27 березня, 2015
Проблемы эндоскопической диагностики рака желудка на ранних стадиях
В структуре онкологической заболеваемости и смертности населения Земного шара рак желудка (РЖ) занимает второе место после рака легкого. Так, в России ежегодно регистрируется 48,8 тыс. новых случаев этого заболевания, что составляет более 11% от всех злокачественных опухолей. Ежегодно от РЖ умирает около 45 тыс. россиян. В большинстве стран мира заболеваемость РЖ мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Максимальный уровень заболеваемости РЖ (114,7 на 100 тыс. населения) отмечен у мужчин Японии, а минимальный (3,1 на 100 тыс. населения) – у белых женщин США.
Проблемы лечения и диагностики РЖ были всесторонне рассмотрены на первой Украинской гастронеделе, проходившей в начале ноября в Киеве при поддержке фармацевтической компании «Берлин-Хеми».
В своем докладе кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Института гастроэнтерологии АМН Украины (г. Днепропетровск) Елена Витальевна Симонова
подняла проблему необходимости ранней диагностики РЖ.
– Безусловно, следует обратить внимание на тот факт, что в нашей стране половина пациентов, которым был поставлен диагноз РЖ, умирает в течение года, 6-7% доживают до 5 лет и лишь 1-2% имеют 10-летнюю выживаемость. Очевидно, что ранняя диагностика РЖ будет способствовать продлению жизни пациентов.
Клинически выявляемые раковые опухоли подразделяют на две основные стадии:
• ранний рак желудка (РРЖ) – опухоль, растущая в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя без инвазии в мышечный слой, независимо от наличия или отсутствия метастазов в лимфатические узлы и площади опухолевого поражения;
• распространенный, или запущенный, рак желудка – опухоль, инвазирующая мышечный слой.
Одним из главных критериев полезности приведенной классификации является ее прогностическая ценность. Процент выживаемости пациентов с ранним и распространенным РЖ резко отличается. Следует отметить, что термин РРЖ указывает не на размеры опухоли и продолжительность существования симптомов заболевания, а на стадию, на которой еще возможно полное излечение пациента. После проведения оперативного вмешательства пациентам с РРЖ прогноз весьма благоприятный, так как 5-летняя выживаемость таких больных составляет около 90%, а 10-летняя – около 80%. Таким образом, ранняя диагностика опухолей желудка является достоверным фактором продления жизни пациентов.
Эндоскопическое исследование является основным в диагностике РРЖ. Данный метод инструментальной диагностики позволяет обнаруживать предраковые состояния, а также определять основные макроскопические типы РРЖ (согласно японской классификации):
– тип I – выступающий, или полиповидный;
– тип II – поверхностный;
– тип III – изъязвленный.
Хотелось бы обратить внимание на тот факт, что статистика выявляемости РРЖ при скрининге наиболее высока в Японии и составляет около 50%. В Америке и странах Европы процент выявления такой патологии составляет около 20%.
Доступность эндоскопической диагностики опухолей желудка зависит от их гистологической формы. Различают два основных типа РЖ: кишечный и диффузный.
Кишечные РЖ уже на ранних стадиях могут определяться эндоскопически. Формирование опухоли при раке кишечного типа ведет либо к избыточному появлению ткани (полиповидное образование, гиперплазия) либо, наоборот, к ее недостатку (дефект, западение). В обоих случаях наблюдается конвергенция складок вокруг формирующейся опухоли.
Диффузные формы РЖ на начальных стадиях эндоскопически определить достаточно сложно вследствие того, что эти опухолевые формы лишены формообразующих свойств, так как обладают максимальной инфильтрирующей способностью.
Говоря о РЖ, невозможно не упомянуть заболевания, предшествующие или способствующие его развитию. Их распознавание является важным этапом решения проблемы своевременной диагностики злокачественных опухолей желудка. В желудке различают предраковые состояния и предраковые изменения. Предраковые состояния – это различные заболевания, при которых велик риск развития РЖ. К ним относятся атрофический гастрит, полипы желудка, пернициозная анемия, резецированный желудок, болезнь Менетрие, язва желудка. Предраковые изменения – это изменения, которые могут быть непосредственными предшественниками опухолевого роста; среди них различают следующие типы: кишечная метаплазия и дисплазия (неоплазия) слизистой оболочки желудка.
В настоящее время основным и незаменимым инструментом в диагностике РЖ является эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Спектр методов эндоскопической диагностики РРЖ включает:
• биопсию щипцевую;
• биопсию петлевую;
• биопсию пункционную;
• хромоэндоскопию;
• увеличивающую гастроскопию;
• лазерную люминесценцию;
• ультразвуковую эндоскопию.
