27 березня, 2015
Новые рекомендации ACC/AHA/ESC по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и предотвращению внезапной сердечной смерти
Мировая практика создания рекомендаций по ведению пациентов с определенной патологией имеет стойкие традиции. Именно руководства, созданные на основе данных доказательной медицины, полученных в рандомизированных плацебо контролируемых исследованиях, служат основой для разработки медицинских стандартов оказания помощи определенной группе больных. Формирование медицинских стандартов тесно связано с экономическими возможностями государства. В то же время руководства, создаваемые ведущими международными экспертами, всегда являются отображением идеальной ситуации, поэтому понятен рекомендательный, а не регламентирующий тон таких документов. Сегодня мы предлагаем вниманию читателей избранные разделы клинических рекомендаций по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и предотвращению у них внезапной сердечной смерти, разработанных Американской коллегией кардиологов, Американской ассоциацией сердца и Европейским обществом кардиологов (ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death).
Впервые опубликованное в августовском номере European Heart Journal и в других известных изданиях в сентябре этого года Руководство вобрало в себя все последние данные, полученные в исследованиях, проводимых по принципам доказательной медицины, а также мнения ведущих международных экспертов. Полный текст руководства (92 страницы) представляет собой исчерпывающий документ по данной проблеме. Условно его можно разделить на две части: описательную и рекомендательную. В настоящей публикации мы рассматриваем именно рекомендательную часть, без каких-либо изменений. Каждое утверждение в Руководстве имеет полный набор ссылок как на источник, так и на другие Руководства, опубликованные в разные годы по вопросам, тесно связанным с желудочковым нарушением ритма. Руководство содержит данные о распространенности, этиологии, патогенезе, классификации, клинике и диагностике желудочковых тахиаритмий, а также подходы к лечению широкого круга нозологий.
IV. Электрокардиография в покое
Класс І
Всем пациентам с желудочковыми нарушениями ритма показано снятие электрокардиограммы (ЭКГ) в покое в 12 отведениях (А).
V. Нагрузочное тестирование
Класс І
(1) Взрослым пациентам, имеющим умеренный или высокий риск ИБС по возрасту и полу, состояния, провоцирующие ишемию миокарда с последующим возникновением желудочковых аритмий, рекомендовано проведение нагрузочного тестирования (В).
(2) Нагрузочное тестирование вне зависимости от возраста показано пациентам с известной или подозреваемой желудочковой аритмией, возникающей на фоне физической нагрузки (в т. ч. катехоламинзависимая желудочковая тахикардия (ЖТ), как для постановки окончательного диагноза, так и для выявления пациентов, отвечающих на тахикардию возникновением аритмии (В).
Класс IIа
Оправдано использование нагрузочного тестирования для оценки эффективности абляции у пациентов с диагностированной желудочковой аритмией, возникающей на фоне физической нагрузки (В).
Класс IIb
(1) Оправдано нагрузочное тестирование у пациентов с желудочковыми нарушеними ритма и низкой вероятностью ИБС по возрасту и полу и с наличием симптомов аритмии (С).
(2) Оправдано проведение нагрузочного тестирования в процессе обследования пациентов среднего и старшего возраста с наличием преждевременных желудочковых комплексов на ЭКГ (С).
VI. Амбулаторное электрокардиографическое исследование
Класс І
(1) Амбулаторное снятие ЭКГ показано для уточнения диагноза выявленных аритмий, определения изменений интервала QT, зубца Т, сегмента ST, а также для оценки риска или показаний к лечению (А).
(2) Суточное мониторирование ЭКГ показано пациентам со скудной симптоматикой, вызываемой транзиторными аритмиями (В).
(3) Пациентам со спорадической встречаемостью симптомов, возможно, связанных с аритмией, например в случае обморока, когда при помощи обычного ЭКГ исследования невозможно установить связь между нарушением ритма сердца и симптоматикой, показано проведение суточного мониторирования ЭКГ (В).
VII. Методики ЭКГ и различные методы ее оценки
Класс ІIa
Оправдано определение изменений зубца Т для уточнения диагностики и выявления факторов риска у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма или пациентам, имеющим высокий риск их развития (А).
Класс ІIb
Применение методов ЭКГ, таких как ЭКГ с усилением сигнала, исследование вариабельности и турбулентности ритма, чувствительности барорефлекса оправдано у пациентов с желудочковыми аритмиями и у пациентов с высоким риском развития жизнеопасных аритмий (В).
