25 жовтня, 2022
Проблема менеджменту пацієнтів із харчовою анафілаксією: система оцінки тяжкості симптомів
Харчова анафілаксія (ХА) – найпоширеніший тип алергічної реакції (АР) у дітей, що призводить до смерті [1-5]. Зазвичай ХА розвивається внаслідок випадкового вживання великої кількості алергену, тоді як під час пероральної навантажувальної харчової проби (ПНХП, oral food challenge) або після випадкового контакту з алергеном вона розвивається рідко [2, 6]. При ХА лікарі рідко вводять адреналін, тому ризик загибелі дитини є високим [3]. Оскільки клінічний перебіг ХА непередбачуваний, сучасні настанови рекомендують у таких випадках негайне введення адреналіну [7-17].
Різні АР, асоційовані з харчовими алергенами (АРАХА), зазвичай мають легкий перебіг [4, 18, 19] та минають самостійно, не переходячи в ХА [18]. Такі типи харчової алергії не потребують введення адреналіну, що підтверджується клінічним досвідом та зазначено в рекомендаціях і протоколах лікування алергії [9, 13, 18, 20]. Діагностичні критерії ХА не є ідеальними для виявлення пацієнтів, які потребують негайного введення адреналіну [21]. Більше того, численні рекомендації та протоколи лікування ХА у деяких країнах істотно відрізняються [13-17, 20, 22]. Сьогодні єдиним, що може допомогти контролювати виникнення ХА, є оцінка тяжкості клінічних симптомів [23, 24].
Для кількісної оцінки тяжкості анафілаксії розроблено кілька систем, жодна з яких не є ідеальною або має підтверджену ефективність [25]. Вони значно відрізняються одна від одної через відсутність єдиних критеріїв, різні вікові когорти і відмінності в тригерах анафілаксії (наприклад, їжа [27-29], наркотичні речовини [30], отрути [31] або імунотерапія [32-34]). Деякі системи оцінки анафілаксії засновані на думці експертів [26, 28, 32, 33, 35-37], і лише незначна їх частина базується на реальному клінічному досвіді менеджменту пацієнтів з анафілаксією [31, 38], де використовуються різні визначення анафілаксії, що можуть охоплювати лише ключові симптоми [26, 30, 31] або, навпаки, широкий спектр симптомів [28, 33].
Оцінка тяжкості ХА базується (частково або повністю) на основі клінічно контрольованої ПНХП [2, 23, 29]. Проте ПНХП відрізняється від реальної клінічної картини ХА і може не оцінювати реакцію повністю [33, 39, 40]. Дані літератури свідчать, що ПНХП зазвичай припиняється після перших, часто незначних ознак алергії [24, 35, 39, 40], тоді як у реальному житті розвиток анафілаксії часто залежить від дози алергену. Так, навіть незначна кількість алергену, що потрапив до організму, потенційно може викликати анафілактичну реакцію. Тому оцінка тяжкості симптомів анафілаксії, підтверджена реальним клінічним перебігом ХА, дуже важлива.
Проведено дослідження, метою якого було оцінити ключові ознаки анафілаксії, ступені тяжкості її перебігу та план догляду в одну систему з моделлю прийняття рішень щодо лікування анафілаксії, яка була б корисною для рутинної клінічної практики.
Методи
Дизайн дослідження
Дослідження проводилося з 2 травня 2016 р. по 4 липня 2019 р. у відділенні алергології та пульмонології Національного науково-дослідного інституту туберкульозу та захворювань легень (м. Рабка-Здруй, Польща). Усі пацієнти та їх батьки/опікуни були проінформовані про мету дослідження та надали письмову інформовану згоду.
Діти з гострими АРАХА були госпіталізовані до відділення невідкладної педіатричної допомоги, далі – до алергологічного відділення, оскільки проспективно потребували подальшого лікування та детальної оцінки симптомів алергії. Діагноз системної алергічної реакції (САР) або анафілаксії та ступінь її тяжкості, відповідно до визначеної системи оцінки тяжкості, визначався одним і тим же експертом з анафілаксії – доктором Блазовським – на основі поглибленого аналізу анамнезу хвороби, оцінки клінічних симптомів, які тісно корелювали з прийомом їжі та аналізом наявної медичної документації.
