27 березня, 2015
Стан ендокринологічної служби України та перспективи розвитку медичної допомоги хворим з ендокринною патологією
| тематический номер: ЭНДОКРИНОЛОГИЯ |
Одним із пріоритетних напрямів діяльності Міністерства охорони здоров’я України є удосконалення спеціалізованої медичної допомоги хворим на цукровий діабет (ЦД) та інші ендокринні захворювання. Основна увага приділяється амбулаторно-поліклінічному спостереженню за хворими та підвищенню ефективності й значного скорочення термінів стаціонарного лікування.
Патологія ендокринної системи посідає одне з провідних місць у структурі загальної захворюваності населення. В Україні спостерігається зростання кількості хворих із різними ендокринопатіями. Так, у 1993 р. таких хворих було зареєстровано 1 769 626, а в 2005 р. – 3 527 022, тобто вдвічі більше, що передусім пов’язано із введенням у 1999 р. Міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду, де чітко визначено структуру патології щитоподібної залози. Крім того, кількість хворих збільшилася за рахунок проведення профілактичної роботи з раннього активного виявлення осіб із ендокринопатіями.
У структурі ендокринних захворювань основне місце належить патології щитоподібної залози та ЦД (рис.).
За такої кількості хворих на ЦД, із ураженнями щитоподібної залози, гіпофіза, надниркових залоз, за постійного збільшення числа дітей із ендокринними захворюваннями праця ендокринолога стала надзвичайно важливою соціальною професією.
На сьогодні стало аксіомою, що ЦД – тяжке прогресуюче захворювання, яке зумовлює украй високий ризик розвитку інвалідизуючих мікросудинних і кардіоваскулярних ускладнень. Незважаючи на те що за останні роки було досягнуто значних успіхів у розумінні патофізіології і молекулярної біології ЦД, захворювання й надалі залишається серйозною медико-соціальною проблемою. Це зумовлено не лише значною його поширеністю (на сьогодні на ЦД страждає понад 160 млн. людей у світі), але й тривожною тенденцією пришвидшення зростання кількості хворих. Витрати на організацію допомоги хворим на ЦД становлять понад 2-3% від загальних видатків охорони здоров’я у кожній країні. Безперечно, що глобальна пандемія ЦД 2 типу в першій декаді XXI ст. посідатиме значне місце в системі охорони здоров’я у всьому світі.
Станом на 1.01.2006 р. в Україні зареєстровано 1 006 652 хворих на ЦД, що становить 2137,2 на 100 тис. населення.
Щорічний приріст показників поширеності ЦД в Україні досягнув у 2005 р. 3,9%. На ЦД найбільше страждає населення промислово розвинутих регіонів, проте показник поширеності здебільшого залежить від стану профілактичної діяльності з раннього активного виявлення хворих на ЦД 2 типу.
В Україні спостерігається значне збільшення захворюваності населення на ЦД: у 1993 р. зареєстровано 115,6, у 2005 р. – 214,6 на 100 тис. населення. Слід зауважити, що кількість хворих зростає переважно за рахунок ЦД 2 типу. При цьому показники захворюваності вищі в областях, де краще налагоджено профілактичну роботу. Так, у Харківській області зазначений показник досягає 351,7, у м. Києві – 288,7, а от в Чернігівській та Волинській областях – 154,3 і 137,0 відповідно.
З метою розвитку профілактичної ендокринології науково обґрунтовано і розроблено організаційні основи програми скринінгу ЦД в умовах великого адміністративного району. Скринінгові дослідження, проведені в 2005 р. у Дніпропетровській, Полтавській, Львівській, Вінницькій та інших областях у межах реалізації Комплексної програми «Цукровий діабет», показали, що реальна кількість хворих на ЦД принаймні втричі перевищує показники офіційної статистики.
Спостерігається збільшення хворих на ЦД, які потребують інсулінотерапії: у 1998 р. – 121 028, в 2005 р. – 141 726. Щорічний приріст таких хворих досягнув 8%, що передусім пов’язано зі зміною підходів до лікування ЦД 2 типу.
Згідно з рекомендаціями Міжнародної федерації діабету (IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guidelines for Type 2 Diabetes. Brussels: IDF, 2005) інсулінотерапія при цій патології визначається одним із провідних методів лікування. Отже, в найближчі роки слід очікувати подальшого зростання кількості хворих на ЦД, які потребуватимуть інсулінотерапії.
