16 липня, 2026
Роль прогестерону у збереженні вагітності: огляд міжнародних рекомендацій та рішення Експертної наради 2025 року
У травні 2025 року Міжнародна експертна нарада в Києві ухвалила консолідовані рекомендації щодо застосування прогестерону для збереження вагітності. Ця стаття аналізує дані досліджень PROMISE і PRISM, Кокранівських метааналізів і EPPPIC, гайдлайнів ESHRE, NICE, RANZCOG, Queensland, AWMF, RCOG, FIGO та інших провідних медичних організацій, а також розкриває доказову базу, на якій ґрунтується резолюція Експертної наради.
Ключові слова: допоміжні репродуктивні технології, прогестерон, звичне невиношування вагітності, загроза викидня, передчасні пологи, підтримка лютеїнової фази, вагінальний мікронізований прогестерон, дидрогестерон.
Застосування прогестерону в акушерській практиці охоплює три основні клінічні сценарії: підтримку лютеїнової фази при допоміжних репродуктивних технологіях (ДРТ), лікування загрози переривання вагітності та профілактику передчасних пологів (ПП). За останнє десятиліття накопичена велика й якісна доказова база, яка дозволила провідним медичним організаціям сформувати рекомендації щодо показань, режимів дозування та вибору лікарських форм прогестерону [1-3].
Міжнародна експертна нарада, що відбулася в Києві 2 травня 2025 року, узагальнила наявні докази та сформулювала практичні рекомендації для українських акушерів-гінекологів. Резолюція наради ґрунтується на систематичному огляді та аналізі клінічних настанов Королівського коледжу акушерів і гінекологів № 17 «Повторні викидні» (RCOG, 2023), Квінсленда (Австралія) «Ранні втрати вагітності» (Queensland Clinical Guidelines, 2022), Німецького товариства гінекології та акушерства (DGGG), Австрійського товариства гінекології та акушерства (OEGGG), Швейцарського товариства гінекології та акушерства (SGGG) «Повторні викидні: діагностичні та лікувальні процедури» (2022) і рекомендацій Європейського товариства репродукції людини та ембріології (ESHRE), Національного інституту охорони здоров’я і досконалості медичної допомоги Сполученого Королівства Великої Британії та Північної Ірландії (NICE), Королівського коледжу акушерів-гінекологів Австралії та Нової Зеландії (RANZCOG), Міжнародної федерації гінекології та акушерства (FIGO), а також ключових рандомізованих досліджень і метааналізів [1-12]. Ця стаття послідовно розглядає доказову базу для кожного клінічного сценарію, акцентуючи на виборі цільової популяції пацієнток, оптимальних дозах та тривалості терапії.
Підтримка лютеїнової фази при ДРТ
Контрольована оваріальна стимуляція, що є невід’ємним компонентом протоколів ДРТ, призводить до порушення функції жовтого тіла через пригнічення секреції лютеїнізуючого гормону агоністами або антагоністами гонадотропін-рилізинг-гормону [1]. Без адекватної підтримки частота імплантації та настання клінічної вагітності суттєво знижується. Згідно з оновленими рекомендаціями ESHRE (2025), підтримка лютеїнової фази прогестероном залишається обов’язковою. Вагінальний шлях введення визнається оптимальним методом першої лінії, проте нові дані підкреслюють важливість персоналізованого підходу [1].
Стандартний режим – 600 мг мікронізованого прогестерону на добу (по 200 мг тричі або по 300 мг двічі) від дня пункції ооцитів до підтвердження серцебиття плода при ультразвуковому дослідженні, що зазвичай відповідає 10-12 тижням гестації. Метааналізи, що порівнювали вагінальний прогестерон із внутрішньом’язовим уведенням, не виявили достовірних відмінностей у частоті живонародження [1]. ESHRE наголошує: додавання естрогенів до прогестерону не покращує результатів ДРТ і не рекомендоване для рутинного застосування.
Загроза переривання вагітності: алгоритм «test and treat»
Кровотеча з піхви у І триместрі характерна для приблизно 20-25% усіх вагітностей [3, 4]. Раніше ефективність прогестерону ставили під сумнів через брак якісних досліджень. Переломним моментом стала публікація результатів PRISM (Progesterone in Spontaneous Miscarriage) у 2019 році – найбільшого рандомізованого контрольованого дослідження з цього питання [10].
До дослідження залучили 4153 жінки з кровотечею у І триместрі та підтвердженою життєздатною вагітністю. Учасниці отримували вагінальний мікронізований прогестерон 400 мг двічі на добу або плацебо до 16-го тижня гестації. Первинною кінцевою точкою була частота живонародження після 34 тижнів. У загальній популяції різниця між групами не досягла статистичної значущості (75% проти 72%, відносний ризик [ВР] 1,03, 95% довірчий інтервал [ДІ] 1,00-1,07) [10].
Водночас заздалегідь визначений аналіз підгруп виявив важливу закономірність: серед жінок із кровотечею та анамнезом ≥1 викидня прогестерон забезпечував клінічно значуще підвищення частоти живонародження. У підгрупі жінок із ≥3 попередніми втратами вагітності абсолютна різниця досягала 15% (72% у групі прогестерону проти 57% у групі плацебо) [10].