Визначення ХА базувалося на критеріях, опублікованих Австралійським товариством клінічної імунології та алергії (Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy) [10] і Комітетом з анафілаксії Всесвітньої алергологічної організації (World Allergy Organization Anaphylaxis Committee) [11].
Анафілаксія, асоційована з харчовим алергеном
ХА визначалася за наявністю:
- гострого початку захворювання, що розвивається після впливу харчового алергену, із симптомами з боку шкіри або слизових оболонок (наприклад, генералізованої кропив’янки, почервоніння, свербежу, ангіоневротичного набряку) та ураження респіраторного тракту (наприклад, задишки, бронхоспазму, обструкції верхніх дихальних шляхів), серцево-судинної системи (ССС; наприклад, гіпотонії, ураження органів-мішеней) або тяжких шлунково-кишкових симптомів (наприклад, блювання, абдомінального болю);
або
- будь-якого гострого початку гіпотензії, бронхоспазму або обструкції верхніх дихальних шляхів після впливу харчового алергену, навіть при відсутності типових шкірних симптомів.
Гіпотензію визначали як зниження систолічного артеріального тиску (АТ):
- у дітей віком від 0 до 10 років за формулою 70 мм рт. ст. + [2 × вік у роках];
- у дітей віком 10 років і старше ≤90 мм рт. ст. [8].
Ураження гортані включало стридор, зміни голосу або одинофагію [11].
САР
Легкі симптоми алергії, які не загрожували життю пацієнта, мали непрогресуючий перебіг та супроводжувалися ураженням лише однієї системи органів, як-то: шкіри/слизової оболонки (генералізована кропив’янка, свербіж, припливи або ангіоневротичний набряк, за винятком ангіоневротичного набряку верхніх дихальних шляхів); шлунково-кишкового тракту (поколювання/свербіж у роті, нудота); верхніх дихальних шляхів (симптоми ураження носа/очей, свербіж у горлі), та були класифіковані як САР [33].
Якщо не прослідковувався зв’язок гострої АР із прийомом їжі, реакцію не включали у дослідження.
Збір даних
Дослідники зібрали відповідну інформацію про демографічні показники, особливості індивідуальних реакцій (симптоми та ознаки, включаючи порядок появи симптомів), тригери (прийом їжі за 4 години до появи перших ознак анафілаксії), кофактори анафілаксії, лікування та його результати за допомогою стандартизованої форми звіту про кожен випадок. Усі дані були внесені у базу даних.
Оцінка та вимірювання профілю алергії
Шкірні прик-тести з використанням стандартизованих екстрактів харчових продуктів та інгаляційних алергенів проводили відповідно до стандартних рекомендацій [42], з гістаміном 10 мг/мл як позитивний контроль. SIgE-сироватки виміряли за допомогою двох аналізів (Multiplex ImmunoCAP ISAC 112 і Singleplex ImmunoCAP100; ThermoFisher Scientific, Waltham, Massachusetts) відповідно до інструкцій виробника, як описано вище [43]. Імуноаналіз ImmunoCAP ISAC (ThermoFisher Scientific) вимірює рівні sIgE до 112 компонентів алергену, включаючи 43 компоненти харчових алергенів. Результати були виражені в одиницях ISAC (стандартизованих до одиниць sIgE ImmunoCAP), а сенсибілізація була визначена як концентрація sIgE, що перевищує або дорівнює 0,3 стандартизованих одиниць ISAC. ImmunoCAP 100 (ThermoFisher Scientific) використовувався для вимірювання концентрації sIgE до алергену фундука (Cor a 14) та алергену кеш’ю (Ana o 3), які не входять до ImmunoCAP ISAC. Позитивний результат визначався як 0,35 кОА/л або більше.
