16 квітня, 2025
Ефективність та безпека кеторолаку для післяопераційного знеболення в хірургії поперекового відділу хребта
Метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень
Кеторолак широко використовується для післяопераційного знеболення, зокрема для полегшення болю у спині після операцій на поперековому відділі хребта. Численні рандомізовані контрольовані дослідження (РКД) вивчали застосування кеторолаку окремо або в комбінації з іншими анальгетиками в хірургії хребта, утім їхні результати характеризувалися неоднозначністю щодо зменшення болю, застосування опіоїдів та побічних ефектів. Автори цього систематичного огляду та метааналізу оцінили ефективність і безпеку кеторолаку для лікування післяопераційного болю в дорослих, які перенесли хірургічне втручання на поперековому відділі хребта.
Ключові слова: операція на поперековому відділі хребта, післяопераційний біль, аналгезія, опіоїд-зберігаюча стратегія, кеторолак.
Дегенеративні захворювання поперекового відділу хребта, такі як грижа міжхребцевого диска та стеноз хребетного каналу, часто призводять до стиснення та ушкодження корінців спинномозкових нервів, викликаючи інтенсивний радикулярний біль.
У випадку вираженої компресії спинного мозку та корінцевого синдрому постає необхідність у хірургічних втручаннях, таких як фіксація хребців та мінімально інвазивна декомпресія. Поточні стратегії знеболення пацієнтів у післяопераційному періоді часто включають опіоїди, використання яких, незважаючи на ефективність, пов’язано зі значними побічними ефектами, такими як нудота, блювання та розвиток звикання. Дослідження показують, що використання опіоїдів для післяопераційного знеболення може призводити до тривалої залежності. Тому оптимізація аналгезії за мінімального використання опіоїдів є критично важливою для покращення післяопераційних результатів.
Кеторолак, нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП), який дозволяє знизити потребу в опіоїдах, широко застосовується для післяопераційного знеболення. Численні РКД вивчали ефективність кеторолаку як окремо, так і в комбінації з іншими знеболювальними засобами, такими як бупівакаїн, морфін та парацетамол, для післяопераційного знеболення при хірургічних втручаннях на поперековому відділі хребта [13-17]. Ці дослідження характеризувалися неоднорідністю результатів щодо зменшення болю, споживання опіоїдів та побічних ефектів. Різниця в дизайні досліджень, групах пацієнтів та схемах дозування призводили до непослідовних результатів, що ускладнює розробку стандартизованих протоколів знеболення. Це вказує на необхідність комплексного узагальнення існуючих доказів та визначення місця кеторолаку в післяопераційних схемах знеболення.
Цей систематичний огляд і метааналіз мав на меті оцінити ефективність та безпеку кеторолаку для менеджменту післяопераційного болю в дорослих пацієнтів, які отримували хірургічне лікування захворювань поперекового відділу хребта. Порівнюючи кеторолак як окремо, так і в комбінації з іншими анальгетиками, зі стандартними протоколами післяопераційного знеболення, автори ставили за мету з’ясувати його роль та ефективність.
Результати
Для фінального аналізу було відібрано 13 досліджень, загальний розмір вибірки становив 938 пацієнтів. У включених РКД кеторолак застосовували в дозах 15 мг, 20 мг та 30 мг. Додаткові препарати включали бупівакаїн, морфін, епінефрин, парацетамол і прегабалін. Знеболення призначали на кожному етапі періопераційного періоду.
Рівень болю в спині за ВАШ
Через різницю в расі, методах та часі введення препаратів між дослідженнями для аналізу післяопераційного болю було використано модель випадкових ефектів. У поточному систематичному огляді всі дослідження використовували візуально-аналогову шкалу (ВАШ) для оцінки больового синдрому, що підтверджує універсальність середніх значень для аналізу клінічних результатів.
Рівень болю у спині через 0-6 год після операції
Результати показали, що порівняно з контрольною групою призначення кеторолаку асоціюється з істотно нижчими післяопераційними рівнями болю в перші 6 год після хірургічного втручання. Це продемонстровано середньою різницею (СР) -1,42 за ВАШ (95% довірчий інтервал [ДI]: від 2,03 до 0,80). Дані результати вказують на статистично значуще зниження болю (р<0,0001) у групах застосування кеторолаку.
Рівень болю у спині через 6-12 год після операції
Порівняно з контрольною групою щодо зменшення післяопераційного болю при хірургії поперекового відділу хребта кеторолак також асоціюється з істотно нижчими рівнями болю через 6-12 год (СР -0,58; 95% ДІ: від -0,80 до -0,35; р<0,0001)
Рівень болю у спині через 12-24 год після операції
Зіставні результати були отримані при порівнянні групи контролю та кеторолаку через 12-24 год після операції: препарат продемонстрував істотно нижчі показники болю (СР -0,48; 95% ДI: від 0,68 до 0,28; р<0,0001).
