Снижение кардиоваскулярного риска как направление современной кардиологии: новые возможности

27.03.2015

18 февраля в г. Киеве в PinchukArtCentre под эгидой компании «Сервье» прошла конференция, посвященная новым возможностям снижения кардиоваскулярного риска.

Одному из самых важных событий 2008 г. в мировой кардиологии – завершению исследования

Профессор А.Н. ПархоменкоBEAUTIFUL, результаты которого были озвучены на конгрессе Европейского общества кардиологов в г. Мюнхене (Германия), – посвятил значительную часть доклада «Пациент с ИБС: новые возможности в лечении» руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко.

Профессор А.Н. Пархоменко остановился на вопросах медикаментозного лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и роли снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) у данной категории пациентов. Он подчеркнул, что главной задачей терапии ИБС является улучшение прогноза заболевания, а также повышение качества жизни пациентов.

В современных рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению стабильной стенокардии (2006) на первом месте стоят нитраты короткого действия, однако они позиционируются как препараты симптоматической терапии. В то же время среди лекарственных средств, которые влияют на прогноз, указаны ацетилсалициловая кислота (или клопидогрель при ее непереносимости), статины, ИАПФ и b-адреноблокаторы. При отсутствии адекватного снижения ЧСС рекомендовано также применение антагонистов кальция. Таким образом, антитромботические препараты, статины, ИАПФ и b-адреноблокаторы являются своеобразной «великолепной четверкой» в кардиологии.

Помимо медикаментозной терапии, в лечении пациентов с ИБС целесообразно использовать такие методы, как чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное шунтирование. Однако зачастую после реваскуляризации миокарда и восстановления проходимости коронарных артерий, несмотря на применение гиполипидемической терапии, сохраняется риск прогрессирования атеросклероза и развития кардиоваскулярных осложнений, что вызывает необходимость продолжения активного медикаментозного лечения у этих пациентов. В исследовании COURAGE (2007) было показано, что оптимальная медикаментозная терапия с обязательным включением в комплекс лечебных мероприятий и коррекцию модифицируемых факторов риска (курение, гиподинамия, артериальная гипертензия, питание) может быть альтернативой инвазивным методам лечения и рассматриваться в качестве первой линии лечения пациентов со стабильной стенокардией.

В США еще в 1940-х гг. было начато эпидемиологическое исследование, которое длится до сих пор. В нем было показано, что прогноз хуже у тех пациентов с ИБС, у которых ЧСС выше. В связи с этим в 1990-х гг. появилась и стала популярной концепция снижения ЧСС с целью улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения.

Большим прорывом в этом направлении стало появление ивабрадина (Кораксана) – препарата, который селективно снижает ЧСС за счет специфического ингибирования If-каналов синусового узла, не влияя при этом на сократимость миокарда, электрофизиологические характеристики миокарда и проводящей системы сердца.

Рис. 1. Увеличение толерантности к физической нагрузке, 
соответствующее снижению ЧСС на 1 уд/минВ исследовании INITIATIVE (2005) ивабрадин сравнивали с b-блокатором (атенололом в дозе 100 мг). В результате выявлено, что Кораксан так же снижает ЧСС, как и b-блокатор, но при этом прием Кораксана не сопровождается нежелательными эффектами b-адреноблокаторов. Исследователи отметили, что на фоне применения Кораксана в течение 4 месяцев исследования наблюдалось большее увеличение толерантности к физической нагрузке, по сравнению с атенололом (рис. 1). Такое преимущество Кораксана перед атенололом связано с неблагоприятным влиянием последнего на коронарное сосудистое сопротивление и микроциркуляцию, в результате чего во время физической нагрузки не происходит физиологической вазодилатации.

В 2007 г. в различных регионах Украины проводилось исследование REALITY (The cuRrent statE of Angina treatment in outpatients popuLation and heart rate monIToring survey – Текущее состояние лечения стенокардии у амбулаторных больных и мониторинг частоты сокращений сердца). Было показано, что, несмотря на назначение b-адреноблокаторов пациентам со стабильной ИБС, у 71% из них ЧСС в покое превышает 70 уд/мин.

Рис. 2. Влияние Кораксана на показатели теста 
толерантности к физическим нагрузкамВ международном исследовании ASSOCIATE все пациенты принимали атенолол, в дополнение к которому назначался ивабрадин (Кораксан) либо плацебо. В результате отмечено, что Кораксан позволяет существенно и достоверно увеличить общую продолжительность физической нагрузки, время нагрузки до возникновения приступа стенокардии, время до наступления лимитирующей стенокардии, а также время до наступления депрессии сегмента ST>1 мм (рис. 2).

