20 травня, 2024
Професійна бронхіальна астма
9-10 квітня в м. Дніпро в онлайн-форматі відбулася Всеукраїнська науково-практична конференція DniproAllergo Summit 2024. Це щорічний захід, метою якого є поліпшення якості допомоги хворим з алергологічною патологією. Цьогоріч провідні вітчизняні фахівці представили новітні наукові дані щодо раннього виявлення, профілактики, моніторингу та лікування алергологічних захворювань. Чималу увагу було приділено і професійній алергії. Про особливості діагностики професійної бронхіальної астми (ПБА) розповіла професор Дніпровського державного медичного університету, доктор медичних наук
Вікторія Всеволодівна Родіонова.
Спікерка зазначила, що бронхіальна астма (БА) – одне з найпоширеніших хронічних захворювань нижніх дихальних шляхів. Станом на 2019 р. у світі БА мали ≈262 млн осіб. Показники захворюваності на БА в різних країнах, згідно з даними статистики, варіюють у межах 1-18%. У 2017 р. в Україні, за офіційними даними, кількість хворих на БА становила 212 883 пацієнти (0,5%). На думку експертів, офіційна статистика в Україні відображає приблизно лише кожного 10-го хворого на БА, що свідчить про вкрай низький рівень діагностики.
Чимала кількість випадків цього захворювання припадає на ПБА; ≈25% випадків астми в дорослих пов’язують саме з роботою. ПБА відома з початку XVIII ст., коли була описана астма аптекарів (іпекакуанова астма), а також як астма хутряників або урсолова астма, що розвивається під впливом барвника урсолу.
ПБА можна поділити на 2 групи:
• сенсибілізована (алергічна) астма – зумовлена сенсибілізацією (реакцією) на речовину;
• астма, спричинена подразненням (також відома як синдром реактивної дисфункції дихальних шляхів, або RADS), зумовлена негативним впливом високого рівня певної речовини.
Слід пам’ятати, що фактори на роботі можуть спровокувати, загострити наявну астму.
Алергічна ПБА
Для розвитку сенсибілізації до етіологічного фактора потрібен деякий час, тому прослідковується певний латентний період між впливом сенсибілізувального фактора та появою симптомів захворювання.
Відповідно до етіологічних факторів виокремлюють такі підтипи імунологічної ПБА:
• алергічна ПБА, спричинена високомолекулярними сполуками; при цьому задіяні імунологічні механізми, включаючи IgE;
• алергічна ПБА, зумовлена низькомолекулярними сполуками; в таких випадках немає чіткого підтвердження участі IgE.
До високомолекулярних сполук, що спричиняють алергічну ПБА, належать білки тваринного походження, рослинні протеїни (борошняний, зерновий, тютюновий пил, пил кавових бобів). У працівників хлібопекарської промисловості астма може розвинутися під впливом білків злакових, що містяться в борошні. Виявлено випадки сенсибілізації до продуктів переробки чаю, часнику, сої, а також до насіння рицини, рослинних клеїв. До високомолекулярних з’єднань належать також деревний пил, фарби (кармін), каніфоль, ензими (екстракт панкреатину, папаїн, трипсин, пектиназа, амілаза, детергенти, виділені з Bacillus subtilis), латекс, органічні каучуки, резина.
Істотна частка хворих на ПБА – медичні працівники. Захворювання можуть зумовлювати латекс, дезінфекційні речовини (сульфатіазол, хлорамін, формальдегід, глутаральдегід), анестетики (севофлюран), антибіотики.
Неалергічна ПБА, індукована тригерами
Є результатом подразнення або токсичного ураження дихальних шляхів. Така ПБА проявляється синдромом реактивної дисфункції дихальних шляхів, що зумовлюють одноразові впливи високих доз тригерів. Симптоми розвиваються протягом 24 год від моменту впливу подразника. Неалергічна ПБА може бути спричинена також низькими дозами тригерів і розвивається після повторних контактів із ними.