Потреба в опіоїдах після оперативного втручання
Результати вказували на те, що кеторолак асоціюється з нижчою потребою в морфіні після операції порівняно з контрольною групою (стандартизована середня різниця [ССР] -0,89; 95% ДI: від -1,37 до -0,40).
Розподіл за дозами та аналіз підгруп показали, що кеторолак у дозуванні 30 мг (ССР -0,98; 95% ДI: від -1,65 до -0,31; р<0,0001), 15 мг і 20 мг значно знижував потребу в морфіні після хірургічного втручання. Аналогічні результати були отримані при застосуванні кеторолаку на будь-якому етапі періопераційного періоду ведення пацієнтів.
Тривалість перебування у стаціонарі
Результати вказують на те, що порівняно з контрольною групою кеторолак асоціювався зі зменшенням тривалості перебування в лікарні після оперативного втручання на поперековому відділі хребта (СР -0,45 дня; 95% ДІ: від -0,74 до -0,16; р=0,0001).
Побічні ефекти
Порівняно з контрольною групою призначення кеторолаку не впливало на частоту нудоти (ВР 0,69; 95% ДI: від 0,33 до 1,45; р=0,33), блювання (ВР 0,85; 95% ДI: від 0,55 до 1,30; р=0,45), свербежу (ВР 1,16; 95% ДI: від 0,33 до 4,13; р=0,82) або закрепу (ВР 1,13; 95% ДІ: від 0,61 до 2,10; р=0,71).
Обговорення
Метааналіз свідчить, що кеторолак є ефективним анальгетиком для контролю больового синдрому в перші 12 год після операції. Зокрема, встановлено, що препарат значно знижує рівень болю в період 0-6 год (СР -1,42; 95% ДI: від 2,03 до 0,80; р<0,0001), що перевищує мінімальну клінічно значущу різницю (МКЗР) у 1,2-2,0 бала за ВАШ. Це свідчить про те, що зниження болю є не лише статистично значущим, а й клінічно важливим, забезпечуючи суттєве покращення стану пацієнтів групи втручання порівняно з контрольною групою. Також у період 6-24 год після операції кеторолак продовжував забезпечувати статистично значуще зниження болю, проте ефект на досягав МКЗР. Незважаючи на статистичну значущість клінічне полегшення болю зменшувалося з часом.
Результати метааналізу показали, що кеторолак є одним із найбільш ефективних препаратів у забезпеченні клінічно значущого знеболення протягом перших 6 год після операції на поперековому відділі хребта. Аналгезуючий ефект зберігався до 24 год, хоча у більш пізні періоди він не досягав порогового значення МКЗР.
Метааналіз показав, що кеторолак сприяє зниженню потреби в післяопераційному застосуванні опіоїдів. Здатність зменшувати використання опіоїдів і пов’язані з ними ризики робить кеторолак перспективним компонентом мультимодальної аналгезії.
Тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі має значний вплив на витрати в системі охорони здоров’я [44, 45]. У цьому дослідженні проаналізовано шість робіт, у яких вивчався вплив кеторолаку як при монотерапії, так і в комбінації з іншими препаратами у періопераційному періоді. Отримані результати свідчать, що застосування кеторолаку достовірно асоціюється зі скороченням термінів госпіталізації пацієнтів на 0,45 дня після оперативного втручання на поперековому відділі хребта.
Зокрема, ефективно контролюючи біль і зменшуючи потребу в додаткових опіоїдних анальгетиках, кеторолак не тільки мінімізує витрати, пов’язані з побічними ефектами, що виникають через застосування опіоїдів, а й покращує ефективність відновлення пацієнтів, що призводить до швидшої виписки та зменшення загального використання ресурсів лікарні. Звісно, ці результати демонструють потенційні економічні переваги кеторолаку в післяопераційному періоді, проте для отримання більш детальних відомостей і підтвердження цих спостережень необхідні подальші РКД. Аналіз побічних ефектів показав, що кеторолак не призводив до значного збільшення частоти післяопераційної нудоти та блювання порівняно з іншими анальгетиками або плацебо.
Висновки
Зважаючи на отримані результати, кеторолак може бути рекомендований для використання у клінічній практиці після операцій на поперековому відділі хребта, однак необхідні подальші дослідження для оцінки ефективності та безпеки його застосування в різних дозуваннях і режимах.
Реферативний огляд підготувала Дарія Чорна
За матеріалами: Guan J., Feng N., Yang K. et al. The efficacy and safety of ketorolac for postoperative pain management in lumbar spine surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Syst Rev 13, 275 (2024).
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 1 (63), 2025 р.
