6 травня, 2026
Профілактика стресових виразок у критично хворих пацієнтів: клінічні алгоритми та сучасна доказова база
Стресові виразки – це виразкові ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що виникають у відповідь на стрес у критично хворих пацієнтів, зокрема тих, які перебувають у стаціонарі. Кровотечі, пов’язані зі стресовими виразками, асоціюються з подальшим зростанням захворюваності та смертності у цій категорії хворих. Незважаючи на суттєвий прогрес у діагностиці та лікуванні, поширеність клінічно значущих шлунково-кишкових кровотеч (ШКК) протягом останніх десятиліть залишається практично незмінною. За даними актуальних рандомізованих досліджень, ризик клінічно значущої ШКК становить 1,0-2,5% у пацієнтів, які отримують кислотосупресивну терапію, та 3,5-4,2% у хворих за відсутності такої терапії, причому 50% усіх випадків ШКК становлять саме стресові виразки. Результати нещодавнього дослідження показали, що близько половини всіх клінічно значущих кровотеч виникають протягом першого тижня лікування (Krag M. et al., 2026; Chinnappan J. et al., 2024). Профілактика стресових виразок показана пацієнтам у критичному стані, які лікуються у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) та травматології або невідкладної загальної хірургії, зокрема за наявності факторів підвищеного ризику розвитку ШКК. З метою стандартизації клінічних підходів для проведення профілактики стресових виразок фахівцями Університету медичних наук Арканзасу (США) у 2025 році було розроблено та затверджено клінічний протокол щодо менеджменту критично хворих пацієнтів із ризиком уражень верхніх відділів ШКТ.
Ключові слова: стресові виразки, шлунково-кишкові кровотечі, інгібітори протонної помпи, пантопразол.
Критично хворі пацієнти мають високий ризик формування стрес-індукованих виразок, що може призводити до клінічно значущої кровотечі з верхніх відділів ШКТ і погіршення клінічних результатів. Розвиток виразкових уражень ШКТ пов’язують із дією одного або поєднання кількох патофізіологічних механізмів, серед яких провідними є зниження кровотоку в слизовій оболонці, порушення цілісності її захисного бар’єра та підвищена кислотність. До основних факторів ризику розвитку стресових виразок належать штучна вентиляція легень (ШВЛ), коагулопатія, печінкова й ниркова недостатність, інші критичні стани.
Кому показана профілактика стресових виразок?
Рекомендації щодо профілактики стресових виразок, розроблені фахівцями Університету медичних наук Арканзасу (США), поширюються на всіх пацієнтів з ургентним хірургічним втручанням (які знаходяться у ВІТ або у хірургічному відділенні).
Протоколом передбачено обов’язкове призначення профілактики стресових виразок у критично хворих пацієнтів за наявності таких станів:
- ШВЛ тривалістю >48 год незалежно від ентерального харчування;
- тяжкі опіки з ураженням >20% площі тіла;
- тяжка черепно-мозкова травма з підвищенням внутрішньочерепного тиску до >10 мм рт. ст.;
- коагулопатія, не пов’язана з антикоагулянтною терапією (міжнародне нормалізоване відношення [МНВ] >2, тромбоцити <30 тис./мкл, ознаки коагулопатії за даними ротаційної тромбоеластометрії (час внутрішнього згортання крові (INTEM CT) >240 с; активація утворення згустку тромбопластином (тканинним фактором) (EXTEM СТ) >100 с);
- тяжкі захворювання печінки (портальна гіпертензія, варикозна кровотеча, печінкова енцефалопатія, цироз, підтверджений біопсією, МНВ >2, тромбоцити <100 тис./мкл);
- шок (безперервна інфузія вазопресорів, систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст., середній артеріальний тиск <65 мм рт. ст. або стійко підвищений рівень лактату (>4 ммоль/л) протягом понад 24 год);
- ниркова недостатність (підвищення сироваткового креатиніну у 4 рази від вихідного рівня, безперервна замісна ниркова терапія, гемодіаліз).
Категорії пацієнтів, які потребують тривалої профілактики стресових виразок незалежно від інших факторів ризику та перебігу основного захворювання:
- хворі з гострою кровотечею з верхніх відділів ШКТ;
- пацієнти після операції шунтування шлунка за Ру;
- пацієнти, які отримували відповідну терапію амбулаторно;
- хворі з ерозивним езофагітом;
- пацієнти, які проходять ерадикаційну терапію Helicobacter pylori;
- пацієнти з активною або перенесеною виразкою шлунка чи дванадцятипалої кишки;
- пацієнти з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою;
- особи із синдромом Золлінгера – Еллісона.
