори припустили, що відмінність може відображати вищу частоту епізіотомії серед молодших жінок, тобто швидше систематичну похибку відбору, ніж біологічний ефект віку.
Дані щодо зв’язку віку з перинеальною травмою ІІ ступеня лишаються суперечливими: частина досліджень не виявила значущої асоціації [24], інші визначили старший вік як фактор ризику [25-27]. На основі результатів висунуто гіпотезу, що пов’язані з віком анатомічні зміни, які можуть зумовлювати зростання частоти травми у старших жінок, мають не лінійний характер, а форму інвертованої дзвоноподібної кривої: на ранніх етапах старіння зниження ригідності тканин промежини забезпечує певний захист, тоді як подальша втрата еластичності підвищує ризик травми. Молодший материнський вік визначено як незалежний фактор ризику тяжких перинеальних розривів. Це має значення для передпологового консультування, оскільки ускладнення вагітності й пологів традиційно асоціюють зі старшим віком. Потрібні подальші дослідження для точнішої стратифікації ризику за віковими групами та з’ясування механізмів, що пов’язують вікові анатомічні зміни з перинеальною травмою.
Отже, материнський вік асоційований із ризиком перинеальної травми у першороділь, причому вищий ризик спостерігається у молодшій віковій групі. Загальне відношення шансів для цієї асоціації становить 1,22. Отримані дані доцільно враховувати при передпологовому консультуванні першороділь і при плануванні заходів профілактики перинеальної травми.
Реферативний огляд підготував Максим Голуб
Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 3 (69) 2026 р.