Клінічна картина ПБА
ПБА часто проявляється раптово. Для захворювання характерні залежність виникнення хвороби від інтенсивності та тривалості експозиції причинного фактора, виникнення симптомів під час і після впливу алергенів і хімічних речовин на робочому місці, відсутність попередньої респіраторної симптоматики, поєднання астми з іншими клінічними проявами професійної алергії (з боку шкіри, верхніх дихальних шляхів).
До ранніх ознак ПБА належать наявність ≥2 із таких симптомів: хрипи, ядуха, відчуття закладеності в грудній клітці, кашель, особливо в разі посилення вираженості симптомів під час професійної діяльності й контакту із промисловими індукторами, а також тригерами (позитивний симптом експозиції, елімінації, симптом реекспозиції); можливе посилення симптомів за фізичного навантаження, внаслідок впливу неспецифічних іритантів фізичного навантаження та холодного повітря; виникнення симптомів після прийому аспірину чи β-блокаторів; наявність алергічних захворювань в анамнезі; наявність астми та/або атонічних захворювань у родичів; сухі свистячі хрипи при вислуховуванні (аускультації) грудної клітки; зниження показників пікової швидкості видиху (ПШВ) або обсягу форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1) (ретроспективно чи в серії досліджень), які не можна пояснити іншими причинами.
Діагностика ПБА
Високочутливою, але неспецифічною ознакою ПБА є наявність симптомів астми. Високу чутливість, але низьку специфічність мають опитувальники (наприклад, ACT, ASQ) для виявлення симптомів елімінації (зменшення вираженості хрипів та/або утруднення дихання за відсутності на роботі чи у відпустковий період).
Характерними для ПБА є посилення симптомів захворювання або їхній прояв лише на роботі; відсутність симптомів у вихідні дні чи у відпускний період; регулярний прояв астматичних реакцій під час робочої зміни; наростання симптомів до кінця робочого тижня; покращення самопочуття до повного зникнення симптомів при елімінації антигена. Тривалість періоду між 1-м контактом з алергеном і дебютом захворювання може варіювати залежно від етіологічного фактора, умов праці та реактивності організму від 1 року до десятків років.
Формування ПБА в працівників із малим стажем частіше зумовлено генетичною схильністю (атопія в анамнезі) чи неякісним проведенням медичних оглядів.
Під час обстеження працівника з підозрою на ПБА для виявлення найбільш ранніх ознак слід звертати увагу не лише на симптоми, пов’язані з порушенням бронхіальної прохідності (закладеність у грудях, нападоподібна задишка, свистяче дихання), а й на стан верхніх дихальних шляхів, очей, шкірних покривів. Наявність алергічного риніту, а також алергічних захворювань шкіри, очей підвищує ризик розвитку ПБА в 4,8 раза на перші роки роботи. Часто симптоми верхніх дихальних шляхів випереджають появу перших ознак астми, особливо в разі впливу високомолекулярних речовин. До розвитку клінічної картини імунної астми зазвичай спостерігається т. зв. латентний період, що може тривати від декількох тижнів до декількох років.
На що звернути увагу?
При проведенні періодичних медичних оглядів лікарю слід звернути увагу на симптоми, які можуть бути провісниками ПБА: рідкий нежить або закладеність носа; свербіж і почервоніння очей, сльозотеча; першіння й садіння в горлі, осиплість голосу; сухий та подразнювальний кашель (частіше – постійний), не пов’язаний з переохолодженням або вірусною інфекцією; нападоподібний кашель під час роботи (контакт з антигеном або дратівливими аерозолями); кропив’янка чи інші прояви алергічних реакцій із боку шкірних покривів; латентне (безсимптомне) зниження ОФВ1 та/або ПШВ, не пов’язане із застудним фактором чи вірусною інфекцією; вислуховування сухих свистячих хрипів у легенях без скарг і супутніх ознак захворювання.
За даними низки авторів, ПБА, спричинена контактом із високомолекулярними речовинами, в 57,3% випадків поєднується з алергічним ринітом, у 16,6% випадків – з алергічним дерматитом.