VIII. Исследование функции левого желудочка и его визуализация
Класс І
(1) Для пациентов с желудочковыми нарушениями ритма со структурными заболеваниями сердца рекомендовано проведение эхокардиографического исследования (В).
(2) Рекомендовано проведение эхокардиографии для пациентов, имеющих высокий риск желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС), с кардиомиопатиями (дилатационной, гипертрофической, аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка), имеющих острый ИМ в анамнезе, а также родственников с наследственными заболеваниями, ассоциирующимися с ВСС (В).
(3) Нагрузочное тестирование для выявления немой ишемии с возможностью визуализации при помощи эхокардиографии или изотопного исследования (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) рекомендовано у пациентов с желудочковыми аритмиями, которые имеют умеренный риск ИБС (по полу, возрасту, симптоматике основного заболевания), для которых снятие ЭКГ является менее надежным методом (прием дигоксина, гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), депрессия сегмента ST в покое более 1 мм, синдром WPW или блокада левой ножки пучка Гиса) (В).
(4) Фармакологический стресс-тест с возможностью визуализации (эхокардиография или изотопное исследование) рекомендуется для выявления немой ишемии у пациентов с желудочковыми аритмиями, которые имеют умеренный риск ИБС по полу, возрасту, симптоматике основного заболевания и не способны перенести нагрузочное тестирование (В).
Класс IIа
(1) Для пациентов с желудочковыми аритмиями в случаях, когда эхокардиография не позволяет точно оценить функцию желудочков или выявить их структурные изменения, оправданы магнитнорезонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) или радионуклидная ангиография (В).
(2) Коронарографию можно использовать для исключения ИБС по причине значительной окклюзии коронарных артерий у пациентов с жизнеопасными желудочковыми аритмиями или выживших после остановки сердца, которые имеют умеренный или высокий риск ИБС по возрасту, полу и наличию других факторов риска (С).
(3) У пациентов, подвергающихся установке бивентрикулярного электрокардиостимулятора, оправдано проведение визуализации ЛЖ (С).
IX. Электрофизиологическое исследование
А. Электрофизиологическое исследование у пациентов с ишемической болезнью сердца
Класс І
(1) Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) рекомендовано пациентам с ИМ в анамнезе, имеющим симптоматику, связанную с желудочковыми аритмиями: сердцебиение, пресинкопе и синкопе (В).
(2) ЭФИ рекомендовано для пациентов с ИБС для проведения абляции и контроля за ее эффективностью (В).
(3) Оправдано проведение ЭФИ для пациентов с ИБС для выявления тахикардии с широкими комплексами QRS неизвестного генеза (С).
Класс IIа
Оправдано проведение ЭФИ пациентам с нестойкой ЖТ, имеющим ИМ в анамнезе и фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ) более 40% (В).
Б. Электрофизиологическое исследование у пациентов с эпизодом потери сознания
Класс І
ЭФИ показано пациентам с эпизодом потери сознания неизвестной этиологии, имеющим нарушение функции левого желудочка или заболевания сердца со структурными изменениями (В).
Класс IIа
Проведение ЭФИ показано пациентам с эпизодом потери сознания при подозрении на наличие брадикардии или тахикардии в его основе, для которых проведение неинвазивных диагностических исследований не позволяет сделать окончательный вывод о его причине (В).
ХIII. Ведение пациентов с некоторыми видами желудочковых аритмий
в неотложных ситуациях
А. Ведение пациентов с остановкой сердца
Класс I
(1) После определения у пациента остановки сердца, или в случае подозрения на возникшую остановку сердца, или при признаках приближения ее, в первую очередь, необходимо оповестить специалистов, обученных правильному и быстрому проведению вмешательства (В).
(2) Сердечно-легочную реанимацию (СЛР) следует начинать немедленно после оповещения специалистов (А).
(3) При проведении мероприятий за пределами стационара необходимо немедленно произвести дефибрилляцию, если автоматизированный наружный дефибриллятор доступен, в соответствии с протоколами, разработанными Американской ассоциацией сердца (AHA) совместно с Международным связующим комитетом по реанимации (ILCOR), или/и Европейским советом по реанимации (ERC, 2005) (С).
(4) При остановке сердца, возникшей по причине предшествующей желудочковой тахикардии, а также при повторной фибрилляции после применения максимального разряда дефибриллятора (360 Дж для аппаратов с монофазным импульсом) для удержания ритма после последующих фибрилляций следует отдавать предпочтение амиодарону внутривенно (В).
