27 березня, 2015
Метаболический синдром у лиц без нарушения толерантности к глюкозе: подходы к терапии
В последние годы большое внимание клиницистов и научных работников привлекают механизмы развития и подходы к терапии так называемого метаболического синдрома (МС) – комплекса клинических и лабораторных нарушений, многие из которых часто развиваются параллельно. К проявлениям данного синдрома в настоящее время относят следующие патологии: сахарный диабет (СД) 2 типа (или нарушение толерантности к глюкозе), инсулинорезистентность, артериальную гипертензию, ожирение (по андроидному типу с преимущественным отложением жировой ткани в области передней брюшной стенки), дислипидемию (повышение содержания триглицеридов, снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности в плазме крови), протромботические сдвиги коагуляционных свойств крови (увеличение активности ингибитора тканевого плазминогена-1, фактора Виллебранда, фибриногена), нарушение функции эндотелия (в том числе микроальбуминурия), повышение содержания мочевой кислоты в плазме крови, нарушение функции печени, жировую дистрофию печени, активацию генерализованного воспаления.
Таким образом, метаболический синдром включает целый ряд разнообразных компонентов, многие из которых являются установленными факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Во многих случаях большинство (хотя и не все) из указанных проявлений метаболического синдрома у пациентов отмечаются сочетано, развиваясь при этом в разное время.
В диагностике МС чаще всего используются критерии, предложенные в Соединенных Штатах Америки в 2001 году (ATP III), и принципы, утвержденные Всемирной федерацией сахарного диабета (IDF) в 2005 году. Согласно предложениям ATP III, для постановки диагноза МС необходимо выявить у пациента три и более из перечисленных ниже признаков.
• Абдоминальное ожирение (окружность живота у мужчин превышает 102 см и 88 см – у женщин).
• Повышение содержания триглицеридов в плазме крови более 150 мг/дл (1,69 ммоль/л).
• Снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности: у мужчин – менее 40 мг/дл (1,03 ммоль/л), у женщин – менее 50 мг/дл (1,29 ммоль/л).
• Артериальная гипертензия (повышение артериального давления выше 130/85 мм рт. ст.).
• Гипергликемия натощак более 110 мг/дл (5,6 ммоль/л).
Подход, предложенный ATP III, весьма удобен и легко применим в клинической практике (даже в условиях обычных, неспециализированных лабораторий).
Согласно консенсусу, предложенному IDF, для постановки диагноза МС обязательным является наличие абдоминального ожирения (центрального, андроидного, называемого еще ожирением «по типу яблока»). При этом значения окружности живота, достаточные для постановки диагноза абдоминального ожирения, отличаются у лиц разных этнических групп. Так, для лиц европеоидной расы окружность живота должна быть более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин, и для диагноза МС требуется наличие еще двух признаков, аналогичных рекомендациям ATP III.
Таким образом, согласно вышеприведенным принципам диагностики МС, не обязательно выявление у пациента нарушений углеводного обмена (нарушения толерантности к глюкозе или явного СД 2 типа) для того, чтобы поставить диагноз. Действительно, комбинация признаков МС может быть различной, и содержание глюкозы в плазме крови у лиц с проявлениями синдрома может оставаться в пределах нормы в течение длительного времени или даже всей жизни. Нормогликемия сохраняется у таких пациентов несмотря на выраженную инсулинорезистентность, то есть ухудшение биологического действия инсулина на инсулинозависимые ткани. Инсулинорезистентность в таких случаях преодолевается за счет развития и постоянного поддержания компенсаторной гиперинсулинемии, выраженность которой коррелирует с интенсивностью инсулинорезистентности. Вместе с тем у лиц с признаками МС многократно повышен риск развития нарушений толерантности к глюкозе – латентного и впоследствии явного СД 2 типа – по сравнению с риском у лиц без проявлений этого синдрома. Ухудшение толерантности к глюкозе у таких пациентов развивается и прогрессирует в результате вовлечения в патологический процесс бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. При ухудшении функционирования островковых бета-клеток выработка инсулина начинает прогрессивно снижаться и становится неадекватной инсулинорезистентности, что и ведет к развитию гипергликемии.
Следует подчеркнуть, что распространенность МС значительно превышает распространенность сахарного диабета, хотя метаболический синдром представляет собой главнейший фактор риска развития СД 2 типа. Можно сказать, что лица с метаболическим синдромом – это тот контингент, из которого постоянно «рекрутируются» новые больные, страдающие СД 2 типа.
Значение концепции МС заключается в том, что у лиц с проявлениями данного синдрома, даже без нарушений толерантности к глюкозе или сахарного диабета, существенно повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, что было показано в целом ряде исследований во многих странах. Так, результаты проведенного в Великобритании исследования, включавшего 2322 мужчины среднего возраста, которых наблюдали более 30 лет, показали, что у лиц с метаболическим синдромом общая смертность выше на 36%, а сердечно-сосудистая смертность – на 59% по сравнению с лицами без проявлений данного синдрома (Sundstrom et al., 2006). Таким образом, диагностика МС имеет важную прогностическую ценность не только как фактор риска развития сахарного диабета, но и как показатель повышенного риска формирования кардиоваскулярной патологии.
