Снижение кардиоваскулярного риска как направление современной кардиологии: новые возможности

18 февраля в г. Киеве в PinchukArtCentre под эгидой компании «Сервье» прошла конференция, посвященная новым возможностям снижения кардиоваскулярного риска.

Одному из самых важных событий 2008 г. в мировой кардиологии – завершению исследования

BEAUTIFUL, результаты которого были озвучены на конгрессе Европейского общества кардиологов в г. Мюнхене (Германия), – посвятил значительную часть доклада «Пациент с ИБС: новые возможности в лечении» руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко.

Профессор А.Н. Пархоменко остановился на вопросах медикаментозного лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и роли снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) у данной категории пациентов. Он подчеркнул, что главной задачей терапии ИБС является улучшение прогноза заболевания, а также повышение качества жизни пациентов.

В современных рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению стабильной стенокардии (2006) на первом месте стоят нитраты короткого действия, однако они позиционируются как препараты симптоматической терапии. В то же время среди лекарственных средств, которые влияют на прогноз, указаны ацетилсалициловая кислота (или клопидогрель при ее непереносимости), статины, ИАПФ и b-адреноблокаторы. При отсутствии адекватного снижения ЧСС рекомендовано также применение антагонистов кальция. Таким образом, антитромботические препараты, статины, ИАПФ и b-адреноблокаторы являются своеобразной «великолепной четверкой» в кардиологии.

Помимо медикаментозной терапии, в лечении пациентов с ИБС целесообразно использовать такие методы, как чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное шунтирование. Однако зачастую после реваскуляризации миокарда и восстановления проходимости коронарных артерий, несмотря на применение гиполипидемической терапии, сохраняется риск прогрессирования атеросклероза и развития кардиоваскулярных осложнений, что вызывает необходимость продолжения активного медикаментозного лечения у этих пациентов. В исследовании COURAGE (2007) было показано, что оптимальная медикаментозная терапия с обязательным включением в комплекс лечебных мероприятий и коррекцию модифицируемых факторов риска (курение, гиподинамия, артериальная гипертензия, питание) может быть альтернативой инвазивным методам лечения и рассматриваться в качестве первой линии лечения пациентов со стабильной стенокардией.

В США еще в 1940-х гг. было начато эпидемиологическое исследование, которое длится до сих пор. В нем было показано, что прогноз хуже у тех пациентов с ИБС, у которых ЧСС выше. В связи с этим в 1990-х гг. появилась и стала популярной концепция снижения ЧСС с целью улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения.

Большим прорывом в этом направлении стало появление ивабрадина (Кораксана) – препарата, который селективно снижает ЧСС за счет специфического ингибирования If-каналов синусового узла, не влияя при этом на сократимость миокарда, электрофизиологические характеристики миокарда и проводящей системы сердца.

В исследовании INITIATIVE (2005) ивабрадин сравнивали с b-блокатором (атенололом в дозе 100 мг). В результате выявлено, что Кораксан так же снижает ЧСС, как и b-блокатор, но при этом прием Кораксана не сопровождается нежелательными эффектами b-адреноблокаторов. Исследователи отметили, что на фоне применения Кораксана в течение 4 месяцев исследования наблюдалось большее увеличение толерантности к физической нагрузке, по сравнению с атенололом (рис. 1). Такое преимущество Кораксана перед атенололом связано с неблагоприятным влиянием последнего на коронарное сосудистое сопротивление и микроциркуляцию, в результате чего во время физической нагрузки не происходит физиологической вазодилатации.

В 2007 г. в различных регионах Украины проводилось исследование REALITY (The cuRrent statE of Angina treatment in outpatients popuLation and heart rate monIToring survey – Текущее состояние лечения стенокардии у амбулаторных больных и мониторинг частоты сокращений сердца). Было показано, что, несмотря на назначение b-адреноблокаторов пациентам со стабильной ИБС, у 71% из них ЧСС в покое превышает 70 уд/мин.

В международном исследовании ASSOCIATE все пациенты принимали атенолол, в дополнение к которому назначался ивабрадин (Кораксан) либо плацебо. В результате отмечено, что Кораксан позволяет существенно и достоверно увеличить общую продолжительность физической нагрузки, время нагрузки до возникновения приступа стенокардии, время до наступления лимитирующей стенокардии, а также время до наступления депрессии сегмента ST>1 мм (рис. 2).

