16 липня, 2026

Повторна втрата вагітності: позиція ASRM – 2026

Повторна втрата вагітності (recurrent pregnancy loss, RPL) лишається одним із найскладніших станів у репродуктивній медицині: вона травматична для пацієнтки й непроста для лікаря через мультифакторну природу та дефіцит доказів високої якості щодо багатьох запропонованих втручань. Американське товариство репродуктивної медицини (American Society for Reproductive Medicine, ASRM) оновило позицію з цього питання, змінивши редакцію 2012 року. Документ переглядає стратегії оцінки та лікування RPL з урахуванням доказів останнього десятиліття і пропонує покроковий алгоритм обстеження, побудований навколо генетичного дослідження тканини викидня, із подальшим розширенням за показаннями.

Документ обмежує стан RPL втратами в терміні до 22 тижнів вагітності, що відповідає Міжнародному глосарію з безпліддя та його лікування (International Glossary of Infertility and Fertility Care); втрата після 22 тижнів класифікується як мертвонародження або загибель плода і виходить за межі цього огляду. Окрім перегляду алгоритму діагностики, автори переоцінюють доцільність низки рутинних досліджень – зокрема, на тромбофілію, NK-клітини та мікробіом – і впорядковують терапевтичні опції у трирівневу класифікацію за силою доказів.

Ключові слова: повторна втрата вагітності, звичне невиношування, повторний викидень, ASRM, прогестерон, мікронізований вагінальний прогестерон, антифосфоліпідний синдром.

ASRM визначає RPL як спонтанну втрату двох і більше вагітностей, за винятком підтверджених молярної та позаматкової. Підтвердження сечовим або сироватковим тестом на хоріонічний гонадотропін людини є достатнім; ультразвукова чи гістологічна верифікація не обов’язкова, оскільки доступ до раннього ультразвукового дослідження різниться між популяціями. До визначення включено й біохімічні втрати, оскільки за впливом на ризик повторення вони зіставні з клінічно підтвердженими [1]. RPL розглядається як окремий стан, що потребує власної логіки обстеження, відмінної від такої при безплідді. Визначення цього стану не вимагає, щоб втрати були послідовними; обмежені дані вказують на гірший прогноз живонародження при послідовних викиднях, а остаточне рішення про обсяг обстеження лишається на розсуд лікаря.

Близько 50-60% викиднів у I триместрі зумовлені анеуплоїдією ембріона, частота якої зростає з віком матері. Порівняно з особами з ізольованим викиднем у пацієнток із RPL вища ймовірність еуплоїдного викидня, і вона збільшується з кожною наступною втратою. Дослідження D. Westergaard et al. (2020) продемонструвало, що жінки з RPL мають підвищений ризик низки серйозних станів у подальшому житті – серцево-судинних захворювань, інсульту, цукрового діабету, аутоімунних і психічних розладів [1]. За відсутності специфічних втручань 50-80% пацієнток досягають живонародження в наступній вагітності, тому ASRM наголошує на доказовому підході в підтримувальному середовищі, щоб не нашкодити гіпердіагностикою й недоведеними методами лікування.

У цьому документі представлено алгоритм обстеження при RPL із рекомендацією виконувати хромосомне дослідження тканин викидня з подальшими додатковими тестами за показаннями (рис., табл. 1, 2). Додаткову користь від включення дослідження тканин викидня до діагностичного обстеження пацієнток із звичним невиношуванням продемонстровано в численних дослідженнях. Тому документ містить покроковий алгоритм, який дає більше пояснень і суттєву економію коштів завдяки уникненню непотрібних обстежень у випадках, коли причину викидня з’ясовано. Хромосомне дослідження після першого викидня можна запропонувати з пояснювальною метою, проте одиничний еуплоїдний ранній викидень, як показано, не підвищує ризик другої втрати; відповідно, рефлекторне обстеження на інші причини втрат після одиничного еуплоїдного викидня не показане.

