1 лютого, 2026
Ефективне знеболення при біліарній та нирковій кольках у пацієнтів відділень невідкладної допомоги
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) традиційно використовуються для лікування ниркової та жовчної кольок [1-4]. Механізм дії інгібіторів циклооксигенази (ЦОГ) у купіруванні болю, спричиненого цими станами, зумовлений їхніми протизапальними і спазмолітичними властивостями. Диклофенак натрію – це НПЗП, який володіє потужною доказовою базою щодо ефективності, швидкості полегшення болю та безпеки при лікуванні кольки. Ін’єкційна форма вважається оптимальним варіантом на етапі невідкладної допомоги, у той час як капсули та супозиторії можуть бути корисними для продовження терапії в амбулаторних умовах.
Ключові слова: біліарна колька, ниркова колька, нестероїдні протизапальні препарати, диклофенак натрію, біль, невідкладна допомога, жовчнокам’яна хвороба.
Біліарна колька: особливості патогенезу та можливі ускладнення
Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ), яка характеризується наявністю конкрементів у жовчному міхурі та/або жовчовивідних шляхах, є однією з найпоширеніших хірургічних патологій у клінічній практиці. Біліарна колька – це термін, який використовується для позначення больового синдрому, що розвивається в пацієнтів із ЖКХ без явної інфекції навколо жовчного міхура. Це типовий прояв ЖКХ, який спостерігається в понад третини осіб із холелітіазом. Однак у пацієнтів із жовчною колькою важливо не тільки полегшити біль: зміна локалізації жовчних каменів або їх проходження через жовчовивідні протоки зазвичай пов’язані з тяжкими ускладненнями. Тому ефективне фармакологічне лікування має сприяти потужному знеболенню та зниженню частоти ускладнень, які в деяких випадках можуть призводити до життєзагрозливих станів [5].
Серед серйозних ускладнень біліарної кольки слід відзначити гострий холецистит. Основним механізмом у патогенезі загострення калькульозного холециститу є обструкція міхурової протоки каменем або набряк її стінки, спричинений проходженням каменя [6]. Простагландини відіграють провідну роль у цьому запальному процесі, викликаючи гіперемію, набряк і скорочення гладкої мускулатури [7].
Місце НПЗП у пацієнтів із жовчною колькою
НПЗП широко використовуються для лікування жовчної кольки, оскільки ця група препаратів здатна зменшувати кількість короткочасних ускладнень, зокрема гострого холециститу, жовтяниці, холангіту та гострого панкреатиту. Проаналізувавши 11 рандомізованих контрольованих досліджень й оцінивши потенційні переваги НПЗП з точки зору контролю болю, зменшення ускладнень і безпеки, Colli et al. (2012) дійшли висновку, що в пацієнтів із біліарною колькою ці препарати є терапією першої лінії, оскільки їхня ефективність вища порівняно зі спазмолітиками та опіоїдами. Важливо зазначити, що пацієнти у групі НПЗП мали значно нижчий рівень тяжких ускладнень, асоційованих із ЖКХ, що свідчить про потенційну користь цих препаратів у перебігу захворювання [8].
Аналіз Кокранівського реєстру контрольованих досліджень показав, що пацієнти, які отримували НПЗП, частіше відзначали повне полегшення болю, ніж ті, хто отримував плацебо. У дослідженні Fraquelli et al. (2016) оцінювали результати лікування 828 пацієнтів, які були госпіталізовані до відділення невідкладної допомоги з гострим болем як наслідку жовчної кольки [5]. Із них 416 осіб отримували НПЗП, а 412 – плацебо, спазмолітики або опіоїди. НПЗП продемонстрували кращий контроль болю, ніж спазмолітики, і були пов’язані зі значно меншою кількістю ускладнень. Частка пацієнтів, які не досягли повного знеболення, була однаковою в групах НПЗП та опіоїдів, що свідчить про їх порівнянну ефективність. Слід зазначити, що в жодному із включених досліджень не повідомлялося про серйозні побічні ефекти.
Чому саме диклофенак?
