27 березня, 2015
Эффективная терапия хронических заболеваний гепатобилиарной системы
Заведующая отделом хронических заболеваний печени Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии РАМН, доктор медицинских наук, профессор Людмила Юрьевна Ильченко в своем выступлении на научно-практической конференции «Современная гастроэнтерология и гепатология: фундаментальные и прикладные аспекты» остановилась на проблемах диагностики и лечения первичного склерозирующего холангита и билиарного цирроза.
– Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) – это хроническое холестатическое заболевание, характеризующееся воспалением и фиброзом внутри- и/или внепеченочных желчных протоков, исходом которого является развитие билиарного цирроза печени с портальной гипертензией и печеночной недостаточностью.
Первым данное патологическое состояние описал в 1924 г. M. Delbet. В настоящее время распространенность в мире ПСХ составляет 8,5-13,6 случаев на 100 тыс. населения, средний возраст больных ПСХ – 39±2,6 года, медиана выживаемости – 11,9 лет. Этиология и патогенез ПСХ достоверно не установлены; его развитие связывают с генетическими, аутоиммунными, а также инфекционными факторами.
В настоящее время при лечении пациентов с ПСХ применяют консервативную (антибактериальные, противовирусные препараты, энтеросорбенты, пробиотики, иммуномодуляторы и др.) и оперативную (баллонная дилатация, установка билиарного стента, колопроктэктомия с целью профилактики рецидива ПСХ после трансплантации печени) терапию, а также трансплантацию печени (по результатам анализа 671 трансплантации по поводу ПСХ пятилетняя выживаемость больных составила 85-88%, частота рецидивов – 10-20%, 1997 г.).
Перспективным методом консервативного лечения ПСХ является применение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), например препарата Урсофальк, при назначении которого в дозе 25-30 мг/кг была получена положительная динамика клинической симптоматики и гистологической картины при раннем начале терапии: через 3-5 лет у 70% пациентов отмечались нормализация биохимических показателей крови и улучшение гистологической картины. При сочетании ПСХ с воспалительными заболеваниями кишечника доза Урсофалька (УДХК) составляет 500-750 мг/сут или применяется комбинация препарата с азатиоприном, кортикостероидами или будесонидом (Л.Ю. Ильченко и соавт.).
Не менее актуальной на сегодня является проблема первичного билиарного цирроза печени (ПБЦ) – хронического прогрессирующего заболевания невыясненной этиологии с преимущественным поражением внутрипеченочных протоков и развитием внутрипеченочного холестаза. Впервые ПБЦ был описан в 1851 г. T. Addisson и W. Qull. Эта патология диагностируется преимущественно у женщин (до 90% случаев). В настоящее время распространенность ПБЦ в мире составляет 3,5-15 случаев на 100 тыс. населения, причем частота встречаемости значительно выше в индустриально развитых странах.
Этиология заболевания неизвестна. На сегодня в развитии ПБЦ важную роль отводят генетическим, иммунопатологическим (образование антимитохондриальных антител, гиперпродукция и инфильтрация эпителия желчных протоков Т-лимфоцитами), эндокринным (заболевание чаще развивается у женщин в климактерическом периоде) факторам, вирусным (гепатотропные вирусы) и бактериальным (энтеробактерии, хеликобактер) агентам, которые индуцируют патологические изменения в печени с последующим развитием цирроза.
Для лечения ПБЦ используются препараты различных групп, в первую очередь УДХК в дозе 13-15 мг/кг, которая оказывает гипохолестеринемическое, холеретическое, цитопротекторное, иммуномодулирующее, антиапоптотическое действие. Также используются глюкокортикостероиды (преднизолон в дозе 20-30 мг/сут, затем в поддерживающей – 5-10 мг/сут; будесонид – 9 мг/сут в монотерапии и сочетании с Урсофальком (УДХК), иммунодепрессанты (циклоспорин А, азатиоприн, хлорамбуцил, метотрексат, мофетила микофенолат), антифибротические препараты (D-пеницилламин, колхицин, S-аденозил-L-метионин), препараты симптоматической терапии.
Эффективность применения препаратов УДХК в лечении больных ПБЦ доказана в ряде клинических испытаний, в большинстве которых применяли оригинальный препарат УДХК – Урсофальк («Др. Фальк Фарма», Германия).
