18 червня, 2025
Консенсус європейських експертів: визначення рецидивів вентилятор-асоційованої пневмонії
Дослідження RECUVAP
Рецидив вентилятор-асоційованої пневмонії (ВАП) є серйозним загрозливим станом у пацієнтів відділення інтенсивної терапії (ВІТ). Повторний розвиток інфекції пов’язаний з підвищеною смертністю і подовженим терміном перебування у стаціонарі. Рецидив ВАП часто супроводжується погіршенням дихальної функції та проведенням повторної інтубації. Клінічний менеджмент рецидивів ВАП потребує суворого моніторингу стану пацієнта, вивчення природи збудника та дотримання правил антибіотикотерапії. У 2025 році консенсус європейських експертів запропонував чотири показники для оцінки рецидиву ВАП, які сприяють стандартизації критеріїв рецидиву для клінічної практики та майбутніх досліджень, а також визначають мікробіологічні критерії для полегшення діагностики персистуючої ВАП.
Ключові слова: пневмонія, вентилятор-асоційована пневмонія, персистуюча вентилятор-асоційована пневмонія, рецидив, суперінфекція.
ВАП є однією з найпоширеніших інфекцій, пов’язаних із наданням медичної допомоги у ВІТ [1]. ВАП спричиняє збільшення рівня смертності, тривалості штучної вентиляції легень та перебування у ВІТ [2].
Були визначені діагностичні критерії для першого епізоду ВАП, які включають клінічну підозру, нові/прогресуючі/персистуючі інфільтрати на рентгенограмі грудної клітки та позитивні мікробіологічні посіви зразків із нижніх дихальних шляхів [3, 4], однак валідованих критеріїв для рецидивів наразі немає. Крім того, для рецидивів ВАП використовуються різні визначення та терміни залежно від інтервалу між першим і наступними епізодами ВАП та збудника, який викликав рецидив (той самий збудник, що й у першому епізоді, або інший) [5-20]. Метою авторів було досягнення консенсусного визначення рецидивів ВАП на основі часу рецидивів та збудника, що сприятиме вдосконаленню клінічної практики та покращенню результатів майбутніх випробувань.
Група експертів, використовуючи метод Дельфі, визначила чотири окремі клінічні показники, що відповідають рецидивам ВАП. Використання отриманих критеріїв, зокрема тих, що стосуються тривалості антибіотикотерапії, як результатів допоможе стандартизувати дизайн майбутніх клінічних випробувань.
Методи
Експертна група складалася із 36 європейських спеціалістів, які працюють у ВІТ, мають відповідний клінічний досвід, інтерес до галузі, що відображено в їхніх спільних міжнародних публікаціях, та досвід у формулюванні рекомендацій. Усі експерти проходили декілька серій опитувань за методом Дельфі, підготовлених науковим комітетом дослідження. Кожна серія питань була відправлена респондентам анонімно електронною поштою, щоб жоден з експертів не знав особи інших експертів або їхні відповіді. Включені питання пропонувалися у форматі множинного вибору або базувалися на семибальній шкалі Лайкерта для кількісної оцінки ступеня згоди між респондентами. Консенсус визначався як згода із твердженнями за шкалою Лайкерта (5-7 балів), або незгода (1-3 бали), або певний вибір, зроблений понад 70% експертів для питань множинного вибору [23-26].
Питання, щодо яких не було досягнуто консенсусу після двох серій опитування, були видалені, а інші сфери інтересу – обговорені.
Результати
Усі експерти взяли участь у чотирьох серіях опитування (6-17 запитань на серію) модифікованого веб-підходу Дельфі з травня 2023 року по січень 2024 року. Короткий зміст інтерактивного процесу, який застосовувався для досягнення консенсусних визначень різних клінічних показників ВАП, відображено на рис. 1. Крім того, рис. 2, 3 ілюструють консенсус Дельфі за допомогою часової шкали та діаграми.
