Алгоритм по ведению больных с хронической ИБС

27.03.2015

В основу алгоритма по ведению больных с хронической ИБС легли созданные и обновленные в 2006 году рекомендации Американской коллегии кардиологов (АСС) и Американской ассоциации сердца (АAH) по вторичной профилактике, рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕSC) по ведению стенокардии (2006), протоколы предоставления медицинской помощи больным с ИБС: стабильной стенокардией напряжения І-ІІ ФК и ІІІ-ІV ФК (приказ МЗ Украины № 436 от 03.07.2006 г.).

М.Н. ДолженкоПрограмма обследования для диагностики стенокардии в Украине
Обязательные исследования
• Жалобы, анамнез, клинический осмотр
• Измерение АД
• Лабораторные исследования: общий анализ крови, определение уровней глюкозы крови, ОХС, триглицеридов, калия, натрия, креатинина, АЛТ, АСТ, билирубина
• ЭКГ 12 отведений
• ЭхоКГ
• Рентгенография ОГК
• Тест с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ или тредмил)
Дополнительные исследования
1. Коагулограмма
2. Суточное мониторирование ЭКГ
3. ЛПНП, ЛПВП
4. Коронарография у пациентов группы высокого риска
5. Провоцирующая коронарный вазоспазм проба с эргометрином, другие фармакологические пробы
6. Cтресс-ЭхоКГ с добутамином или дипиридамолом

Вторичная профилактика и лечение больных с ИБС
Курение
• Полное прекращение. Избегать пассивного курения
• Опрос о курении на каждом визите к врачу – I (B)
• Рекомендовать отказаться от курения всем курящим – I (B)
• Оценивать мотивацию пациента бросить курить – I (B)
• Помочь пациенту в разработке плана по отказу от курения – I (B)
• Организовать регулярное наблюдение за пациентом, направить его для участия в соответствующих программах или назначить фармакотерапию (включая заместительную терапию и бупропион) – I (B)
• Рекомендовать воздерживаться от пассивного курения на работе и дома – I (B)

Артериальное давление (АД)
Целевой уровень – <140/90 мм рт. ст. или <130/80 мм рт. ст. при сахарном диабете и хроническом заболевании почек или 120/75 мм рт. ст. при протеинурии.
Для всех пациентов:
– начать /продолжить меры по изменению образа жизни: контроль за массой тела, увеличение физической активности, контроль за употреблением алкоголя, ограничение потребления натрия;
– увеличить употребление свежих фруктов, овощей, молочных продуктов с низким содержанием жира – I (B).
Для пациентов с АД выше целевого:
– добавить по переносимости антигипертензивные средства І ряда (β-адреноблокаторы, тиазидные или тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция пролонгированного действия, антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ) для достижения целевых уровней АД – I (A).

Уровень липидов
Гиполипидемическая терапия назначается для достижения целевого уровня ОХС < 4,5 ммоль/л, ЛПНП < 2,5 ммоль/л.
• Назначить диетотерапию. Снизить потребление насыщенных жиров (<7% от общей калорийности пищи), трансжирных кислот и холестерина (< 200 мг/д) – I (B)
• Добавление растительных станолов/стеролов (2 г/день), клетчатки (>10 г/день) дополнительно снижает уровень ЛПНП
• Обеспечить ежедневную физическую активность 30 мин и контроль за массой тела – I (B)
• Прием омега-3 жирных кислот (Омакор ) (1 г/день) с целью снижения риска, при лечении гипертриглицеридемии требуются более высокие дозы – IIa (B)
• Статины для всех пациентов с кардиоваскулярной патологией – I (A)
• Высокие дозы статинов у пациентов с высоким риском (>2% ежегодной кардиоваскулярной смертности) с доказанной ИБС – IIа (В)
• Рекомендованные дозы: для симвастатина – 40 мг, правастатина – 40 мг, аторвастатина – 10 мг. Большие дозы аторвастатина рекомендуются для пациентов с высоким кардиоваскулярным риском
• Фибраты у пациентов с низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем триглицеридов, которые имеют сахарный диабет или метаболический синдром – IIb (B)
• Фибраты или никотиновая кислота как дополнительная терапия к статинам у пациентов с высоким риском (>2% ежегодной кардиоваскулярной смертности), низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем триглицеридов – IIb (C)