Рис. Підхід до менеджменту RPL на основі хромосомного дослідження тканин останнього викидня [1]

Таблиця 1. Обстеження пар/осіб із встановленою RPL [1]

Обстеження	Показання	Тест
Рекомендовано
Хромосомне дослідження тканини викидня	Усі пацієнтки	Хромосомне дослідження на основі мікроматриць (array-based)
Оцінка порожнини матки	Усі пацієнтки	ГСГ, сольова соногістерографія або гістероскопія
Рекомендовано за певних обставин
Каріотипування партнерів	Викидень із незбалансованою транслокацією або відсутність дослідження тканин викидня	Каріотип крові чоловіка та жінки
Антифосфоліпідні антитіла	Клінічні критерії АФС: ≥3 послідовні втрати тромбоз в особистому анамнезі	Антикардіоліпінові IgG та IgM; b2-глікопротеїн IgG та IgM; вовчаковий антикоагулянт
Щитоподібна залоза	Фактори ризику або симптоми, еуплоїдний викидень або відсутність дослідження тканини викидня	ТТГ
Хронічний ендометрит	Звичне нез’ясоване невиношування або супутнє безпліддя	Біопсія ендометрія з фарбуванням на CD138
Дослідження фрагментації ДНК сперматозоїдів	Звичне нез’ясоване невиношування або супутнє безпліддя	Фрагментація ДНК сперматозоїдів; консультація уролога-репродуктолога
Цукровий діабет	Фактори ризику або симптоми (СПКЯ, ожиріння, вік >40 років)	HbA_1c
Пролактин	Симптоми гіперпролактинемії (ановуляція, галакторея)	Пролактин натще
Не рекомендовано
Спадкові тромбофілії	–	Фактор V Лейдена, ген протромбіну, MTHFR, протеїн C, протеїн S, антитромбін III, гомоцистеїн
Аутоімунне тестування поза АФС	–	Антитіла до щитоподібної залози
Тестування рецептивності ендометрія	–	Дослідження NK-клітин
Дослідження мікробіому (зокрема, міко- та уреаплазми)	–

Примітки: АФС – антифосфоліпідний синдром; ДНК – дезоксирибонуклеїнова кислота; ГСГ – гістеросальпінгографія; IgG – імуноглобулін G;
IgM – імуноглобулін M; MTHFR – метилентетрагідрофолатредуктаза; NK – натуральні кілери; СПКЯ – синдром полікістозних яєчників;
HbA_1c – глікований гемоглобін, ТТГ – тиреотропний гормон.

Таблиця 2. Лікування пар/осіб із встановленою RPL [1]

Категорія	Методи
Стандартно рекомендовані методи	Преконцепційна оптимізація материнських станів (зокрема, вовчак, артеріальна гіпертензія) Психологічна підтримка Лікування АФС гепарином і низькодозовою ацетилсаліциловою кислотою Лікування явного захворювання щитоподібної залози Лікування неконтрольованого цукрового діабету Генетичне консультування за відомої генетичної причини (транслокація в партнерів) або обтяженого сімейного анамнезу Лікування гіперпролактинемії
Методи з можливою користю за обмежених або суперечливих даних	Корекція аномалій порожнини матки (перегородка, поліпи, субмукозні міоми, внутрішньоматкові синехії) Додавання підтримки прогестероном за наявності кровотечі в I триместрі Емпіричне застосування прогестерону в лютеїновій фазі Лікування хронічного ендометриту; обстеження урологом-репродуктологом за підвищеної фрагментації ДНК сперматозоїдів Застосування метформіну в жінок із СПКЯ або ознаками інсулінорезистентності ЕКЗ із PGT-A або PGT-SR Застосування донорських гамет за виявленої генетичної причини або пізнього репродуктивного віку зі зниженим оваріальним резервом
Методи, доведено неефективні або без даних про користь	Емпіричне застосування ацетилсаліцилової кислоти та антикоагулянтів за відсутності позитивного тесту на АФС Лікування ендометріозу та аденоміозу Лікування гіперпролактинемії за відсутності овуляторного розладу Лікування спадкової тромбофілії Замісна терапія тиреоїдними гормонами в пацієнток з ізольованими антитілами до ТПО або ТТГ <4 мМО/л ВВІГ, інтраліпіди або преднізолон

Примітки: АФС – антифосфоліпідний синдром; ДНК – дезоксирибонуклеїнова кислота; ВВІГ – внутрішньовенний імуноглобулін; ЕКЗ – екстракорпоральне запліднення; СПКЯ – синдром полікістозних яєчників; PGT-A – преімплантаційне генетичне тестування на анеуплоїдію; PGT-SR – преімплантаційне генетичне тестування на структурні перебудови; ТПО – тиреопероксидаза; ТТГ – тиреотропний гормон.