Рис. 1. Характеристика клінічних показників ВАП
Немікробіологічні критерії рецидивуючої ВАП
Експерти розглянули питання доцільності використання діагностичних критеріїв першого епізоду ВАП для наступних епізодів (рецидивів). Спочатку консенсусу досягнуто не було (67% згоди), при цьому кілька учасників наголосили на відсутності радіологічного критерію. Більшість експертів (94%) погодилися, що нерадіологічні діагностичні критерії для першого епізоду ВАП є валідними для діагностики рецидивів. Однак не було досягнуто єдиної думки щодо ролі рентгенографії грудної клітки в діагностиці рецидивів: лише половина експертів прийняли цей діагностичний критерій, стверджуючи, що його слід розглядати в кожному окремому випадку (стан паренхіми легень, важливість динаміки рентгенологічної картини), за винятком випадку ГРДС; 81% експертів погодилися, що цей критерій не є клінічно значущим.
Епізоди ВАП, пов’язані з тим самим збудником
Рецидив
У ході опитування експерти визначили мікробіологічні характеристики рецидиву. Було досягнуто згоди (86%), що рецидив стосується епізоду ВАП, спричиненого тим самим збудником, що й попередній випадок. Потім експерти вивчили умови, за яких діагностуються рецидиви: клінічний перебіг попереднього епізоду ВАП, мінімальна тривалість адекватного (принаймні одним ефективним антибіотиком) лікування антимікробними препаратами попереднього епізоду. Щоб запідозрити рецидив, пацієнт має демонструвати часткове або повне зникнення початкових клінічних ознак (згода 94% експертів) на фоні адекватної антибіотикотерапії. Було досягнуто консенсусу, що рецидив не може бути діагностований протягом 2-3 днів після закінчення адекватного режиму антибіотикотерапії попереднього епізоду ВАП (згода 92% експертів, рис. 2).
Рис. 2. Механізми розвитку рецидиву ВАП
Рис. 3. Клінічні варіанти ВАП
Персистуюча ВАП
Епізод ВАП без клінічного покращення, незважаючи на адекватну антибіотикотерапію, вважається персистуючою ВАП. Було досягнуто консенсусу щодо визначення персистуючої ВАП: це відсутність клінічного покращення протягом запланованого періоду адекватного лікування антибіотиками (включаючи пацієнтів, які демонструють тимчасове покращення – згода 81% експертів), незалежно від рентгенологічної картини ВАП.
Крім того, було погоджено, що для встановлення діагнозу персистуючої ВАП необхідно щонайменше п’ять днів належним чином проведеної антибіотикотерапії (адекватні протимікробні препарати на основі результатів чутливості, правильно підібрані дози дози та адекватна концентрація антибіотика) (згода 72% експертів, рис. 2). Експертна група дійшла згоди, що відсутність зниження концентрації прокальцитоніну (згода 72%, але без уточнення порога) була цінним критерієм для діагностики персистуючої ВАП, тоді як відсутність змін рівня лейкоцитів або С-реактивного білка не є достатньою для клінічної практики. Зрештою, експерти вважали збільшення або відсутність змін бактеріального навантаження додатковим критерієм (але недостатнім) для діагностики персистуючої ВАП. Зниження бактеріального навантаження, що залишається вищим за порогові значення для респіраторних зразків (≥104 КУО/мл для зразків бронхоальвеолярного лаважу та ≥105 КУО/мл для зразків трахеального аспірату), не може використовуватися для підтвердження діагнозу персистуючої ВАП, оскільки не було досягнуто згоди щодо цього діагностичного критерію.
Епізоди ВАП, пов’язані з різними збудниками
Суперінфекція
Було досягнуто згоди (86%) у тому, що суперінфекція стосується епізоду ВАП, спричиненого збудником, відмінним від того, що спричинив попередню пневмонію, і який розвинувся під час лікування попереднього випадку. У контексті рецидивів експерти також вивчали умови, за яких діагностується суперінфекція. Не було єдиної думки (50% для кожної пропозиції) щодо того, чи має пацієнт демонструвати нове погіршення клінічного стану відносно попереднього епізоду, щоб запідозрити в нього суперінфекцію. Однак експерти дійшли згоди (78%) щодо визначення періоду, у який може виникнути суперінфекція: він починається через 5 днів адекватного лікування антибіотиками й закінчується через 2-3 дні після припинення терапії попереднього епізоду ВАП (рис. 2).