Профілактика стресових виразок не показана: пацієнтам без вентиляційної підтримки, які тимчасово перебувають без ентерального харчування перед втручанням; хворим без ШВЛ, що отримують постпілоричне або повне парентеральне харчування, без додаткових факторів ризику; пацієнтам із сепсисом або стероїдною терапією за відсутності інших показань; при гострій печінковій недостатності; при онкологічних захворюваннях; у випадках необґрунтованого прийому кислотосупресивних препаратів амбулаторно.
Вибір препарату та схема призначення
Найбільш поширеними фармакологічними засобами для зниження ризику стресових виразок є інгібітори протонної помпи (ІПП) та блокатори H2-рецепторів гістаміну. Сучасні стратегії клінічної практики рекомендують застосування одного з цих класів препаратів у пацієнтів із підвищеним ризиком розвитку стресових виразок.
У протоколі фахівців Університету медичних наук Арканзасу (США) у якості рекомендованого препарату представлений пантопразол, який показаний у дозі 40 мг перорально або внутрішньовенно один раз на добу. Його перевагами є відсутність необхідності коригування дози при нирковій недостатності, вища ефективність у зниженні частоти клінічно значущих кровотеч із верхніх відділів ШКТ, а також відсутність асоціації з підвищеним ризиком інфікування Clostridioides difficile, пневмонії чи делірію у рандомізованих дослідженнях.
У разі гострої кровотечі з верхніх відділів ШКТ пантопразол застосовується внутрішньовенно в дозі 40 мг кожні 12 год протягом трьох діб, із подальшим переходом на пероральний прийом. Як альтернативу можна застосовувати фамотидин. За нормальної функції нирок рекомендована доза становить 20 мг кожні 12 год, тоді як при зниженні кліренсу креатиніну дозу зменшують до одного разу на добу. Парентеральні форми ІПП або H2-блокаторів слід резервувати для пацієнтів, які не можуть отримувати ентеральні препарати, або у разі гострої кровотечі. Необхідність профілактики стресових виразок має переглядатися щоденно з відміною терапії за відсутності показань.
Доказова база клінічного протоколу профілактики стресових виразок у ВІТ
Доказову базу формують три великі рандомізовані контрольовані дослідження у ВІТ: SUP-ICU (ІПП проти плацебо), PEPTIC (ІПП проти H2-блокаторів) та актуальне дослідження REVISE (ІПП проти плацебо), а також дані сучасного метааналізу (Wang Y. et al., 2024).
У великому багатоцентровому рандомізованому контрольованому дослідженні SUP-ICU (Krag M. et al., 2018) застосування ІПП асоціювалося зі статистично значущим зниженням частоти ШКК (2,5% проти 4,2%; p=0,009). Важливо, що використання ІПП не супроводжувалося підвищенням ризику інфікування C. difficile або пневмонії. Дослідження PEPTIC (Young P.J. et al., 2020) – масштабний багатоцентровий аналіз, у якому порівнювали ІПП із блокаторами H2-рецепторів гістаміну, – показало, що частота клінічно значущих кровотеч була нижчою серед пацієнтів, які отримували ІПП (1,3% проти 1,8%; p=0,009). Частота інфекції C. difficile була нижчою у групі ІПП (0,30 проти 0,43; p=0,13), при цьому суттєвих відмінностей щодо вентилятор-асоційованих ускладнень не спостерігалося.
В актуальному багатоцентровому рандомізованому дослідженні REVISE (Cook D. et al., 2024), у якому порівнювали ІПП із плацебо, понад 90% пацієнтів отримували ентеральне харчування. Застосування ІПП супроводжувалося суттєвим зниженням частоти клінічно значущих ШКК (1% проти 3,5%; відношення ризиків [ВР] 0,30; 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,19-0,47; p<0,001). Метааналіз Y. Wang et al. (2024) щодо застосування ІПП, який включав 12 досліджень загальною чисельністю 9533 пацієнти, продемонстрував, що прийом ІПП асоціюється зі зниженням ризику клінічно значущих кровотеч із верхніх відділів ШКТ (ВР 0,51; 95% ДІ 0,34-0,76).
Отже, сучасні дані підтверджують доцільність селективного застосування ІПП у пацієнтів із високим ризиком розвитку стрес-індукованих ушкоджень слизової оболонки ШКТ. Пантопразол рекомендований як ІПП першої лінії в дозі 40 мг перорально або внутрішньовенно один раз на добу завдяки поєднанню клінічної ефективності та безпеки. Перевагами препарату є відсутність потреби в коригуванні дози в пацієнтів із нирковою недостатністю, доведене зниження частоти клінічно значущих кровотеч із верхніх відділів ШКТ, а також відсутність зв’язку з підвищеним ризиком системних ускладнень.
Підготувала Катерина Пашинська
За матеріалами: https://medicine.uams.edu/surgery/wp-content/uploads/sites/5/2025/05/GI-Prophylaxis.pdf.
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 1 (68), 2026 р.