К сожалению, на сегодня экономическая ситуация в нашей стране позволяет использовать лишь единичные из перечисленных методик для выявления РРЖ.
Хотелось бы напомнить, что высокий уровень гастроэнтерологической заболеваемости в Украине обусловливает увеличение количества проводимых эндоскопических исследований, что при недостаточной обеспеченности клиник эндоскопической аппаратурой приводит к увеличению нагрузки на каждый аппарат. В то же время повышаются требования к качеству проведения эндоскопических исследований.
Необходимыми условиями для качественной диагностики РРЖ являются проведение премедикации, подготовка желудка к исследованию, правильная техника эндоскопического исследования. Говоря о медикаментозной подготовке, следует упомянуть о применении холинолитиков для проведения премедикации, поскольку введение эндоскопа без предварительной атропинизации может приводить к активной перистальтике желудка и повышенной секреции слюнных желез. Беспокойство пациента зачастую передается врачу-эндоскописту, который стремится быстрее закончить манипуляцию, что чревато диагностическими ошибками.
Еще одним важным условием проведения качественного диагностического исследования является применение пеногасителей. Известно, что проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) может быть значительно осложнено наличием большого количества пенистой слизи в желудке, что продлевает время проведения исследования, затрудняет осмотр, ухудшает переносимость манипуляции пациентом. Особенно остро выражена эта проблема при необходимости эндоскопического исследования в ургентных ситуациях, при проведении различного рода трансэндоскопических манипуляций (эндоскопической топографической рН-метрии, полипэктомии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, папиллосфинктеротомии и т. д.). В этом случае в качестве пеногасителей следует применять поверхностно-активные вещества, снижающие поверхностное натяжение на границе раздела сред, способствуя разрушению образовавшихся пузырьков газа и препятствуя образованию новых.
В случае хорошей подготовки слизистой оболочки во время эзофагогастродуоденоскопии значительно повышается выявляемость минимальных локальных изменений, а эндоскописту предоставляется прекрасная возможность быстро и тщательно осмотреть необходимые отделы ЖКТ, произвести прицельную биопсию из подозрительных участков и другие манипуляции. В конечном итоге повышаются возможности ранней диагностики патологических изменений, особенно ранних стадий рака.
Представителем группы пеногасящих веществ является препарат Эспумизан немецкой фармацевтической компании «Берлин-Хеми». Препарат выпускается в форме капсул и эмульсии. Эспумизан, благодаря действующему веществу симетикону, входящему в его состав, после приема внутрь уменьшает газо- и пенообразование в желудке, не всасывается при прохождении через пищеварительный канал и выводится из организма в неизмененном виде. Существует несколько вариантов применения Эспумизана. Препарат можно назначать в виде капсул и эмульсии перед исследованием и непосредственно во время ЭГДС.
В последние годы эндоскописты стран СНГ стали применять растворы Эспумизана с целью пеногашения при папиллосфинктеротомии, полипэктомии, желудочно-кишечных кровотечениях. При этом предварительно и во время эндоскопии используют растворы Эспумизана-40 с разведением его 1:4 или 1:10 дистиллированной водой (П.Л. Щербаков, С.В. Кашин, 2002).
Специалистами нашего института была изучена эффективность применения препарата Эспумизан в различных дозах при проведении ЭГДС. В ходе исследования было показано, что применение этого препарата перед эндоскопическим исследованием у подавляющего большинства пациентов приводило к «эффекту очищения»: отмечалось исчезновение или резкое уменьшение количества пенистой слизи. При этом минимальным количеством эмульсии препарата Эспумизан, оказывающим пеногасящий эффект, было 3 мл. Следует отметить, что у больных с выраженным дуоденогастральным рефлюксом пенистая желчь под действием препарата становилась хлопьевидной, что существенно облегчало осмотр желудка. У больных с резецированным желудком при проведении ЭГДС эффект от применения рекомендуемой дозы Эспумизана был выражен недостаточно, вследствие чего дозу препарата приходилось увеличивать. Таким образом, применение эмульсии Эспумизана при проведении ЭГДС, не приводя к значительному удорожанию процедуры, способствует улучшению качества обследования пациента.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что для улучшения ранней диагностики РЖ врач-эндоскопист должен использовать весь арсенал методов уточняющей диагностики и методов улучшения эффективности ЭГДС, помнить о том, что качество его работы определяется не числом осмотренных пациентов, а процентом выявления РРЖ.
Подготовила Ксения Хорошун