В многоцентровом открытом украинском исследовании CROSS (Clinical efficacy of CoRaxan evaluatiOn in Stable angina patientS – Оценка клинической эффективности Кораксана у пациентов со стабильной стенокардией) пациенты со стабильной стенокардией в течение 1 месяца получали ивабрадин 5 мг 2 раза в сутки, затем при ЧСС >60 уд/мин – ивабрадин 7,5 мг 2 раза в сутки (целевая ЧСС составляла 55-60 уд/мин). В качестве сопутствующей терапии использовали b-адреноблокаторы (у 61,7% пациентов), ИАПФ (77,4%), антиагреганты, в частности ацетилсалициловую кислоту (84,3%), статины (76,5%), нитраты короткого и длительного действия ( 99%). Среди b-адреноблокаторов преобладали метопролол (19,7%) и бисопролол (43,6%), которые пациенты принимали в среднесуточных дозах 91,07±13,27 и 6,45±0,63 мг соответственно. На фоне приема Кораксана в течение 3 месяцев удалось добиться снижения средних показателей ЧСС с исходного 77,71±0,74 до 60,92±0,75 уд/мин (р=0,001). При этом наблюдалось значительное снижение количества приступов стенокардии (с 7,98±0,91 до 0,92±0,20 за неделю, р=0,001), а также потребности в нитроглицерине (с 6,71±2,12 до 0,68±0,20 за неделю, р=0,01) (рис. 3).

Рис. 3. Частота приступов стенокардии и прием нитратов короткого действия по данным дневников наблюдения пациентовЭто объясняется не только селективным снижением ЧСС, фактора, определяющего потребность в О2, но и тем, что Кораксан удлиняет диастолу, обеспечивает адекватное кровоснабжение миокарда, максимально улучшая поступление О2. Также Кораксан сохраняет физиологическую вазодилатацию коронарных сосудов даже на пике физической нагрузки.

Идея исследования BEAUTIFUL (morBidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor ivabradine in patients with CAD and left ventricULar dysfunction – Оценка заболеваемости и смертности при лечении ингибитором If-каналов ивабрадином пациентов с ИБС и дисфункцией левого желудочка) состояла в определении возможностей лечения, повышения качества жизни и улучшения прогноза пациентов с ИБС дисфункцией левого желудочка.

В исследование BEAUTIFUL было набрано 10917 пациентов с ИБС и дисфункцией левого желудочка, участвовал 781 центр в 33 странах, расположенных на 4 континентах. Больные были рандомизированы в группы ивабрадина 5 мг 2 раза в сутки (целевая доза 7,5 мг 2 раза в сутки) или плацебо дополнительно к базисной терапии, которая включала антитромботические средства (аспирин) – 94% пациентов, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II) – 90%, b-адреноблокаторы – 87%, статины – 74% пациентов.

Критериями включения в исследование были документированные ИБС и дисфункция левого желудочка (ФВ <40%), а также наличие у пациента синусового ритма с ЧСС в покое і60 уд/мин. Средний возраст пациентов составил 65 лет, большинство из них – мужчины, средний уровень систолического артериального давления находился в пределах 128 мм рт. ст., диастолического – 77,4 мм рт. ст., ЧСС – 71 уд/мин, при этом у половины пациентов уровень ЧСС превышал 70 уд/мин. Медиана длительности наблюдения составила 19 месяцев.

В результате анализа влияния ЧСС і70 уд/мин и <70 уд/мин среди пациентов со стабильной ИБС с дисфункцией левого желудочка группы плацебо было выявлено, что повышенная ЧСС является маркером риска кардиоваскулярных событий. Среди больных, которые имели ЧСС і70 уд/мин, риск сердечно-сосудистой смерти был выше на 34%, ИМ – на 46%, сердечной недостаточности – на 53%, потребности в реваскуляризации сердца – на 38%. Следовательно, в исследовании BEAUTIFUL впервые было установлено, что ЧСС >70/мин повышает риск развития инфаркта на 46% у пациентов с ИБС, независимо от принимаемой терапии и наличия других факторов риска.