Генетичне дослідження тканини викидня

ASRM, Європейське товариство репродукції людини та ембріології (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE), Американський коледж акушерів і гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) і Королівський коледж акушерів-гінекологів (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG) рекомендують пропонувати генетичне
дослідження тканини викидня всім пацієнткам уже за другої втрати і віддають перевагу технологіям на основі мікроматриць (array-based) над класичним каріотипуванням [1]. Ці методи не потребують культивування клітин, надають швидкий результат, придатні для архівної або зібраної вдома тканини, виявляють мікроделеції та мікродуплікації, а платформи на основі однонуклеотидних поліморфізмів дозволяють виключити контамінацію материнськими клітинами. Анеуплоїдію виявляють у приблизно половини викиднів у жінок до 35 років і у близько 75% – у жінок старше 40 років. Окрім діагностичної цінності дослідження зменшує відчуття провини в пацієнтки і знижує витрати, відсіюючи непотрібні обстеження за з’ясованої причини. Одиничний еуплоїдний викидень не підвищує ризик наступної втрати і не потребує розширення пошуку.

! ASRM рекомендує хромосомне дослідження тканини викидня, за можливості, як перший крок в обстеженні пари з RPL. ASRM, як і ESHRE та ACOG, рекомендує технологію на основі мікроматриць (array-based) для дослідження тканини викидня з огляду на її численні технічні переваги над традиційним цитогенетичним аналізом. Можливість самостійного збору тканини для дослідження слід обговорювати з пацієнтками під час викидня у тих, хто не бажає хірургічного ведення.

Оцінка порожнини матки

Оцінку порожнини матки пропонують усім жінкам із RPL за допомогою гістеросальпінгографії, соногістерографії або гістероскопії. Вроджені аномалії матки у цієї категорії пацієнток трапляються частіше, ніж у загальній популяції, а перегородка та дворога матка асоціюються з підвищеним ризиком викидня. Гістероскопічну інцизію перегородки ASRM пропонує пацієнткам із перегородкою та RPL у моделі спільного прийняття рішення, тоді як для дугоподібної, дво- чи однорогої матки чітких доказів на користь хірургічної корекції немає.

Серед набутих змін порожнини матки (поліпи, субмукозні міоми, внутрішньоматкові синехії) хірургічне лікування лишається дискутабельним через брак рандомізованих даних, проте видалення великих деформуючих міом або міом із внутрішньопорожнинним компонентом вважають доцільним для підвищення шансів вагітності.

! ASRM рекомендує пропонувати оцінку порожнини матки всім жінкам із нез’ясованою RPL; її також можна розглянути в пацієнток з анеуплоїдними викиднями для виявлення анатомічних аномалій, здатних спричиняти викидень, або наслідків попередніх викиднів, як-от синехії та залишки тканини вагітності. ASRM вважає доцільним пропонувати хірургічне лікування перегородки матки та набутих дефектів матки, зокрема поліпів ендометрія, субмукозних міом, залишків тканини вагітності та внутрішньоматкових синехій, у жінок із RPL.

Каріотипування партнерів

Скринінг на збалансовані структурні хромосомні перебудови в партнерів пропонують, коли в тканині викидня виявлено незбалансовану структурну перебудову або коли дослідження викидня не проводилося. Носійство збалансованої транслокації супроводжується варіабельним прогнозом, а парам можуть запропонувати екстракорпоральне запліднення з преімплантаційним генетичним тестуванням на структурні перебудови (PGT-SR) як інструмент відбору ембріонів. Ефективність PGT-SR порівняно з вичікувальною тактикою остаточно не встановлена через брак проспективних випробувань.

! ASRM рекомендує пропонувати скринінг на збалансовані структурні хромосомні перебудови в партнерів, коли дослідження тканин викидня виявило незбалансовану структурну хромосомну перебудову або коли хромосомне дослідження тканин викидня недоступне. Потрібні додаткові дослідження, щоб визначити загальну ефективність PGT-SR за наявності хромосомних перебудов.

Антифосфоліпідний синдром

Лабораторне дослідження на антифосфоліпідні антитіла рекомендоване особам, які відповідають клінічним критеріям антифосфоліпідного синдрому. Воно охоплює вовчаковий антикоагулянт, антикардіоліпінові антитіла та антитіла до β2-глікопротеїну 1 класу IgG або IgM; для встановлення діагнозу потрібна стійка позитивність при повторному дослідженні через 12 тижнів. Лікування передбачає низькодозову ацетилсаліцилову кислоту до зачаття з додаванням профілактичної дози гепарину за клінічного або лабораторного підтвердження вагітності. Ведення пацієнток зі стійкими позитивними помірними та високими титрами антитіл і позитивним вовчаковим антикоагулянтом доцільно здійснювати спільно з гематологом або ревматологом.