(5) В случае рецидивирующей ЖТ или при остановке сердца, возникшей не по причине тахикардии, рекомендуется следовать алгоритму, изложенному в протоколах, разработанных AHA совместно с ILCOR и/или ERC (2005) (С).
(6) При повторных случаях и воздействии отягощающих факторов во время оказания помощи пациентам с остановкой сердца необходимо параллельно проводить мероприятия, способствующие поддержанию жизни: коррекцию гипоксии, электролитных нарушений, механических факторов и возмещение объема циркулирующей крови (С).
Класс IIа
При наличии у пациента терапевтического окна продолжительностью 5 минут и более оправдано проведение СЛР в течение короткого периода (не менее 90-180 сек) перед проведением дефибрилляции (В).
Класс IIb
Специалистами, обученными навыкам СЛР, может быть проведен однократный прекардиальный удар при очевидной остановке сердца (С).
D. Стойкая мономорфная желудочковая тахикардия
Класс I
(1) Если диагноз неясен, тахикардию с широкими комплексами QRS следует расценивать как желудочковую (С).
(2) Электрическая кардиоверсия с предварительной седацией рекомендована на любом этапе лечения у пациентов с подозреваемой стойкой мономорфной ЖТ с нестабильной гемодинамикой (С).
Класс IIа
(1) Для начальной терапии стойкой мономорфной ЖТ оправдано назначение прокаинамида или аймалина внутривенно (В).
(2) Для лечения гемодинамически нестабильных пациентов со стойкой мономорфной ЖТ, рефрактерной к электроимпульсной терапии, несмотря на повторное введение прокаинамида или других фармакологических средств, оправдано внутривенное введение амиодарона (С).
(3) Чрезвенозная катетерная элетрокардиостимуляция показана пациентам со стойкой мономорфной ЖТ, которая рефрактерна к кардиоверсии или характеризуется частыми рецидивами, несмотря на назначение антиаритмических препаратов (В).
Класс IIb
Для начальной терапии у пациентов со стойкой мономорфной ЖТ на фоне острой ишемии миокарда или ИМ оправдано внутривенное введение лидокаина (С).
Класс III
Для купирования тахикардии с широкими комплексами QRS неизвестного генеза, особенно у пациентов с дисфункцией миокарда в анамнезе, не следует использовать блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил и дилтиазем (С).
Е. Рецидивирующая мономорфная желудочковая тахикардия
Класс ІІа
Для лечения рецидивирующей мономорфной ЖТ, связанной с ИБС, и идиопатической ЖТ оправдано внутривенное введение амиодарона, бета-блокаторов, прокаинамида, соталола или аймалина (С).
F. Полиморфная желудочковая тахикардия
Класс І
(1) На всех этапах оказания помощи пациентам с полиморфной желудочковой тахикардией, сопровождающейся нестабильностью гемодинамики, рекомендована электрическая кардиоверсия с предварительной седацией, если необходимо (В).
(2) Для пациентов с рецидивирующей полиморфной ЖТ при подозрении на ишемию, или если таковая не может быть исключена, оправдано внутривенное введение бета-блокаторов (В).
(3) У пациентов с рецидивирующей полиморфной ЖТ при отсутствии нарушений реполяризации, обусловленных врожденным синдромом удлиненного интервала QT, показано внутривенное введение амиодарона (С).
(4) При возникновении полиморфной ЖТ у пациентов, у которых нельзя исключить наличие ишемии, следует предпринять ургентную ангиографию для рассмотрения возможности реваскуляризации (С).
Класс IIb
Оправдано внутривенное введение лидокаина для ведения пациентов с полиморфной ЖТ, особенно на фоне ишемии или инфаркта миокарда (С).
G. Желудочковая тахикардия типа пируэт
Класс І
(1) Пациентам с ЖТ типа «пируэт» рекомендуется отменить все провоцирующие аритмию препараты и провести коррекцию электролитных нарушений (А).
(2) Рекомендована неотложная и долгосрочная электрокардиостимуляция пациентам с ЖТ типа «пируэт», которая возникла на фоне блокады сердца или брадикардии (А).
Класс ІІа
(1) Рекомендовано внутривенное введение магния сульфата пациентам с синдромом удлиненного интервала QT и несколькими эпизодами ЖТ типа «пируэт». У пациентов, не имеющих удлинения интервала QT, введение магнезии менее эффективно (В).
(2) Оправдана неотложная и долгосрочная электрокардиостимуляция у пациентов с желудочковой тахикардией типа «пируэт», возникающей на фоне брадикардии (В).