Данные метаанализа 16 рандомизированных контролируемых исследований с участием 1422 больных ПБЦ, принимавших УДХК в дозе 8-15 мг/кг/сут в течение от 3 мес до 5 лет, показали достоверное снижение выраженности желтухи, асцита, активности биохимических показателей (трансаминаз, билирубина) в результате проводимой терапии (The Cochrane Library, 2003).
По данным H.J.F. Hoogstraten et al. (1998), R.E. Poupon et al. (1999), C. Corpechot et al. (2002), E. Christensen et al. (2002) было получено достоверное снижение активности ГГТП, ЩФ, АЛТ, АСТ, содержания билирубина и холестерина в крови пациентов с ПБЦ после терапии препаратами УДХК. В исследованиях F. Szalay (2001), G.V. Paratheodoridis et al. (2002) было отмечено повышение качества жизни больных за счет снижения интенсивности кожного зуда и общей слабости при назначении препаратов УДХК. Под влиянием УДХК у больных ПБЦ развитие варикозного расширения вен пищевода происходит в более отдаленные сроки (K.D. Lindor, R.A. Jorgensen, T.M. Thermeau, 1997). Применение УДХК позволяет отсрочить проведение трансплантации печени и увеличивает продолжительность жизни больных ПБЦ (R. Poupon, 1997; 1999).
В настоящее время изучается возможность повышения эффективности терапии ПБЦ путем сочетанного применения УДХК и препаратов других групп. В плацебо контролируемом рандомизированном мультицентровом исследовании с участием 265 больных ПБЦ изучалась сравнительная эффективность применения УДХК в дозе 15 мг/кг в виде монотерапии и в сочетании с метотрексатом. Средняя продолжительность исследования составила 7,6 лет. В результате проведенного наблюдения не было выявлено достоверной разницы в показателях при терапии УДХК в сочетании с метотрексатом и монотерапии УДХК, вследствие чего исследование было остановлено (B. Combes et al., 2005). Подобные результаты были получены и при применении будесонида.
В заключение следует отметить, что в целом лечение пациентов с ПБЦ и ПСХ на сегодня является сложной задачей и направлено на купирование симптомов заболевания, предупреждение прогрессирования болезни и повышение качества жизни больных.
В своем докладе профессор Марина Борисовна Щербинина (Днепропетровская государственная медицинская академия)
остановилась на вопросах применения препарата УДХК Урсофалька в терапии холестероза желчного пузыря.
– Холестероз желчного пузыря (ХЖП) – патология, развивающаяся в результате нарушения жирового обмена и характеризующаяся инфильтрацией стенок желчного пузыря липидами. Эта патология редко диагностируется, поскольку не имеет специфических клинических проявлений и часто сочетается с желчнокаменной болезнью и ожирением.
Болезнь чаще встречается у женщин, однако у мужчин ХЖП характеризуется более быстрым прогрессированием, частым сочетанием с патологией печени и сердечно-сосудистой системы. Следует отметить, что ксантогранулематозный холецистит – крайняя степень выраженности ХЖП – встречается в 2 раза чаще у лиц мужского пола.
Лечение ХЖП возможно консервативными методами при условии своевременного начала терапии. При этом одним из эффективных препаратов является Урсофальк, что подтверждено в ряде клинических испытаний.
В исследовании, проведенном на базе нашей клиники, более 60 больных с диагностированным ХЖП принимали препарат Урсофальк в стандартной дозировке 10-15 мг/кг однократно в течение 3 мес. До и после курса терапии у всех пациентов оценивали показатели липидного спектра крови, динамику клинических и УЗИ-признаков заболевания. В результате было получено достоверное снижение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности у всех больных, положительную динамику клинических и УЗИ-симптомов (уменьшение толщины стенки желчного пузыря, улучшение сократимости, уменьшение степени гепатомегалии). Следует отметить, что более выраженные положительные результаты получены у больных с ненарушенными показателями липидного профиля, нормальной массой тела, незначительной и умеренной степенями поражения желчного пузыря, что свидетельствует о необходимости своевременного, максимально раннего начала терапии (в таком случае эффективность в 3 раза выше). Также было показано улучшение реологических свойств крови под влиянием терапии Урсофальком.
Таким образом, применение Урсофалька является эффективным методом лечения ХЖП на различных стадиях заболевания, способствующим профилактике развития осложненных форм данной патологии.
Подготовила Наталия Овсиенко