ВАП, викликана новим збудником
Експерти не змогли досягти консенсусу щодо поширення терміну «суперінфекція» на епізоди, які розвинулися після закінчення попереднього випадку ВАП (58% експертів більше не вважають цей термін доречним). Натомість більшість експертів погодилися (72%), що «ВАП, викликана новим збудником» – це ВАП, спричинена патогеном, відмінним від того, що викликав попередній епізод, який розвинувся через 2-3 дні після закінчення адекватної антибіотикотерапії попереднього епізоду (рис. 2).
Були виділені три періоди:
1) до 5 днів антибіотикотерапії, протягом якого не слід розглядати можливість рецидиву;
2) після 5 днів антибіотикотерапії до 48-72 год після закінчення антибіотикотерапії попереднього епізоду ВАП, протягом якого можна діагностувати суперінфекцію або персистуючу ВАП;
3) після 48-72 год після закінчення антибіотикотерапії, протягом якого можна діагностувати рецидив і ВАП, викликані новим збудником.
Мікробіологічний критерій
Щодо профілю резистентності, незалежно від виду збудника (неферментуючі грамнегативні бактерії або інші види), усі експерти (100%) вважали, що коли один і той самий вид з однаковим профілем резистентності виявляється у зразках із двох різних епізодів ВАП, його слід вважати таким, що відповідає одному й тому самому збуднику. Натомість не було консенсусу щодо інфекцій, спричинених бактеріями одного виду, але з двома різними профілями резистентності (50% експертів вважали бактерії подібними, а 50% – різними).
Експерти наголошували, що кожна клінічна ситуація унікальна, тому мікробіологічна класифікація різних епізодів ВАП має залишатися на розсуд клініциста.
Не було досягнуто єдиної думки (згода 67%) щодо розгляду ВАП із суперінфекцією/новим збудником як рецидиву ВАП задокументованої полімікробної природи, включаючи збудника, що спричинив попередній епізод ВАП, присутнього у значній концентрації, але з однією або кількома іншими бактеріями на рівні або вище порогового значення.
Обговорення
Використовуючи метод Дельфі для отримання висновків групи з 36 європейських експертів, вперше було досягнуто консенсусу щодо назв і критеріїв для чотирьох різних клінічних показників ВАП (відповідно до часу початку та збудника, що спричинив другий епізод). Це дослідження дозволило чітко розрізнити персистуючу ВАП та рецидив, а також суперінфекцію та ВАП, викликану новим патогеном, залежно від того, чи однаковим був виявлений збудник у різних епізодах ВАП.
«ВАП, спричинена новим патогеном» – це нове визначення, яке дозволяє обмежити термін «суперінфекція» періодом, охопленим попередньою антибіотикотерапією. Завдяки цим чітким дефініціям клініцисти можуть потенційно швидко та точно ідентифікувати різні клінічні випадки у своїй практиці. Хоча всі визначення для підозри та діагностики ВАП включають рентгенологічні критерії (нові/прогресуючі/персистуючі інфільтрати) [3, 4], експерти погодилися прийняти загальні нерентгенологічні діагностичні критерії ВАП для діагностики рецидиву.
У дослідженнях рецидивів ВАП мало згадується про стійкість до антибіотиків. На думку Rangel et al. [8] та Capellier et al. [11], антибіограма не відіграє жодної ролі у класифікації рецидиву ВАП. Використання геномних досліджень може покращити диференціацію бактеріологічних зразків [28], однак, враховуючи проблему бактеріальних субпопуляцій та варіабельну експресію резистентності в межах популяцій [29], це залишається сферою активних досліджень. Наразі консенсус щодо цього питання не досягнутий, й автори пропонують залишити це на розсуд клініциста в кожному окремому випадку.
Підготувала Дарина Чернікова
За матеріалами: Gaillet A., Luyt C.E., Timsit J.F. et al. A consensus of European experts
on the definition of ventilator-associated pneumonia recurrences obtained by the Delphi method:
the RECUVAP study.
Intensive Care Med 51, 506-517 (2025).
https://doi.org/10.1007/s00134-025-07856-7.
Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 2 (64), 2025 р.