Физическая активность
Целевой уровень: 30 мин в день, 7 дней в неделю (минимум 5 дней в неделю).
• Для всех пациентов – оценить переносимость физических нагрузок по анамнезу и/или по результатам пробы с физической нагрузкой для выработки приемлемых рекомендаций – I (B)
• Всем пациентам рекомендовать умеренные аэробные физические нагрузки, например быструю ходьбу 30-60 мин в день, желательно ежедневно. Советовать увеличить физическую активность в повседневной жизни (ходьба во время перерыва на работе, работа в саду, домашние дела) – I (B)
• Рекомендовать физические упражнения с утяжелением 2 раза в неделю – IIb (C)
• Для пациентов с высоким уровнем риска: после ОКС, реваскуляризации, при сердечной недостаточности – советовать проведение тренировок по программе под контролем врача – I (B)

Масса тела
Целевой уровень: индекс массы тела в пределах 18,5-29 кг/м2. Окружность талии: для женщин – < 89 см, для мужчин <102 см.
• Оценивать индекс массы тела и/или окружность талии при каждом визите к врачу. Регулярно напоминать пациенту о необходимости поддержания массы тела на должном уровне путем комплекса мер – физической активности, ограничения калорийности пищи – I (B)
• Если окружность талии, измеренная на уровне гребней подвздошных костей, > 89 см у женщин и 102 см у мужчин, необходимо инициировать терапевтические изменения образа жизни по поводу метаболического синдрома. При наличии показаний – начать терапевтические вмешательства – I (B)
• Первичная цель терапии, направленной на снижение веса, – уменьшение массы на 10% от исходного уровня. После этого можно попытаться добиться большего снижения массы, если достигнут целевой уровень при повторных осмотрах – I (B)

Сахарный диабет
Целевой уровень гликозилированного гемоглобина HbA1с< 7%.
• Начать изменения образа жизни и фармакотерапию для достижения близкого к целевому уровню HbA1с – I (B)
• Активно воздействовать на другие факторы риска (физическая активность, коррекция веса, контроль АД, уровень холестерина, как указано выше) – I (B)
• Координировать лечение диабета с врачом общей практики или с эндокринологом, которые наблюдают больного – I (C)

Антитромбоцитарные средства и антикоагулянты
• Назначить аспирин в дозе 75-162 мг/день на неопределенно долгое время всем пациентам, если нет противопоказаний – I (A)
• Для пациентов с проблемами желудочно-кишечного тракта возможно применение аспирина на фоне ингибиторов протонной помпы
• Клопидогрель как альтернатива антитромбоцитарной терапии, у пациентов со стабильной стенокардией, которые не могут получать аспирин (аллергия на аспирин) – IIа (В)
• Больным после операции коронарного шунтирования аспирин должен быть назначен в пределах 48 часов для предотвращения тромбоза шунтов, вероятно эффективные дозы – от 100 до 300 мг/день, применение дозы выше 162 мг/день в этом случае оправдано в течение года – I (B)
• Назначить/продолжить прием 75 мг/день клопидогреля в комбинации с аспирином до 12 месяцев после острого коронарного синдрома или после чрескожного вмешательства со стентированием – I (B)
• После стентирования коронарных артерий пациентам первоначально следует назначать более высокие дозы аспирина – 325 мг/день (на >1 мес – для простого стента, на 3-6 мес – для стентов с покрытием) – I (B)
• У пациентов с показаниями для приема варфарина – пароксизмальной или постоянной формой фибрилляции предсердий, трепетанием предсердий, при постинфарктном тромбе – уровень МНО (международное нормализующее отношение) поддерживать в пределах от 2,0 до 3,0 – I (A)
Использование варфарина одновременно с аспирином и клопидогрелем связано с риском кровотечений и требует особого контроля – I (B)

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Ингибиторы АПФ
• Назначить на неопределенно долгий срок всем пациентам с фракцией выброса ЛЖ <40% при артериальной гипертензии, сахарном диабете или хроническом заболевании почек, если нет противопоказаний – I (A)
• Рассмотреть возможность постоянной терапии у всех больных – I (B)
• В качестве возможного дополнительного вмешательства ингибиторы АПФ могут быть рассмотрены у пациентов низкого риска: с нормальной функцией ЛЖ, хорошо контролируемыми факторами риска и после процедуры реваскуляризации – IIa (B)

Антагонисты рецепторов ангиотензина
• Пациентам с симптомами сердечной недостаточности или после инфаркта миокарда со сниженной фракцией выброса ЛЖ <40%, которые не переносят ингибиторы АПФ – I (A)
• Рассмотреть возможность назначения у других групп больных с непереносимостью ингибиторов АПФ – I (B)
• Рассмотреть возможность назначения в комбинации с ингибиторами АПФ у пациентов с систолической сердечной недостаточностью – IIb (B)