Раніше було встановлено, що диклофенак є більш ефективним у симптоматичному полегшенні жовчної кольки, ніж папаверин і плацебо. Результати досліджень показали, що диклофенак може запобігти прогресуванню гострого холециститу [2]. Пізніше, упродовж більш тривалого періоду спостереження, було з’ясовано, що НПЗП, а саме диклофенак, відіграє важливу роль у купіруванні жовчної кольки й здатний знижувати ризик її ускладнень [9]. Клініцисти протягом щонайменше 72 год оцінювали стан пацієнтів із біліарною колькою, які були госпіталізовані до відділення невідкладної допомоги. Хворі отримували разову внутрішньом’язову (в/м) ін’єкцію диклофенаку 75 мг (3 мл) або 3 мл фізіологічного розчину. Первинними кінцевими точками були реакція болю на терапію та розвиток ускладнень, пов’язаних із ЖКХ, таких як гострий холецистит, механічна жовтяниця, холангіт і панкреатит. Початкова послідовна оцінка реакції болю на терапію проводилася кожні 15 хв протягом перших 120 хв, а потім кожні 60 хв протягом перших 8 год після ін’єкції. Прийом диклофенаку мав сприятливий вплив на всі первинні кінцеві точки, що оцінювалися в цьому дослідженні: полегшення болю досягли у 78% пацієнтів у групі диклофенаку порівняно із 27% у групі плацебо. Різниця між двома групами була дуже значущою (р=0,0003). Загальний показник зменшення болю та покращення стану в пацієнтів групи диклофенаку становив 93%. Прийом препарату сприяв трикратному збільшенню частоти повного полегшення болю. Окрім негайного симптоматичного ефекту диклофенак відіграв важливу роль у перебігу захворювання, зменшивши частоту розвитку гострого холециститу на 64%: лише у 15% пацієнтів розвинулися клінічні ознаки гострого холециститу порівняно з 42% у групі плацебо. Крім того, у групі диклофенаку спостерігалося менше рецидивів і менша потреба в додатковому знеболенні: середні дози пропоксифену становили 114 мг і 64 мг у групі плацебо та диклофенаку відповідно. Таким чином, застосування диклофенаку дозволило зменшити необхідну дозу пропоксифену на 44%. Побічних реакцій не було зареєстровано в жодній із груп.
У порівняльному дослідженні Kumar et al. (2004) диклофенак (75 мг в/м) забезпечував набагато швидше полегшення болю, ніж гіосцин (20 мг в/м), що підтверджується кращими показниками знеболення після ін’єкції препарату: 91,7% пацієнтів, які отримували диклофенак, повністю позбавилися болю через 4 год порівняно з 69,4% пацієнтів, яким був призначений гіосцин (р=0,037) [10]. Прогресування до гострого холециститу спостерігалося лише у 16,66% пацієнтів, які отримували диклофенак, порівняно з 52,77% у групі гіосцину (р=0,003). Період спостереження у цьому дослідженні становив 72 години.
Ниркова колька: НПЗП чи опіоїди для знеболення?
Ниркова колька, найчастіше спричинена конкрементами у верхніх сечовивідних шляхах, є невідкладним урологічним станом, який виникає у 10-15% населення [11]. Обструкція сечоводу спричиняє підвищення тиску у сечовивідних шляхах, стимулюючи синтез простагландинів і розвиток вазодилатації. Це призводить до посилення діурезу, який ще більше підвищує тиск у нирках. Простагландини також викликають спазм гладкої мускулатури сечоводу, що проявляється больовим синдромом (колька) [12]. Пацієнти з нирковою колькою потребують негайного й достатнього знеболення через нестерпний та інтенсивний біль [13]. Біль при нирковій кольці виникає раптово, і пацієнти часто описують його як «найсильніший біль, який вони коли-небудь відчували» [14]. Незважаючи на тяжкий перебіг патології більшість сечових каменів виходять спонтанно, тому пацієнти із загостренням сечокам’яної хвороби (СКХ) можуть отримувати лікування в умовах первинної медичної допомоги з пильним вичікувальним підходом за умови відсутності ознак погіршення стану, повного контролю болю та забезпечення швидкої візуалізації.
Найчастіше для лікування ниркової кольки використовують НПЗП й опіоїди, і дослідники продовжують вивчати різні аспекти застосування цих препаратів, у тому числі профіль безпеки [15-17]. Хоча опіоїди здатні забезпечувати швидке знеболення, слід враховувати ризики при їх призначенні, зокрема пригнічення дихання та лікарську залежність [18]. Наразі саме НПЗП є препаратами першої лінії в терапії ниркової кольки, оскільки було показано, що їх застосування дозволяє досягати ефективнішого полегшення болю з більшою тривалістю дії, а також зменшення потреби в додатковій аналгезії в короткостроковій перспективі порівняно з пацієнтами, які отримують опіоїдні анальгетики.
Попередні дослідження [14, 18, 19] показали, що терапія НПЗП при нирковій кольці перевершує опіоїди в полегшенні болю, і для підтвердження цих результатів Gu et al. (2019) провели мережевий метааналіз порівняння ефективності та безпеки НПЗП, опіоїдів, парацетамолу, комбінованої терапії та плацебо, а також різних шляхів введення [20]. Крім того, було здійснено ранжування включених втручань і конкретних препаратів, щоб допомогти клініцистам прийняти оптимальне рішення щодо знеболення при нирковій кольці з меншою кількістю побічних ефектів [21]. Автори зазначили, що в цілому ін’єкційні НПЗП були найбільш раціональним варіантом серед усіх груп препаратів та всіх шляхів введення, враховуючи показник знеболення через 30 хв і частоту неспецифічних гострих побічних явищ. Щодо комбінованої терапії, за варіабельністю болю через 30 хв поєднання НПЗП в/м і парацетамолу виявилося найефективнішим в купіруванні больового синдрому (97,24%). Оцінка дисперсії болю через 30 хв продемонструвала, що в/м диклофенак є кращим за внутрішньовенний (в/в) ібупрофен, в/в морфін, в/в трамадол і в/в парацетамол за ефективністю та швидкістю дії. Крім того, в/м диклофенак увійшов до трійки лідерів серед НПЗП за показниками дисперсії болю через 30 хв та неспецифічних гострих побічних явищ. Таким чином, аналіз Gu et al. (2019) підтвердив, що ефект НПЗП, зокрема диклофенаку, перевищував дію опіоїдів і парацетамолу, що узгоджується з даними попередніх досліджень [22-25].