Аналіз системи оцінювання тяжкості
Тяжкість симптомів класифікували за оціночними шкалами, що найбільш часто використовуються в алергології:
- 4-ступенева шкала H.L. Muller [31];
- 4-ступенева шкала J. Ring [30];
- 5-ступенева шкала H.A. Sampson [28];
- 3-ступенева шкала A. Muraro [36];
- 5-ступенева шкала L. Cox [33].
У порівнянні шкал виявилися розбіжності результатів на 25-70%.
Аналіз даних
Через високу гетерогенність та значні розбіжності між базовими оцінками тяжкості ХА на рівні окремих симптомів дослідники відкоригували 5-ступеневу шкалу (H.A. Sampson [28], L. Cox [33] та ін.) до 4-етапної, яку після адаптації використовували для оцінки розбіжностей у класифікації тяжкості ХА на основі симптомів 259 епізодів ХА у дослідженій популяції педіатричних пацієнтів (рис. 1).
Рис. 1. Основні розбіжності серед найбільш поширених шкал тяжкості ХА
Далі дослідники згрупували всі симптоми ХА в 4-етапну теплову карту відповідно до їх частоти в реальному житті та клінічного значення в анамнезі. За результатами теплової карти на основі клінічної картини та рішень щодо лікування, прийнятих під час менеджменту 259 проаналізованих АР, було створено нову візуальну систему оцінки тяжкості гострих харчових АР у дітей та модель рішення щодо введення адреналіну.
Результати
Базові характеристики
Загалом було проаналізовано 315 випадків гострих АРАХА у 210 дітей білої раси віком від 0 до 18 років. Важливо зазначити, що 56 АР не відповідали критеріям ХА та були виключені з дослідження через помірні та непрогресуючі симптоми з ураженням однієї системи органів. Таким чином, у дослідженні було проаналізовано 259 реальних епізодів ХА у 157 дітей, з яких 103 (56,6%) були чоловічої статі. Більшість дітей (56,1%) мали одну реакцію, тоді як 12,7% мали ≥3 епізодів ХА. Найбільш частими були шкірні симптоми та симптоми з боку слизової оболонки (81,1%), друге місце посіли респіраторні симптоми (58,3%).
Алерген
Найпоширенішим тригером, що викликав реакцію різного ступеня тяжкості, було коров’яче молоко, тоді як куряче яйце викликало реакцію переважно I та II ступеня. Алергія на арахіс визначалася з майже однаковою частотою у випадках усіх ступенів тяжкості. Найбільш частими причинами ХА III ступеня були коров’яче молоко, арахіс та кеш’ю (26, 11 і 7% відповідно).
Компоненти алергену
Найбільш частими тригерами тяжкого III ступеня ХА у досліджуваній популяції були: компоненти Bos d 8 (казеїн, молоко), Ara h 2 (2S альбумін, арахіс), Gal d 1 (овомукоїд, яйце), Ana o 3 (2S альбумін, кеш’ю) і Jug r 1 (2S альбумін, волоський горіх).
Створення нової системи оцінювання
Після класифікації всіх симптомів із 259 епізодів ХА за 4-ступеневими шкалами (H.L. Muller [31], J. Ring [30], H.A. Sampson (адаптований) [28], L. Cox [33]) були визначені розбіжності між балами тяжкості на 24,7-70,2%.
Дослідники згрупували всі 29 симптомів (табл.) ХА в 4-етапну теплову карту відповідно до їх клінічної значущості та частоти в реальному житті серед досліджуваної популяції (рис. 2). На основі аналізу теплової карти, клінічної картини та лікування 259 випадків було створено візуальну систему оцінки тяжкості гострих АР харчового походження. Загалом 6 колонок містять симптоми з ураження 6 систем, які задіяні в анафілаксії, а саме: шкіри, ШКТ, верхніх та нижніх дихальних шляхів, ССС і центральної нервової системи. Симптоми поділені на кілька ступенів залежно від їх клінічної тяжкості, починаючи від легких САР до 4 ступенів анафілаксії (рис. 3).