На підставі цих даних NICE оновив гайдлайн NG126, запровадивши алгоритм «test and treat» [3]. Суть підходу: жінкам із вагінальною кровотечею та анамнезом хоча б одного викидня рекомендовано негайно розпочати застосування вагінального прогестерону 400 мг двічі на добу до 16 тижнів гестації. RANZCOG (2025) та Міністерство охорони здоров’я австралійського штату Квінсленд (Queensland Health, 2022) підтримують цей підхід [4, 5]. Користь доведена саме для підгрупи з поєднанням кровотечі та анамнезу втрат вагітності – у пацієнток лише з одним фактором ефективність не встановлена.
Звичне невиношування вагітності
Звичне невиношування вагітності (recurrent pregnancy loss, RPL) визначається як втрата ≥2 клінічних вагітностей у терміні до 20-24 тижнів гестації. Частота RPL у популяції становить 1-2% [2, 6, 7]. PROMISE (2015) – перше велике плацебо-контрольоване дослідження – включало 836 жінок з анамнезом ≥3 невиношувань [9]. Частота живонародження становила 65,8% у групі прогестерону та 63,3% у групі плацебо – різниця не досягла статистичної значущості.
Об’єднаний аналіз досліджень PROMISE і PRISM (Coomarasamy A. et al., 2020) підтвердив: поєднання кровотечі з анамнезом втрат вагітності є ключовим предиктором відповіді на прогестеронову терапію [11]. Мережевий Кокранівський метааналіз (2021) систематизував дані семи рандомізованих досліджень і визнав вагінальний мікронізований прогестерон втручанням із найкращим співвідношенням користі та ризику [8].
У гайдлайні ESHRE (2023) рекомендовано застосування вагінального мікронізованого прогестерону в жінок із RPL та кровотечею [2]. Рекомендований режим – 400 мг двічі на добу вагінально від моменту появи кровотечі до 16 тижнів гестації. Міжнародна федерація гінекології та акушерства (FIGO, 2023) та Королівський коледж акушерів і гінекологів (RCOG, 2023) підтримують цю рекомендацію [6, 7]. Гайдлайн Асоціації наукових медичних товариств Німеччини (AWMF, 2022) також включає прогестерон до рекомендованих втручань при RPL [13].
Позиція щодо дидрогестерону
Дидрогестерон, синтетичний прогестин для перорального застосування, широко використовується в Україні. Проте доказова база щодо ефективності дидрогестерону при RPL та загрозі викидня суттєво відрізняється від такої для вагінального мікронізованого прогестерону. ESHRE (2023) чітко зазначає: «Рекомендації щодо дидрогестерону мають дуже низький рівень доказовості, тому ефекти залишаються неясними» [2].
Важливою подією стало відкликання дослідження Kumar et al. щодо дидрогестерону у 2023 році [14]. Причиною ретракції стали серйозні проблеми з достовірністю даних. A.J. Devall et al. (2021) виключили це дослідження зі свого метааналізу [8]. У жодному з масштабних досліджень — ані в PROMISE, ані в PRISM — не використовувався дидрогестерон. Натомість ці випробування проводилися з використанням мікронізованого прогестерону [9, 10]. Рекомендації NICE, ESHRE, FIGO базуються на даних щодо вагінального мікронізованого прогестерону і не можуть бути автоматично екстрапольовані на дидрогестерон. У разі непереносимості вагінальних форм дидрогестерон можна розглядати, але за умови інформування пацієнтки про відмінності в доказовій базі.
Профілактика передчасних пологів
ПП залишаються провідною причиною неонатальної захворюваності та смертності. Гайдлайн Товариства акушерів-гінекологів Канади (SOGC, 2020) рекомендує вагінальний прогестерон 200 мг на ніч у жінок із безсимптомним вкороченням шийки матки (цервікометрія ≤25 мм) у ІІ триместрі одноплідної вагітності з 16-24 до 36 тижнів гестації [15]. Міжнародне товариство ультразвуку в акушерстві та гінекології (ISUOG, 2022) наголошує на важливості рутинної цервікометрії у терміні 16-24 тижні для своєчасної ідентифікації жінок із вкороченням шийки матки [16]. RANZCOG (2023) підтримує аналогічний підхід [17].
Метааналіз EPPPIC (2021) підтвердив ефективність вагінального прогестерону в жінок із вкороченою шийкою матки: зниження ризику ПП до 34 тижнів (ВР 0,78; 95% ДІ 0,68-0,90) та покращення неонатальних наслідків [12]. У жінок з анамнезом ПП, але без підтвердженого вкорочення шийки докази менш переконливі.
На окрему увагу заслуговує 17α-гідроксипрогестерону капроат (17-ОПК). У 2023 році Управління із санітарного контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) відкликало схвалення 17-ОПК для профілактики ПП після негативних результатів дослідження PROLONG. Американський коледж акушерів і гінекологів (ACOG) та Товариство медицини матері і плода (SMFM) оновили свої рекомендації, відмовившися від 17-ОПК [18, 19]. Сучасна позиція цих організацій (2023-2025) – відмова від 17-ОПК з акцентом на цервікометрії та призначенні вагінального прогестерону.