(3) Оправдано ведение пациентов с желудочковой тахикардией типа «пируэт» на фоне синусовой брадикардии с применением бета-блокаторов в комбинации с электрокардиостимуляцией (С).
(4) В острых случаях у пациентов с рецидивирующей желудочковой тахикардией типа «пируэт», возникающей на фоне брадикардии, при отсутствии врожденного удлинения интервала QT, оправдано применение изопротеренола (В).
Класс IIb
(1) Пациентам с ЖТ типа «пируэт» показано восполнение калия до значений 4,5-5 ммоль/л (В).
(2) У пациентов с ЖТ типа «пируэт» на фоне удлинения интервала QT показано внутривенное введение лидокаина или назначение мексилетина перорально (С).
Н. Стойкая желудочковая тахикардия
Класс I
Для пациентов с рецидивирующей или стойкой полиморфной ЖТ, возникающей в связи с ишемией миокарда, после внутривенного введения антиаритмических препаратов, таких как амиодарон или прокаинамид, рекомендован прием бета-адреноблокаторов с последующей реваскуляризацией (С).
Класс IIa
У пациентов с частыми рецидивами или стойкой мономорфной ЖТ после проведения абляции может быть эффективно внутривенное введение амиодарона или прокаинамида (В).
Класс IIb
(1) Пациентам с пароксизмом ЖТ оправдано внутривенное введение амиодарона и/или бета-блокаторов (С).
(2) Сверхчастая электрокардиостимуляция или общая анестезия оправдана у пациентов с частыми рецидивами или со стойкой ЖТ (С).
(3) Для некоторых пациентов с частыми рецидивами или со стойкой ЖТ следует рассмотреть возможность проведения модуляции спинного мозга (С).
XIV. Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть на фоне различных патологических состояний
А. Дисфункция левого желудочка при инфаркте миокарда
Класс I
(1) У некоторых пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и дисфункцией ЛЖ после перенесенного ИМ следует предпринять агрессивный подход для устранения сердечной недостаточности (С).
(2) Необходим агрессивный подход к лечению ишемии миокарда, т. к. она нередко имеется у ряда пациентов с желудочковыми аритмиями (С).
(3) При наличии показаний рекомендовано восстановление проходимости коронарных артерий для снижения риска ВСС у пациентов с фибрилляцией желудочков (ФЖ), т. к. острая ишемия миокарда, как правило, провоцирует ЖТ (В).
(4) При невозможности проведения реваскуляризации и возникновении выраженной дисфункции ЛЖ во время предыдущего ИМ пациентам, выжившим после ФЖ, получающим постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющим хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года, первичной терапией является имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) (А).
(5) ИКД рекомендована для первичной профилактики, снижения общей смертности и риска ВСС у пациентов с дисфункцией ЛЖ после перенесенного в течение последних 40 дней ИМ, имеющих ФВЛЖ не более 30-40%, относящихся к II-III функциональному классу СН по NYHA, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (А).
(6) ИКД является эффективной терапией, снижающей смертность путем уменьшения случаев ВСС у пациентов со стойкой ЖТ, сопровождающейся нестабильностью гемодинамики, с дисфункцией ЛЖ после перенесенного ИМ, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (А).
Класс ІІа
(1) ИКД оправдана у пациентов с дисфункцией ЛЖ после перенесенного в течение последних 40 дней ИМ, имеющих ФВЛЖ не более 30-35%, относящихся к I функциональному классу СН по NYHA, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (А).
(2) У пациентов с симптомами ЖТ, устойчивой к терапии, и симптомами ЖТ, не отвечающими на терапию блокаторами бета-адренергических рецепторов, с дисфункцией ЛЖ после перенесенного ИМ можно использовать амиодарон, часто в комбинации с бета-адреноблокаторами (В).
(3) Для устранения симптомов ЖТ, устойчивой к терапии бета-адреноблокаторами, у пациентов с дисфункцией ЛЖ по причине предшествующего ИМ оправдано применение соталола (С).
(4) Для устранения симптомов, связанных с частыми эпизодами стойкой ЖТ или ФЖ у пациентов с дисфункцией ЛЖ по причине предшествующего ИМ, оправдано проведение дополнительной терапии, включающей катетерную абляцию или хирургическую резекцию, а также назначение фармакологической терапии такими препаратами, как амиодарон или соталол (С).
(5) Терапия амиодароном оправдана для устранения симптомов, вызванных рецидивирующей гемодинамически стабильной ЖТ у пациентов с дисфункцией ЛЖ по причине предшествующего ИМ, которым не может быть имплантирован или они отказываются от ИКД (С).