Вагомим досягненням Комплексної програми «Цукровий діабет» є зменшення смертності населення внаслідок ЦД. Так, у 2000 р. кількість померлих через ЦД (на 100 тис. населення) становила 7,02, в 2005 р. – 6,32, тобто зменшилася на 11,1%. У сільській місцевості також спостерігається зниження відповідного показника: з 6,26 у 2000 р. до 5,32 у 2005 р. Однак в окремих областях показники смертності від ЦД залишаються на досить високому рівні, що свідчить про низьку якість диспансерного спостереження. Так, у Хмельницькій, Рівненській та Кіровоградській областях кількість померлих внаслідок ЦД майже вдвічі перевищує середній показник у державі.
Слід звернути увагу на тенденцію до зменшення числа ампутацій нижніх кінцівок, спричинених ЦД: у 2000 р. здійснено 3823 таких операцій, а в 2005 р. – 3008, тобто на 27,1% менше.
Первинна інвалідність дорослого населення внаслідок ЦД знизилася з 1,7 на 10 тис. населення в 1999 р. до 1,6 у 2005 р. (на 6,2%), особливо в Полтавській (0,9%), Волинській (1,0%), Харківській (1,0%) областях. Натомість в АР Крим, Миколаївській, Одеській областях цей показник перевищує 2,0%.
Відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України № 1418 від 26 вересня 2002 р. «Про затвердження Державної програми профілактики йодної недостатності у населення на 2002-2005 роки» здійснюється моніторинг йодного забезпечення населення, реалізується план профілактичних заходів. Основні заходи з профілактики йодного дефіциту в Україні полягають у масовому використанні йодованої кухонної солі, здійсненні групової йодної профілактики препаратами йодиду калію у групах особливого ризику (діти, підлітки, вагітні), пропаганді в засобах масової інформації. На сьогодні Україна забезпечена йодованою сіллю в обсязі, що повністю задовільняє споживчі запити населення. Моніторинг зобної ендемії та йодного забезпечення в різних регіонах України засвідчив значне поліпшення ситуації: на тлі здійснення профілактики зросло споживання йоду (медіана йодурії становить 88 мкг/л).
Реалізація профілактики йододефіцитних захворювань зумовила позитивні результати: у 2005 р. в Україні було зареєстровано 1 119 816 хворих із дифузним нетоксичним зобом (2377,5 випадків на 100 тис. населення). Порівняно з 2004 р. це число зменшилося на 2,9%.
Проте показник поширеності дифузного нетоксичного зоба I ст. значно відрізняється в різних регіонах України: у Волинській області він досягає 9478,7 на 100 тис. населення, в Закарпатській – 7884,1, а в Запорізькій – лише 436,4.
Станом на 1.01.2006 р. в Україні зареєстровано 206 270 хворих із дифузним нетоксичним зобом II-III ст. (показник поширеності 437,9 на 100 тис. населення). Порівняно з 1999 р. (116 020 хворих) кількість таких хворих збільшилася на 77,8%, хоча протягом останнього року зафіксовано тенденцію до зменшення таких пацієнтів на 1,1%.
У показниках поширеності дифузного нетоксичного зоба II-III ст. у різних регіонах України спостерігаються значні відмінності: в Закарпатській області – 1840,7 випадків на 100 тис. населення, у Київській – 1137,4 проти 82,8 – у м. Севастополі.
Заслуговує на увагу збільшення кількості хворих із вузловими формами зоба. У 2005 р. зареєстровано 162 465 таких хворих (344,9 на 100 тис. населення), що на 9,9% перевищує показник 2004 р.
Зазначені показники значно вищі серед населення областей, які найбільше постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС (Київська обл. – 720,4 на 100 тис. населення; Житомирська – 547,2; м. Київ – 807,6). У той же час серед населення Запорізької та Миколаївської областей поширеність вузлового зоба становить відповідно 163,6 і 148,4 на 100 тис. населення.
З року в рік серед населення України зростає частота гіпотиреозу, при цьому показник поширеності цієї патології вищий серед мешканців м. Києва (192,4 на 100 тис. населення), областей Дніпропетровської (198,9) і Донецької (187,7).
Щороку стабільно збільшується кількість хворих на тиреотоксикоз, особливо це стосується населення Закарпатської (165,8 на 100 тис. населення) і Хмельницької (138,8) областей.