Сучасні дані
Мережевий Кокранівський метааналіз (2021) є однією з найавторитетніших робіт у цій галузі [8]. A.J. Devall et al. проаналізували дані стосовно різних прогестагенів і порівняли їхню ефективність як між собою, так і з плацебо. Автори дійшли висновку, що вагінальний мікронізований прогестерон є втручанням із найкращим співвідношенням користі та ризику. Мережевий аналіз дозволив ранжувати втручання: вагінальний прогестерон посів першу позицію. Учені наголосили на недостатності даних щодо дидрогестерону.
Метааналіз EPPPIC (2021) продемонстрував методологічну цінність оцінки індивідуальних даних учасників [12]. Саме завдяки цьому методу вдалося встановити, що ефективність вагінального прогестерону в профілактиці ПП залежить від довжини шийки матки, а не лише від акушерського анамнезу.
Дослідження PROMISE та PRISM
Дослідження PROMISE та PRISM сформували сучасне розуміння ролі прогестерону у збереженні вагітності [9, 10]. PROMISE (2015) включило 836 жінок з анамнезом ≥3 викиднів; лікування тривало від 6 до 12 тижнів вагітності. PRISM (2019) охопило 4153 жінки з кровотечею; терапія тривала до 16 тижнів.
Головний висновок: ефект прогестерону залежить від кількості попередніх втрат. Рівень живонародженості становив 75% (689/914) із прогестероном проти 70% (619/886) при плацебо (ВР 1,09; 95% ДI, 1,03-1,15) для підгрупи жінок з ≥1 попередніми викиднями і кровотечами під час поточної вагітності. Користь була ще більшою для підгрупи жінок із ≥3 попередніми викиднями та поточною кровотечею вагітності. Рівень живонародженості становив 72% (98/137) із прогестероном проти 57% (85/148) при плацебо (ВР 1,28; 95% ДI, 1,08-1,51) [10, 11]. Це сформувало концепцію цільової популяції (кровотеча + анамнез втрат), яку покладено в основу алгоритму NICE «test and treat» [3].
Практичні режими дозування
- При загрозі переривання вагітності або анамнезі втрат вагітності: вагінальний мікронізований прогестерон 400 мг двічі на добу (800 мг/добу сумарно) від моменту появи кровотечі до 16 тижнів гестації [2, 3, 9, 10].
- Для профілактики ПП у жінок із вкороченою шийкою матки, виявленою у терміні 16-24 тижні вагітності: 200 мг мікронізованого прогестерону вагінально щовечора від моменту діагностики до 36 тижнів [15-17].
- Для підтримки лютеїнової фази при ДРТ: 600 мг/добу від дати пункції ооцитів до 10-12 тижнів [1].
Вагінальний шлях введення забезпечує високу локальну концентрацію прогестерону в ендометрії («first uterine pass effect») при відносно низьких системних рівнях. Сироваткові концентрації прогестерону після вагінального застосування не корелюють з ефективністю і не мають використовуватися для моніторингу. Переносимість загалом добра, найчастіші побічні ефекти – місцеве подразнення та виділення з піхви.
Висновки
У цьому огляді систематизовано дані провідних світових настанов (ESHRE, NICE, RANZCOG, FIGO, RCOG, SOGC, ACOG) та метааналізів [1-19], що узгоджуються з висновками резолюції Міжнародної експертної наради (м. Київ, 02.05.2025) [20].
При загрозі переривання вагітності алгоритм «test and treat» є обґрунтованим: жінкам із вагінальною кровотечею та анамнезом хоча б одного викидня слід пропонувати вагінальний мікронізований прогестерон 400 мг двічі на добу до 16 тижнів гестації [3]. Ефективність зростає пропорційно кількості попередніх втрат, досягаючи NNT (number needed to treat – число пацієнтів, яких необхідно пролікувати) ≈7 у жінок із ≥3 викиднями [10].
При RPL вагінальний мікронізований прогестерон рекомендований як терапія першої лінії [2, 6, 7]. Дидрогестерон не можна розглядати як еквівалентну альтернативу через недостатність якісних доказів; позиція ESHRE (2022/2023) прямо вказує на потребу в додаткових дослідженнях [2].
Для профілактики ПП рекомендовано рутинну цервікометрію у терміні вагітності 16-24 тижні. При виявленні вкорочення шийки матки ≤25 мм показаний вагінальний прогестерон 200 мг на ніч до 36 тижнів гестації [15-17]. На підставі консенсусу ACOG/SMFM (2023) та рішення FDA 17α-гідроксипрогестерону капроат не рекомендований [18, 19]. Практикуючим лікарям слід ретельно виявляти цільові підгрупи пацієнтів (кровотеча + анамнез втрат; вкорочена шийка матки) та використовувати вагінальний мікронізований прогестерон як препарат із найпереконливішою доказовою базою.
Список літератури – у редакції
Підготувала Олена Речмедіна
Медичні аспекти здоров’я жінки • Збірник клінічних рекомендацій • 2025