Рис. 4. Влияние Кораксана на основные конечные точки 
(развитие инфаркта миокарда и потребность в реваскуляризации миокарда)В подгруппе пациентов с ЧСС >70 уд/мин на момент включения в исследование Кораксан снижал частоту госпитализации по поводу ИМ и нестабильной стенокардии на 22%, частоту развития фатального и нефатального ИМ на 36%, а потребность в коронарной реваскуляризации – на 30% (рис. 4).

Таким образом, BEAUTIFUL – это первое проспективное исследование влияния ЧСС на исходы у пациентов с ИБС и дисфункцией левого желудочка, которое подтвердило хороший профиль безопасности и переносимости Кораксана при его совместном использовании с b-адреноблокаторами и впервые доказало, что у пациентов с ИБС и ЧСС і70 уд/мин, несмотря на оптимальную превентивную терапию, на 22% повышен риск сердечно-сосудистых событий.

По словам одного из членов исполнительного комитета исследования BEAUTIFUL Майкла Тендера, впервые при помощи проспективного метода было продемонстрировано, что ЧСС является прогностическим фактором и пороговым значением является частота і70 уд/мин. Исследование BEAUTIFUL доказало, что ивабрадин должен рассматриваться как средство выбора при лечении пациентов с ИБС и ЧСС і70 уд/мин.

Председатель экспертного совета исследования BEAUTIFUL Ким Фокс при обсуждении результатов исследования BEAUTIFUL отметил, что ивабрадин – антиангинальный препарат, уменьшающий риск ИМ и реваскуляризации у пациентов со стабильной ИБС и обладающий хорошей переносимостью даже в комбинации с другими препаратами.

Подготовил Дмитрий Демьяненко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

28.02.2024 Інфекційні захворювання Обґрунтування підходів до противірусної терапії респіраторних інфекцій на основі доказової медицини

На щастя, існує не так багато збудників інфекційних хвороб, які спричиняють епідемії або пандемії. Але кількість їхніх жертв серед людей може налічувати мільйони. Найнебезпечнішими, з огляду на швидкість поширення та кількість уражених осіб, є саме ті, що передаються через повітря. Це зумовлено найлегшим механізмом передачі патогенів, які спричиняють респіраторні захворювання. У довакцинальну еру натуральна віспа, дифтерія, кір та інші інфекційні хвороби були причиною вкрай високої смертності, особливо серед дитячого населення. Після створення та масового застосування вакцин проти цих небезпечних хвороб епідемії або припинилися, або набули мінімального масштабу, а натуральна віспа навіть була повністю ліквідована в світі. Останній її осередок у 70-х роках минулого століття – ​Індія....

28.02.2024 Кардіологія Оновлені підходи до лікування пацієнтів із гіпертензією

У листопаді відбулася науково-практична конференція «Артеріальна гіпертензія (АГ) у практиці сімейного лікаря», присвячена сучасним методам діагностики та лікування АГ, під час проведення якої було охоплено низку актуальних питань клінічної практики. Завідувачка відділу АГ і коморбідної патології ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. академіка М.Д. Стражеска НАМН України» (м. Київ), лікар-кардіолог, доктор медичних наук, професор Лариса Анатоліївна Міщенко представила доповідь «Оновлені підходи до лікування пацієнтів із гіпертензією (2023). У фокусі – ​АГ»....

28.02.2024 Неврологія Швидке полегшення, тривалий ефект: новий підхід до управління стресом

Стрес виникає тоді, коли вплив довкілля, фізичні та/або психологічні вимоги перевищують наявні ресурси для того, щоб відповісти на ситуацію, що виникла. Запропоновано застосовувати двокомпонентну модель стресу, яка включає реактивність – період максимальної потужності стресової реакції, що спостерігається одразу чи невдовзі після впливу основних стресорних чинників, а також відновлення – період повернення до початкового стану після завершення стресової реакції (Smyth J.M. et al., 2023). Стрес асоціюється із дисбалансом гормонів та низкою розладів (рис. 1)....

28.02.2024 Психіатрія Застосування арипіпразолу в лікуванні резистентної депресії

Депресія – це тяжка й поширена хвороба, яка уражає понад 300 млн осіб у всьому світі та вважається однією з найвагоміших проблем громадського здоров’я у ХХІ столітті (WHO, 2017). Інвалідизувальна природа депресії призводить до низки професійних, економічних, соціальних та особистих несприятливих наслідків (Thompson C., 2010). Протягом останніх років кількість випадків депресії значно зросла, перевантажуючи систему охорони здоров’я (Cipriani A. et al., 2018)....