Поширеність симптомів ХА серед досліджуваної популяції з окремими ступенями тяжкості докладно показана на рис. 3. Ангіоневротичний набряк був найчастішим шкірним симптомом, який спостерігався у 52% реакцій усіх ступенів тяжкості (63, 44, 53 та 58% реакцій I, II, III і IV ступеня відповідно). Серед симптомів ШКТ повторювані епізоди блювання були найчастішими (28% ХА) і виникали у 46, 24 та 50% з реакцією II, III і IV ступеня відповідно. Майже одна третина (31%) АР з ізольованими симптомами з боку ШКТ та відсутністю шкірних ознак на початку прогресувала до анафілаксії з порушенням дихання або ССС. Ангіоневротичний набряк був найчастішим (10% ХА) симптомом з боку верхніх дихальних шляхів і виникав у 31 та 16% пацієнтів із реакцією III та IV ступеня відповідно. Верхні дихальні шляхи були залучені в 55,6% реакцій III та IV ступеня. Серед симптомів нижніх дихальних шляхів домінував бронхоспазм (26% ХА), який призводив до дихальної недостатності у 16% реакцій IV ступеня. Симптоми з боку центральної нервової системи були присутні у 13% випадків ХА і у 50% передували серйозним порушенням роботи ССС, що призвело до 83,3% реакцій IV ступеня. Введення адреналіну було найчастішим у випадках АР IV ступеня (58,3%).
Рис. 2. Теплова карта поширеності симптомів ХА в досліджуваній популяції відповідно до запропонованої системи оцінки тяжкості гострих АР, асоційованих із прийомом їжі
Рис. 3. Система оцінки тяжкості гострих АР, асоційованих з прийомом їжі, з двоетапною моделлю прийняття рішення щодо введення адреналіну
Модель рішення щодо введення адреналіну двоетапна. Етап I (адреналін так) включає:
- симптоми, що швидко (протягом хвилин) прогресують, навіть слабкі симптоми або з боку однієї системи;
- будь-які симптоми з ураженням більше однієї системи;
- анафілаксія будь-якого ступеня (I-IV).
Етап 2 (адреналін доступний і підготовлений до використання) обмежується легкими та непрогресуючими САР із ураженням лише однієї системи (шкіри, рота, носа/очей) і без анафілаксії.
Обговорення
Це перше дослідження, метою якого було створення системи оцінки тяжкості гострих АРАХА, яка базується на анамнезі реальних випадків ХА у педіатричній популяції. Дослідники згрупували 259 епізодів ХА в 4-етапну теплову карту на основі їх частоти та клінічної значущості.
Висновки
Значні розбіжності між системами оцінки тяжкості та стратегіями лікування анафілаксії асоціюються з ризиками для пацієнта. Оптимальна система оцінки тяжкості анафілаксії повинна бути інтуїтивно зрозумілою для застосування в рутинній клінічній практиці, враховуючи, що ступені тяжкості відображають прогресування захворювання від легкого до летального [60]. У цьому дослідженні запропонована нова візуальна система оцінки тяжкості ХА, заснована на реальній клінічній картині анафілаксії, що включає оцінку гострих АРАХА, оцінених в педіатричній популяції. Візуальна система оцінки ХА є корисним інструментом для прийняття клінічних рішень щодо потреби введення/не введення адреналіну при розвитку симптомів харчової алергії.
Реферативний огляд статті
L. Blazowski, P. Majak, R. Kurzawa et al. (2021). A severity grading system of food-induced acute allergic reactions to avoid the delay of epinephrine administration. Ann Allergy Asthma Immunol. 2021 Oct; 127 (4): 462-470. e2. doi: 10.1016/j.anai.2021.04.015.
Підготувала Анна Хиць
Тематичний номер «Педіатрія»№ 3 (64)-4 (65) 2022 р.