Диклофенак у пацієнтів із нирковою колькою: висока ефективність, доведена практикою
Згідно зі спостереженнями Salameh et al. (2011), в/м введення диклофенаку як монотерапії при нирковій кольці виявилося більш ефективним, ніж в/м введення трамадолу [26]. Полегшення болю спостерігалося у 64% пацієнтів, які отримували диклофенак, порівняно із 49% у групі трамадолу (р<0,05). Таким чином, у групі трамадолу було більше пацієнтів, які потребували рятувальної аналгезії, і ці результати були статистично значущими (р<0,05). Автори зазначили, що корисний ефект диклофенаку не залежав від наявності гідронефрозу або ступеня його тяжкості, а також від локалізації чи розміру каменя.
У настановах Європейської асоціації урології (EAU) щодо менеджменту СКХ 2025 року НПЗП рекомендовані як золотий стандарт лікування гострої ниркової кольки, ефективніший за опіоїди (сильна рекомендація, рівень доказовості 1В) [27]. Ця перевага, ймовірно, пов’язана з прямим механізмом дії НПЗП, що призводить до пригнічення ЦОГ. Хоча комбінована терапія дозволяє досягти швидшого полегшення болю, слід враховувати збільшення ризику побічних явищ порівняно із застосуванням лише НПЗП. Аналіз встановив, що опіоїди викликали збільшення частоти блювання та неспецифічних побічних ефектів порівняно з НПЗП, про що раніше повідомляли Holdgate et al. (2005) та Pathan et al. (2016) [14, 25]. У рекомендаціях EAU 2025 року немає конкретних вказівок щодо оптимальних шляхів введення препаратів при гострій нирковій кольці. У метааналізі Gu et al. (2019) перевага на етапі невідкладної допомоги віддається все ж таки ін’єкційним формам НПЗП. Однак для підсилення знеболювального, спазмолітичного й протизапального ефекту та продовження його тривалості можна поєднувати різні форми, не перевищуючи загальну добову дозу. Слід враховувати, що короткостроковий курс призначення НПЗП зменшує вірогідність побічних ефектів.
Диклофенак натрію часто використовується клініцистами як НПЗП вибору для лікування ниркової кольки [14], оскільки цей НПЗП має переконливі докази ефективності та безпеки й доступний у різних лікарських формах для зручного застосування. Диклофенак може призначатися у формі капсул, розчину для ін’єкцій та супозиторіїв. Ін’єкційна форма препарату показана для негайного полегшення болю при нирковій кольці [28]. Рекомендована доза становить 75 мг (3 мл) в/м одноразово. В окремих випадках ін’єкцію можна повторити з інтервалом у кілька годин (по одній в/м ін’єкції в різні місця). Розчин для ін’єкцій можна комбінувати з іншими лікарськими формами диклофенаку (наприклад, капсулами або супозиторіями) до максимальної сумарної добової дози 150 мг [29]. Пероральна або ректальна форма диклофенаку в добовій дозі 75-150 мг може бути призначена для знеболення на амбулаторному етапі [28]. Macneil et al. (2011) рекомендують супозиторії диклофенаку як найкращий засіб для знеболення при нирковій кольці в позагоспітальних умовах, оскільки ця форма має певні переваги [30]. По-перше, супозиторії забезпечують високу біодоступність діючої речовини, що є порівнянною з такою при ін’єкційному введенні. По-друге, ректальна форма препарату дозволяє уникнути небажаних явищ, які можливі при парентеральному (інфільтрати та нагноєння в місці ін’єкції) та пероральному (ураження слизової шлунково-кишкового тракту) введенні.
Результати клінічних досліджень демонструють ефективність і безпеку НПЗП, що робить їх оптимальною стратегією невідкладного лікування біліарної та ниркової кольок. Диклофенак як найбільш вивчений представник НПЗП швидко полегшує біль, зменшує ризик розвитку ускладнень ЖКХ, знижує потребу в додатковій аналгезії та дозу опіоїдних анальгетиків при нирковій кольці, що дозволяє уникнути серйозних побічних ефектів їх застосування. Диклофенак доступний у різних лікарських формах (розчин для ін’єкцій, капсули, супозиторії), що дає можливість зручного та безпечного використання препарату як у відділенні невідкладної допомоги, так і в амбулаторних умовах.
Список літератури – у редакції.
Підготувала Дарина Чернікова
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 5 (67), 2025 р.