Антагонисты альдостерона
• У пациентов после инфаркта миокарда со сниженной фракцией выброса ЛЖ <40%, без значимого нарушения почечной функции и/или гиперкалиемии, которые уже получают терапевтические дозы ингибиторов АПФ и бета-блокаторы, имеют либо сахарный диабет, либо клинику сердечной недостаточности – I (A)

Бета-адреноблокаторы
• Назначить на неопределенно долгий срок всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, или при нарушенной функции левого желудочка независимо от наличия сердечной недостаточности, если нет противопоказаний – I (A)
• Рассмотреть возможность хронической терапии у всех больных с проявлениями атеросклеротического поражения сосудов или с сахарным диабетом, если нет противопоказаний – IIa (C)
Рекомендованы бета-адреноблокаторы, противоишемическая эффективность которых хорошо изучена: метопролола сукцинат (целевая доза – 200 мг), атенолол (целевая доза – 100 мг/сут или 50 мг 2 раза в сутки), бисопролол (целевая доза – 10 мг), целевой уровень должен определяться нагрузочным тестированием.

Антагонисты кальция
• В случае непереносимости или слабой эффективности бета-адреноблокаторов рекомендована монотерапия блокаторами кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) – I (A), длительно действующими нитратами – I (C)
• При недостаточной эффективности монотерапии бета-адреноблокаторами добавить дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов – I (В)
• При непереносимости бета-адреноблокаторов применить ингибиторы синусового узла (ивабрадин) – IIа (В)

Нитраты при наличии стенокардии
• Короткодействующий нитроглицерин для купирования острых симптомов и ситуационной профилактики с учетом инструкций по применению – I (В)
• С антиангинальной целью применение нитратов пролонгированного действия, при их непереносимости – нитратоподобные препараты (молсидомин)

Метаболическая терапия
Метаболические препараты (триметазидин) могут использоваться как дополнительная терапия или как альтернатива при непереносимости рекомендованных лекарственных препаратов – IIв (В)

Вакцинация против вируса гриппа
Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны быть вакцинированы против гриппа – I (B)

Реваскуляризация миокарда
Эндоваскулярная или хирургическая. Показания и выбор метода реваскуляризации определяются степенью и распространенностью стенозированных коронарных артерий, по данным коронарографии – I (А)

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.05.2024 Онкологія та гематологія Набута гемофілія А: від клінічної картини до персоналізованої гемостатичної терапії

У статті розглядаються сучасні підходи до діагностики та лікування набутої гемофілії А (НГА) з акцентом на персоналізовану гемостатичну терапію з урахуванням індивідуальної варіабельності клінічної картини, тяжкості перебігу, активності інгібіторів і відповіді на лікування....

22.05.2024 Онкологія та гематологія Хірургія, ортопедія та анестезіологія Гендерна нерівність в українській хірургії

Команда проєкту «SurgFem: Хірургині для хірургинь» від Global Medical Knowledge Alliance (GMKA) презентувала результати дослідження гендерної рівності в українській хірургії. За результатами 80% лікарок чули, що хірургія не для них, тільки через їхню стать, а 55% опитаних зазнавали домагань з боку колег....

22.05.2024 Кардіологія АСК для первинної профілактики серцево-судинних подій: що нового?

Ацетилсаліцилова кислота (АСК) – доступний і загальновизнаний засіб вторинної профілактики серцево-судинних подій. За оцінками метааналізу 16 досліджень за участю 17 тис. осіб, АСК знижує відносний щорічний ризик серйозних судинних подій на 25% [1]. Водночас призначення АСК для первинної профілактики особам із факторами ризику, але без діагностованих серцево-судинних захворювань (ССЗ) спричиняє дискусії через суперечливі результати останніх досліджень....

22.05.2024 Кардіологія Комбінована ліпідознижувальна терапія – раціональний вибір для профілактики кардіоваскулярних захворювань

Серцево­-судинні захворювання (ССЗ) є основною причиною смерті у всьому світі. Призначення статинів для первинної та вторинної профілактики ССЗ зменшує ризики несприятливих серцево­-судинних подій завдяки зниженню холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ). Однак у деяких клінічних випадках, попри застосування високодозової терапії статинами, у пацієнтів зберігаються залишкові серцево-судинні ризики, зокрема через недостатню ефективність монотерапії. Альтернативою для такої когорти пацієнтів може бути комбінація статинів з езетимібом....