Для ПБА характерні залежність виникнення хвороби від інтенсивності та тривалості експозиції причинного фактора: виникнення симптомів під час і після впливу алергенів на робочому місці; ефект елімінації (періодичність респіраторних симптомів із покращенням стану у вихідні дні та у відпускний період; ефект реекспозиції – погіршення суб’єктивного стану, збільшення вираженості респіраторних симптомів після повернення на робоче місце через контакт з алергенами); зворотний характер бронхіальної обструкції (кашлю, задишки, свистячого утрудненого дихання).
Не завжди спостерігається пряма залежність між концентрацією професійних сенситизаторів у повітрі робочих приміщень та ймовірністю розвитку ПБА, а також тяжкістю її загострень.
Специфічна діагностика ПБА
Одним із надійних способів специфічної діагностики ПБА, пов’язаної з хімічними гаптенами, є провокаційна інгаляційна проба через небулайзер із мінімальними концентраціями водних розчинів хімічних алергенів, що виключають неспецифічний вплив запаху, дратівливих властивостей, властивих багатьом сенсибілізаторам.
Якщо речовина розчинна та імунологічні механізми запускаються за участю IgE, розчин антигена інгалюється у вигляді аерозолю в щоразу більших концентраціях. Через 10 хв після кожної інгаляції проводять форсовану спірометрію. Результат вважається позитивним, якщо ОФВ1 знижується щонайменше на 20%. Якщо результат негативний, пацієнту дають проінгалювати максимальну концентрацію. Важливо моніторувати ОФВ1 щогодини протягом 24 год після інгаляції для виявлення відтермінованої реакції. Таку пробу вважають небезпечною, тому на практиці її застосовують досить рідко.
Якщо речовина нерозчинна, дослідження проводять у провокаційній камері. В такому випадку пацієнт зазнає впливу подразнювальних концентрацій передбачуваного етіологічного фактора. Тривалість впливу варіює залежно від речовини та характеристик пацієнта. Результати вважаються позитивними за зниження ОФВ1 на >20%. Якщо результат тестування негативний, вплив повторюють протягом тривалішого часу або з вищими концентраціями речовини.
За допомогою імунологічних тестів визначають показник специфічного ушкодження базофілів, специфічні антитіла в реакції зв’язування комплементу зі спеціально підібраними дозами гаптенів (гаптени – низькомолекулярні речовини, що не мають імуногенності й набувають її при збільшенні).
Шкірне чи серологічне тестування може продемонструвати імунологічну сенсибілізацію у відповідь на дію певної речовини.
Найкраще імунологічна оцінка підходить для речовин, на які існують стандартні тести in vitro або реактиви, що поколюють шкіру, як-от солі платини, детергентні ферменти. Використання при тестуванні розчинів непромислового виробництва часто спричиняє тяжкі наслідки, включаючи анафілактичний шок, тому необхідно бути обережними.
Як допомогти пацієнту?
Наявність астми професійного ґенезу слід запідозрити в усіх працівників із виявленим обмеженням швидкості повітряного потоку. Наявність хоча б одного нападу ядухи, доказово пов’язаного із впливом професійних алергенів, є показанням до негайного припинення контакту з потенційними виробничими алергенами. Після підтвердження професійного ґенезу БА хворого спрямовують на медико-соціальну експертизу.
Патогенетична терапія заснована на виявленні провідного типу алергічної реакції та забезпеченні блокувальної дії на розвиток кожної стадії. Призначають також десенсибілізувальні препарати.
Профілактика
В системі профілактики особливу роль відіграють попередні (при влаштуванні на роботу) та періодичні медичні огляди. Періодичні медичні огляди з алергологічним обстеженням проводять 1 р/рік з обов’язковою участю профпатолога, терапевта, пульмонолога, алерголога-імунолога, дерматовенеролога, отоларинголога.
Медичними протипоказаннями до роботи, пов’язаної з контактом із професійними алергенами, є алергічні захворювання, тотальні дистрофічні захворювання верхніх дихальних шляхів, хронічні захворювання бронхолегеневого апарату, викривлення носової перетинки, вроджені аномалії органів дихання, хронічні осередки інфекції.
Підготував В’ячеслав Килимчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (568), 2024 р