Крім того, в Україні спостерігається стабільна тенденція до зростання поширеності тиреоїдиту. Проте звертають на себе увагу значні відмінності зазначених показників серед населення різних регіонів, що можна пояснити відсутністю єдиних критеріїв діагностики цієї патології.
Основні принципи вдосконалення ендокринологічної служби в Україні:
• системність організаційних і методологічних підходів;
• стандарти лікування;
• раціональна фармакотерапія.
На сьогодні є всі можливості для повного комплексного обстеження та лікування більшості хворих із ендокринною патологією в амбулаторних умовах, за винятком пацієнтів із вираженими проявами синдрому діабетичної стопи (трофічні виразки, гангрена), хронічною нирковою недостатністю внаслідок діабетичної нефропатії, аденомою гіпофіза, хворобою Іценка-Кушинга, які потребують специфічних інструментальних, діагностичних і лікувальних підходів. Удосконалення амбулаторної моделі спостереження ендокринних хворих дасть змогу скоротити профільний ліжковий фонд на 10%.
Необхідно поетапно розвивати спеціалізовану допомогу на всіх рівнях медичної служби. Насамперед це стосується розвитку спеціалізованої допомоги для лікування пізніх ускладнень ЦД: діабетичної стопи, нефропатії, ретинопатії, а також розв’язання проблем вагітності при діабеті. Особливу увагу слід приділити розвитку гінекологічної ендокринології у зв’язку зі збільшенням частоти патології.
Метою реорганізації існуючої мережі ендокринологічних диспансерів і відділень лікарень, створення в регіонах відповідних центрів ЦД та інших ендокринних захворювань є створення в регіональній мережі закладів охорони здоров’я головного лікувально-профілактичного закладу з питань організації і надання допомоги пацієнтам із ендокринними захворюваннями.
Необхідно удосконалити функціонування реєстру хворих на ЦД і з гіпофізарним нанізмом. Слід оптимізувати існуючий реєстр для потреб практичної охорони здоров’я, врахувати сучасні інформаційні технології для його функціонування, запровадити його роботу на базі наявних відділень медичної статистики в регіонах.
Основну увагу слід звернути на якість диспансерного спостереження за дітьми та підлітками, хворими на ЦД, з метою запобігання розвитку ускладнень, які призводять до ранньої інвалідизації і летальних наслідків у молодому віці. Зважаючи на йодний дефіцит, несприятливу екологічну ситуацію, необхідно підвищити обізнаність педіатричної мережі з особливостями ендокринної патології (патологія росту, статевого розвитку, ожиріння та ін.).
Особливо чітко необхідність удосконалення міждисциплінарних підходів постає під час організації системи спеціалізованої допомоги хворим на ЦД із ураженням нижніх кінцівок (синдром діабетичної стопи). При цій патології слід налагодити тісну взаємодію і наступність у роботі ендокринолога, хірургів відділень гнійної і судинної хірургії, невропатолога, ортопеда. Незважаючи на функціонування кабінетів діабетичної стопи, у багатьох випадках хворі потрапляють у стаціонари на стадії діабетичної гангрени, коли лікуванням вибору є ампутація нижньої кінцівки.
Іншим прикладом може слугувати лікування хворих із вузловим зобом, коли необхідна тісна взаємодія між ендокринологом, хірургом, спеціалістом ультразвукової діагностики в плані вибору оптимальної тактики лікування хворого.
Основні напрями розвитку профілактичної ендокринологічної служби:
• розвиток системи шкіл (кабінетів) із ендокринних захворювань (ЦД, патології росту, ожиріння, остеопорозу тощо);
• широке впровадження скринінгових методів раннього виявлення ендокринних захворювань;
• проведення масового скринінгу немовлят на вроджений гіпотиреоз;
• профілактика йододефіцитних захворювань.
Необхідно впроваджувати стандарти медичної допомоги і конкретних клінічних протоколів із позицій доказової медицини. Особливу увагу слід звернути на такі аспекти:
• широке використання немедикаментозних методів лікування (дієта, фізичні навантаження, навчання), особливо у хворих із початковими стадіями ендокринопатій;
• підвищення ефективності самоконтролю хворими на ЦД;
• визначення глікозильованого гемоглобіну як основного критерію ефективності лікування хворих на ЦД.