(6) ИКД оправдана при лечении рецидивирующей стойкой ЖТ у пациентов с ИМ в анамнезе, с нормальной или близкой к нормальной ФВЛЖ, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (С).
Класс ІІb
(1) Проведение катетерной абляции или назначение амиодарона может рассматриваться как альтернатива ИКД для устранения симптомов у пациентов с рецидивирующей гемодинамически стабильной ЖТ и дисфункцией ЛЖ после перенесеного ИМ, имеющих ФВЛЖ более 40% (В).
(2) Амиодарон может быть оправданной терапией у пациентов с дисфункцией ЛЖ после перенесенного ИМ с показаниями к ИКД, указанным выше, а также у пациентов, которые отказываются от этого лечения (С).
Класс ІІІ
(1) Для пациентов с нестойкими асимптомными желудочковыми аритмиями назначение антиаритмических средств с профилактической целью не показано (В).
(2) У пациентов с ИМ в анамнезе антиаритмические препараты IC класса использовать не следует (А).
В. Клапанные пороки сердца
Класс I
У пациентов с желудочковыми нарушениями ритма следует активно выявлять и лечить, соответственно каждой отдельной нозологии, клапанные пороки сердца (С).
Класс IIb
У пациентов с пролапсом митрального клапана, тяжелой митральной регургитацией и серьезными желудочковыми аритмиями эффективность восстановления створки митрального клапана или его протезирования с целью снижения риска ВСС не является четко установленной (С).
D. Метаболические и воспалительные заболевания сердца
1. Миокардиты, эндокардиты и ревматические заболевания
Класс I
(1) Пациентам с симптомной брадикардией и/или блокадой сердца при миокардите в фазе обострения показана имплантация искусственного водителя ритма (С).
(2) Острую аортальную регургитацию, связанную с ЖТ, следует лечить хирургически, если другие подходы противопоказаны (С).
(3) Острый эндокардит, осложненный абсцессом аорты или клапанного кольца, следует лечить хирургически, если другие подходы противопоказаны (С).
Класс ІІа
(1) ИКД может иметь преимущество у пациентов с жизнеопасными желудочковыми аритмиями вне острой фазы миокардита, как показано в Дополненном Руководстве по имплантации искусственных водителей ритма сердца и антиаритмических приборов Американской коллегии кардиологов совместно с Американской ассоциацией сердца и Национальной ассоциацией спорта и физического воспитания (ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices), получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (С).
(2) Назначение антиаритмических препаратов оправдано пациентам с нестойкой и стойкой ЖТ в острой фазе миокардита (С).
ХV. Желудочковые аритмии на фоне кардиомиопатий
А. Неишемическая дилатационная кардиомиопатия
Класс I
(1) ЭФИ оправдано для диагностики re-entry тахикардии из ножек пучка Гиса и для проведения абляции у пациентов с неишемической дилатационной кардиомиопатией (ДКМ) (С).
(2) ЭФИ оправдано для выявления пациентов с неишемической ДКМ с длительным сердцебиением, имеющих тахикардию с широкими комплексами QRS, а также пресинкопе или синкопе в анамнезе (С).
(3) Рекомендована ИКД у пациентов с неишемической ДКМ и значительным снижением функции ЛЖ, получающим постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющим хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (А).
(4) ИКД рекомендована для первичной профилактики, снижения общей смертности и ВСС у пациентов с неишемической ДКМ с ФВЛЖ не более 30-35%, относящихся ко II-III функциональному классу СН по NYHA, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (В).
Класс IIa
(1) ИКД может иметь преимущество для пациентов с необъяснимым обмороком, значительным снижением функции ЛЖ и неишемической ДКМ, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (С).
(2) ИКД может быть эффективной для купирования стойкой ЖТ у пациентов с нормальной ФВ и неишемической ДКМ, которые получают постоянную оптимально подобранную медикаментозную терапию и имеют хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (С).
Класс IIb
(1) Амиодарон может быть препаратом выбора для лечения стойкой ЖТ или ФЖ у пациентов с неишемической ДКМ (С).
(2) Оправдана ИКД пациентам с неишемической ДКМ и ФВЛЖ не более 30-35%, относящихся ко II-III функциональному классу СН по NYHA, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (С).
В. Гипертрофическая кардиомиопатия
Класс I
ИКД следует проводить пациентам со стойкой ЖТ или ФЖ и гипертрофической кардиомиопатией (ГКМ), получающим постоянную оптимально подобранную медикаментозную терапию и имеющим хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (В).