! ASRM рекомендує лабораторне дослідження на антифосфоліпідні антитіла особам, які відповідають клінічним критеріям антифосфоліпідного синдрому. Лікування включє низькодозову ацетилсаліцилову кислоту до зачаття або з початком профілактичного застосування гепарину в момент клінічного чи лабораторного підтвердження вагітності.

Щитоподібна залоза

У жінок із RPL, які мали еуплоїдний викидень або не проходили генетичне дослідження тканини викидня, виконують скринінг за тиреотропним гормоном (ТТГ) і призначають левотироксин за рівня >4 мМО/л або вище верхньої межі норми лабораторії. Метааналіз підтвердив приріст живонароджень і зниження частоти викиднів при лікуванні субклінічного гіпотиреозу. Натомість лікування еутиреоїдних жінок з ізольованими антитілами до тиреопероксидази користі не дає, тому скринінг на ці антитіла не рекомендований.

! ASRM рекомендує скринінг на гіпотиреоз із вимірюванням ТТГ у жінок із RPL, які мали еуплоїдний викидень або не проходили дослідження тканини викидня, та лікування за рівня ТТГ >4 мМО/л або вище верхньої межі норми лабораторії. З огляду на дані високої якості, що демонструють відсутність користі від лікування еутиреоїдних жінок із тиреоїдним аутоімунітетом, ASRM не рекомендує скринінг на антитіла до щитоподібної залози.

Хронічний ендометрит

Хронічний ендометрит асоціюється з RPL, а найбільш вивченим методом діагностики є біопсія ендометрія з ідентифікацією плазматичних клітин, зокрема з імуногістохімічним фарбуванням на CD138. Раніше частина даних свідчили на користь скринінгу й лікування, проте нещодавнє рандомізоване дослідження високої якості, представлене у форматі тез, не показало користі від призначення доксицикліну при хронічному ендометриті в пацієнток із RPL.

Чоловічий фактор

Стандартні параметри спермограми не прогнозують RPL, однак підвищена фрагментація ДНК сперматозоїдів асоціюється з викиднем. Метааналізи вказують на вищу частоту наступного викидня в пар із високим рівнем фрагментації. Дослідження фрагментації ДНК сперматозоїдів може розглядатися за нез’ясованої RPL або у разі поєднання RPL із безпліддям. Питання, чи покращує лікування результати вагітності, потребує подальшого вивчення.

Цукровий діабет і метформін

Неконтрольований цукровий діабет і підвищений рівень глікованого гемоглобіну (HbA_1c) асоційовані з RPL, тоді як добре контрольований діабет фактором ризику не є. ASRM рекомендує вимірювати HbA_1c у межах обстеження за наявності факторів ризику (надмірна маса тіла, сімейний анамнез цукрового діабету, вік >40 років, синдром полікістозних яєчників [СПКЯ], гестаційний діабет в анамнезі). Застосування метформіну обґрунтоване в жінок із СПКЯ та ознаками інсулінорезистентності й нез’ясованим викиднем, хоча оптимальну групу, дозу й терміни початку та припинення терапії ще належить уточнити.

! ASRM рекомендує, з огляду на зв’язок неконтрольованого цукрового діабету з ускладненнями вагітності та потребу в глікемічному контролі до зачаття для оптимізації результатів, вимірювати HbA_1c під час діагностичного обстеження жінок із RPL за наявності факторів ризику. До факторів ризику цукрового діабету належать надмірна маса тіла або ожиріння (тобто високий індекс маси тіла), сімейний анамнез цукрового діабету, вік >40 років, СПКЯ і гестаційний діабет в анамнезі.

Пролактин

Дослідження рівня пролактину при RPL не рекомендоване, окрім випадків супутніх клінічних симптомів, як-от галакторея або ановуляція.

Емпіричне застосування прогестерону

Прогестерон необхідний для досягнення й підтримання вагітності завдяки прямій дії на ендометрій та імуномодулюючим властивостям. Проведено кілька досліджень, які оцінювали вплив застосування прогестерону в жінок із звичним невиношуванням, із різними висновками. Дослідження Progesterone in Recurrent Miscarriage (PROMISE) – велике багатоцентрове рандомізоване плацебо-контрольоване випробування – показало, що використання вагінального прогестерону в I триместрі вагітності не сприяло значущому підвищенню частоти живонароджень порівняно з плацебо в пацієнток із нез’ясованим звичним невиношуванням в анамнезі. Обмеженням дослідження було застосування прогестерону вже після підтвердження вагітності. M.D. Stephenson et al. (2017) повідомляли про підвищення частоти живонароджень у жінок із RPL, які застосовували вагінальний прогестерон (Утрожестан^®) починаючи з 3-го дня від піку лютеїнізуючого гормону і до 10 тижнів вагітності [1].