В многоцентровом открытом украинском исследовании CROSS (Clinical efficacy of CoRaxan evaluatiOn in Stable angina patientS – Оценка клинической эффективности Кораксана у пациентов со стабильной стенокардией) пациенты со стабильной стенокардией в течение 1 месяца получали ивабрадин 5 мг 2 раза в сутки, затем при ЧСС >60 уд/мин – ивабрадин 7,5 мг 2 раза в сутки (целевая ЧСС составляла 55-60 уд/мин). В качестве сопутствующей терапии использовали b-адреноблокаторы (у 61,7% пациентов), ИАПФ (77,4%), антиагреганты, в частности ацетилсалициловую кислоту (84,3%), статины (76,5%), нитраты короткого и длительного действия ( 99%). Среди b-адреноблокаторов преобладали метопролол (19,7%) и бисопролол (43,6%), которые пациенты принимали в среднесуточных дозах 91,07±13,27 и 6,45±0,63 мг соответственно. На фоне приема Кораксана в течение 3 месяцев удалось добиться снижения средних показателей ЧСС с исходного 77,71±0,74 до 60,92±0,75 уд/мин (р=0,001). При этом наблюдалось значительное снижение количества приступов стенокардии (с 7,98±0,91 до 0,92±0,20 за неделю, р=0,001), а также потребности в нитроглицерине (с 6,71±2,12 до 0,68±0,20 за неделю, р=0,01) (рис. 3).

Это объясняется не только селективным снижением ЧСС, фактора, определяющего потребность в О2, но и тем, что Кораксан удлиняет диастолу, обеспечивает адекватное кровоснабжение миокарда, максимально улучшая поступление О2. Также Кораксан сохраняет физиологическую вазодилатацию коронарных сосудов даже на пике физической нагрузки.

Идея исследования BEAUTIFUL (morBidity-mortality EvAlUaTion of the If inhibitor ivabradine in patients with CAD and left ventricULar dysfunction – Оценка заболеваемости и смертности при лечении ингибитором If-каналов ивабрадином пациентов с ИБС и дисфункцией левого желудочка) состояла в определении возможностей лечения, повышения качества жизни и улучшения прогноза пациентов с ИБС дисфункцией левого желудочка.

В исследование BEAUTIFUL было набрано 10917 пациентов с ИБС и дисфункцией левого желудочка, участвовал 781 центр в 33 странах, расположенных на 4 континентах. Больные были рандомизированы в группы ивабрадина 5 мг 2 раза в сутки (целевая доза 7,5 мг 2 раза в сутки) или плацебо дополнительно к базисной терапии, которая включала антитромботические средства (аспирин) – 94% пациентов, блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II) – 90%, b-адреноблокаторы – 87%, статины – 74% пациентов.

Критериями включения в исследование были документированные ИБС и дисфункция левого желудочка (ФВ <40%), а также наличие у пациента синусового ритма с ЧСС в покое і60 уд/мин. Средний возраст пациентов составил 65 лет, большинство из них – мужчины, средний уровень систолического артериального давления находился в пределах 128 мм рт. ст., диастолического – 77,4 мм рт. ст., ЧСС – 71 уд/мин, при этом у половины пациентов уровень ЧСС превышал 70 уд/мин. Медиана длительности наблюдения составила 19 месяцев.

В результате анализа влияния ЧСС і70 уд/мин и <70 уд/мин среди пациентов со стабильной ИБС с дисфункцией левого желудочка группы плацебо было выявлено, что повышенная ЧСС является маркером риска кардиоваскулярных событий. Среди больных, которые имели ЧСС і70 уд/мин, риск сердечно-сосудистой смерти был выше на 34%, ИМ – на 46%, сердечной недостаточности – на 53%, потребности в реваскуляризации сердца – на 38%. Следовательно, в исследовании BEAUTIFUL впервые было установлено, что ЧСС >70/мин повышает риск развития инфаркта на 46% у пациентов с ИБС, независимо от принимаемой терапии и наличия других факторов риска.

В подгруппе пациентов с ЧСС >70 уд/мин на момент включения в исследование Кораксан снижал частоту госпитализации по поводу ИМ и нестабильной стенокардии на 22%, частоту развития фатального и нефатального ИМ на 36%, а потребность в коронарной реваскуляризации – на 30% (рис. 4).

Таким образом, BEAUTIFUL – это первое проспективное исследование влияния ЧСС на исходы у пациентов с ИБС и дисфункцией левого желудочка, которое подтвердило хороший профиль безопасности и переносимости Кораксана при его совместном использовании с b-адреноблокаторами и впервые доказало, что у пациентов с ИБС и ЧСС і70 уд/мин, несмотря на оптимальную превентивную терапию, на 22% повышен риск сердечно-сосудистых событий.

По словам одного из членов исполнительного комитета исследования BEAUTIFUL Майкла Тендера, впервые при помощи проспективного метода было продемонстрировано, что ЧСС является прогностическим фактором и пороговым значением является частота і70 уд/мин. Исследование BEAUTIFUL доказало, что ивабрадин должен рассматриваться как средство выбора при лечении пациентов с ИБС и ЧСС і70 уд/мин.

Председатель экспертного совета исследования BEAUTIFUL Ким Фокс при обсуждении результатов исследования BEAUTIFUL отметил, что ивабрадин – антиангинальный препарат, уменьшающий риск ИМ и реваскуляризации у пациентов со стабильной ИБС и обладающий хорошей переносимостью даже в комбинации с другими препаратами.

Подготовил Дмитрий Демьяненко