Класс IIa
(1) ИКД показана для первичной профилактики ВСС у пациентов с ГКМ, имеющих один из семи факторов риска ВСС (остановка сердца (ФЖ), спонтанная стойкая ЖТ, семейный анамнез преждевременной внезапной смерти, необъяснимый обморок, толщина стенки ЛЖ более 30 мм, патологические изменения АД при нагрузочном тесте, нестойкая спонтанная ЖТ), получающих постоянную оптимально подобранную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием на срок не менее одного года (С).
(2) Амиодарон может быть препаратом выбора для лечения пациентов с ГКМ со стойкой ЖТ и/или ФЖ в анамнезе, если невозможно выполнить ИКД (С).
Класс IIb
(1) ЭФИ может быть методом выбора для оценки риска ВСС у пациентов с ГКМ (С).
(2) Оправдано применение амиодарона для первичной профилактики ВСС у пациентов с ГКМ, имеющих один или более больших факторов риска ВСС (см. выше), если невозможно выполнить ИКД (С).
ХVI. Сердечная недостаточность
Класс I
(1) ИКД рекомендована для вторичной профилактики ВСС у пациентов, выживших после ФЖ или гемодинамически нестабильной ЖТ, или ЖТ с синкопе, а также тем пациентам, которые имеют ФВЛЖ не более 40%, получают постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеют хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (А).
(2) ИКД рекомендована для первичной профилактики и снижения смертности за счет уменьшения случаев ВСС у пациентов с дисфункцией ЛЖ после перенесенного в течение последних 40 дней ИМ, имеющих ФВЛЖ не более 30-40%, относящихся ко ІІ-ІІІ функциональному классу СН по NYHA, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию, с хорошим прогнозом выживания и хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (А).
(3) ИКД рекомендована для первичной профилактики и снижения смертности за счет уменьшения случаев ВСС у пациентов с неишемическими заболеваниями сердца, имеющих ФВЛЖ не более 30-35%, относящихся к ІІ-ІІІ функциональному классу СН по NYHA, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (В).
(4) С целью подавления симптомной желудочковой тахикардии (как стойкой, так и нестойкой) у пациентов с ИКД, получающих терапию по поводу СН, рекомендована сопутствующая терапия амиодароном, соталолом или бета-блокаторами (С).
(5) Амиодарон показан пациентам с целью подавления или предотвращения повторного возникновения острых гемодинамически опасных желудочковой и наджелудочковой тахикардий после кардиоверсии и/или в рецидивирующих случаях (В).
Класс IIa
(1) ИКД в комбинации с кардиостимуляцией обоих желудочков может быть эффективной для первичной профилактики путем снижения общей смертности и ВСС у пациентов с СН, относящейся к III-IV функциональному классу по NYHA, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию, с шириной комплексов QRS во время синусового ритма не менее 120 мсек и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (В).
(2) ИКД оправдана для первичной профилактики и снижения смертности за счет уменьшения случаев ВСС у пациентов с дисфункцией ЛЖ после перенесенного в течение последних 40 дней ИМ, имеющих ФВЛЖ не более 30-35%, относящихся к І функциональному классу СН по NYHA, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (В).
(3) Пациентам с рецидивирующей стабильной ЖТ, нормальной или почти нормальной ФВЛЖ, получающим оптимальное лечение по поводу СН и имеющим хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года, оправдана ИКД (С).
(4) Кардиостимуляция обоих желудочков при отсутствии ИКД оправдана для предотвращения ВСС у пациентов, имеющих СН III-IV классов по NYHA, ФВЛЖ не более 35%, ширину комплексов QRS не менее 160 мсек (или 120 мсек при наличии других признаков неодновременного сокращения желудочков), получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (В).
Класс IIb
(1) Амиодарон, соталол и/или бета-блокаторы оправданы как фармакологическая альтернатива ИКД для подавления симптомных желудочковых тахиаритмий (как стойкой, так и нестойкой) у пациентов, получающих оптимальное лечение по поводу СН, которым невозможно выполнить ИКД (С).
(2) ИКД оправдана для первичной профилактики и снижения смертности за счет уменьшения случаев ВСС у пациентов с неишемическими заболеваниями сердца, имеющих ФВЛЖ не более 30-35%, СН І функционального класса по NYHA, получающих постоянную оптимальную медикаментозную терапию и имеющих хороший прогноз выживания с хорошим функциональным состоянием в течение не менее года (В).