Дослідження A. Coomarasamy et al. (2019) – Progesterone in Spontaneous Miscarriage – вивчало ефективність вагінального прогестерону в пацієнток із вагінальною кровотечею на ранніх термінах вагітності [1]. У результаті автори відзначили 3% приріст частоти живонароджень, який не був значущим. У підгруповому аналізі цих досліджень у жінок із викиднем в анамнезі, які мали загрозу переривання, спостерігали 5% приріст частоти живонароджень після застосування вагінального прогестерону (Утрожестан^®) порівняно з плацебо, що досягло статистичної значущості. Дослідники визнають, що це спостереження потребує подальшої валідації, оскільки множинні порівняння виконувалися без статистичної поправки.

! ASRM рекомендує розглядати вагінальний прогестерон на ранніх термінах вагітності за наявності вагінальної кровотечі та/або повторного нез’ясованого викидня в моделі спільного прийняття рішення.

Згідно з підсумковим положенням документа, вагінальний прогестерон (Утрожестан^®) може розглядатися на ранніх строках вагітності за наявності кровотечі та/або нез’ясованої RPL у моделі спільного прийняття рішення. Контроль рівня прогестерону у спонтанних вагітностях із подальшим його застосуванням ASRM не підтримує, а рутинне застосування вагінального прогестерону за нез’ясованої RPL без зазначених умов відносить до методів без доведеної користі.

Місце прогестерону в міжнародному ландшафті настанов

Положення ASRM узгоджуються з низкою міжнародних настанов, які визнають мікронізований вагінальний прогестерон (Утрожестан^®) доцільним за конкретних показань. Національний інститут охорони здоров’я і досконалості медичної допомоги Сполученого Королівства Великої Британії та Північної Ірландії NICE (NG126) рекомендує пропонувати мікронізований вагінальний прогестерон 400 мг двічі на добу жінкам із кровотечею на ранніх термінах вагітності та викиднем в анамнезі, продовжуючи терапію до 16 повних тижнів за підтвердженого серцебиття плода [2]. RCOG (редакція 2023 року) надає аналогічну рекомендацію щодо жінок із звичним невиношуванням і кровотечею в I триместрі [3]. ESHRE (2022) визнає користь прогестогену в жінок щонайменше з трьома попередніми втратами та поточною кровотечею (ризик живонародження 1,28; 95% довірчий інтервал 1,08-1,51) [4]. Королівський коледж акушерів і гінекологів Австралії та Нової Зеландії (RANZCOG) допускає підтримку прогестероном при загрозі переривання вагітності [5].

Позиція ASRM (2026) поповнює цей перелік міжнародних документів, визнаючи місце мікронізованого вагінального прогестерону (Утрожестан^®) за наявності кровотечі на ранніх термінах вагітності та/або нез’ясованої RPL у моделі спільного прийняття рішення [1]. Окремо від показань при загрозі переривання та RPL, мікронізований вагінальний прогестерон є золотим стандартом підтримки лютеїнової фази у програмах допоміжних репродуктивних технологій; ця сфера регулюється окремими настановами.

Отже, мікронізований прогестерон (Утрожестан^®) є єдиним гестагеном, який доведено підвищує рівень живонародження та рекомендований міжнародними гайдлайнами для запобігання втраті вагітності у жінок визначеної цільової групи.

Література

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril. 2026;125(6):1023-1041. doi:10.1016/j.fertnstert.2026.03.001. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0015028226001275.
National Institute for Health and Care Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. NICE guideline [NG126]. London: NICE; 2019 (updated 2021). Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng126/chapter/Management-of-miscarriage.
Regan L., Rai R., Saravelos S., Li T.C.; on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Recurrent Miscarriage: Green-top Guideline No. 17. BJOG. 2023;130(12): e9-e39. doi:10.1111/1471-0528.17515.
Bender Atik R., Christiansen O.B., Elson J., Kolte A.M., Lewis S., Middeldorp S. et al.; ESHRE Guideline Group on Recurrent Pregnancy Loss. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss: an update in 2022. Hum Reprod Open. 2023;2023(1): hoad002. doi:10.1093/hropen/hoad002.
The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Miscarriage, Recurrent Miscarriage and Ectopic Pregnancy (C-Gyn 38). Melbourne: RANZCOG.

Підготувала Юлія Коваль

Медичні аспекти здоров’я жінки № 3 (165)’ 2026

Акушерство та гінекологія Репродуктивна ендокринологія