Как нам представляется, концепция МС весьма важна для клинической практики, поскольку ориентирует врачей разных специальностей на выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Так, при обследовании пациента с ожирением и сахарным диабетом следует обязательно измерять артериальное давление, определять показатели липидного обмена. С другой стороны, при исследовании больного с артериальной гипертензией следует помнить о возможности развития у этого пациента сахарного диабета. Таким образом, внедрение в клиническую практику концепции МС позволяет проводить более целенаправленную диагностику целого ряда факторов риска кардиоваскулярных заболеваний.
Терапия лиц с проявлениями МС является посиндромной и требует назначения препаратов, корректирующих имеющиеся нарушения. В настоящее время не существует общей схемы терапии, воздействующей на этиологические или патогенетические факторы формирования МС. В качестве универсального терапевтического подхода следует упомянуть так называемую модификацию образа жизни, то есть снижение массы тела и повышение физической активности, что благотворно влияет на все компоненты МС. Повышение физической активности (хотя бы до 30 минут в день физической нагрузки, 5 раз в неделю) способствует снижению массы тела и улучшает чувствительность тканей к инсулину, то есть снижается выраженность инсулинорезистентности. В качестве диетического режима лицам с признаками МС рекомендуется, с одной стороны, уменьшение общей энергетической ценности пищи, достижение отрицательного баланса потребляемой и расходуемой энергии с целью снижения массы тела, с другой – качественные изменения в рационе питания. Так, рекомендуется употреблять в пищу продукты, максимально соответствующие так называемой средиземноморской диете, то есть использовать для приготовления пищи оливковое масло, есть орехи, больше овощей и фруктов. Показано, что благодаря этой диете снижается выраженность таких проявлений МС, как гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия, неспецифическое генерализованное воспаление; в крови повышается содержание антиатерогенного холестерина липопротеидов высокой плотности.
Для больных с повышенным артериальным давлением следует выбирать антигипертензивные препараты, не снижающие чувствительность тканей к инсулину, то есть не повышающие риск развития сахарного диабета. Поэтому нежелательно таким пациентам назначать бета-адреноблокаторы и тиазидные диуретики, особенно в комбинации, поскольку эти препараты отрицательно влияют на состояние углеводного обмена и повышают риск развития диабета. Предпочтительными антигипертензивными лекарствами для таких лиц являются средства, воздействующие на ренин-ангиотензиновую систему, то есть ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II. Метаболически нейтральными антигипертензивными препаратами являются также блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового и недигидропиридинового ряда.
Коррекция дислипидемии, характерной для лиц с метаболическим синдромом, представляет собой достаточно сложную задачу, поскольку наиболее эффективные гиполипидемические препараты первого ряда – статины – воздействуют в основном на уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, мало снижая содержание триглицеридов и незначительно повышая содержание холестерина липопротеидов высокой плотности, то есть почти не влияют на проявления дислипидемии, характерные именно для данного синдрома. На уровень триглицеридов в крови сильнее воздействуют фибраты, менее выраженно повышая уровень липопротеидов высокой плотности. Однако, принимая во внимание имеющуюся доказательную базу, именно статины являются препаратами первого ряда, поскольку в значительной степени снижают кардиоваскулярную заболеваемость и смертность, в том числе и у лиц с метаболическим синдромом. Добавление же к терапии фибратов, возможно, оправданно при сохраняющейся гипертриглицеридемии на фоне приема статинов и достижения целевых значений холестерина липопротеидов низкой плотности.
С целью воздействия на реологические свойства крови и снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется назначать аспирин или клопидогрель.
Противоречивой представляется целесообразность назначения сахароснижающих препаратов, воздействующих на чувствительность тканей к инсулину и снижающих инсулинорезистентность, – метформина или тиазолидиндионов (розиглитазона и пиоглитазона) лицам с метаболическим синдромом без явного СД 2 типа. В ряде исследований было показано снижение риска развития новых случаев СД 2 типа под влиянием метформина и розиглитазона у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе. Вместе с тем нет убедительных данных, позволяющих рекомендовать эти сахароснижающие препараты для лечения пациентов с метаболическим синдромом без установленного диагноза сахарного диабета. Назначение этих лекарственных средств показано в случае развития у пациентов с метаболическим синдромом СД 2 типа.
Представляется перспективным в плане терапии лиц с метаболическим синдромом применение новых, входящих в клиническую практику лекарственных препаратов – антагониста каннабиноидных рецепторов римонабанта и глюкагоноподобного пептида. Эти препараты способствуют снижению массы тела, абдоминального ожирения, коррекции инсулинорезистентности и дислипидемии.
Таким образом, терапия лиц, страдающих метаболическим синдромом, должна быть комплексной, направленной на коррекцию имеющихся нарушений, и ставить целью снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.