27 березня, 2015
Комплексная терапия больных офтальмогерпесом
Герпетическая инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса (HSV) первого и второго типов, является одним из самых распространенных вирусных заболеваний человека. Считается, что около 90% населения Земли инфицированы одним или несколькими сероварами вирусов герпеса, рецидивирующими формами болезни страдают от 2 до 12% населения. По числу госпитализированных в стационары различного профиля герпетическая инфекция уступает только гриппу и другим ОРВИ, вместе взятым [3].
Особенно тяжело герпетическая инфекция протекает у больных с иммунодефицитами, вызывая тяжелые осложнения и генерализацию патологического процесса. При герпесе, как и при других хронических заболеваниях с персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма [4]. Сохраняющиеся в течение всей жизни вируснейтрализующие антитела, хотя в большинстве случаев и препятствуют распространению инфекции, но не предупреждают возникновение рецидивов.
Вирус простого герпеса обладает уникальным пантропизмом. Известна высокая тропность HSV к тканям эктодермального происхождения и, как следствие, наиболее часто встречаются поражения кожи, слизистых оболочек, центральной и периферической нервной системы. В то же время при герпетической инфекции достаточно часто поражаются жизненно важные висцеральные органы, клетки иммунной системы, что приводит к развитию вторичного иммунодефицита с последующим формированием рецидивирующих и генерализованных форм. HSV способен длительное время персистировать без клинических проявлений, однако под воздействием неблагоприятных факторов начинает активно размножаться, появляются различные клинические проявления [1, 3].
Существует мнение, что длительная персистенция HSV в нервных ганглиях, слезных и слюнных железах, конъюнктиве приводит к инфицированию роговицы и прилегающих участков кожи. Офтальмогерпес в последние годы регистрируется значительно чаще, чем прежде, и отличается тяжелым течением. На сегодняшний день 60-65% патологии роговицы связано с вирусом простого герпеса.
Достаточно часто поражение глаз обусловлено еще одним, повсеместно распространенным в человеческой популяции представителем семейства Herpesviridae — цитомегаловирусом (СMV). Говоря об общих закономерностях заболеваний, вызываемых представителями семейства герпесвирусов, необходимо отметить снижение продукции интерферона — важнейшего фактора неспецифической противовирусной резистентности. Интерфероны представляют собой гликопротеиновые цитокины, обладающие противовирусными, иммуномодулирующими, антипролиферативными свойствами. Для интерферона I типа (α, β) характерно преимущественно противовирусное действие, II тип интерферона (γ) обладает универсальными иммуномодулирующими свойствами (табл.) [5].
С учетом особенностей патогенеза герпетической инфекции, чрезвычайно разнообразного спектра клинических проявлений лечение больных с хронической рецидивирующей формой генерализованной инфекции (в том числе и поражение глаза) представляет серьезные трудности. Общие принципы терапии и собственный клинический опыт предопределяют комплексный подход к лечению герпетической инфекции, используя противовирусные препараты, иммуномодулирующие средства, активную специфическую иммуностимуляцию [1, 2].
Объект и методы исследования
Нами обследовано 48 больных с офтальмогерпесом в возрасте от 16 до 51 года, из них 19 (39,6%) женщин и 29 (60,4%) мужчин. У 12 (25,0%) больных диагностирован кератоконъюнктивит, у 10 (20,8%) — конъюнктивит. Кератоиридоциклит и хориоретинит диагностирован у 8 (16,6%) больных. Блефароконъюнктивит и кератит наблюдались с одинаковой частотой (рис. 1). У большинства больных выявлялось двухстороннее поражение глаз.
Клинико-анамнестические данные свидетельствовали о том, что пусковым моментом поражения глаз были инфекционные факторы — острое начало, явления интоксикации, сезонность. Длительность заболевания составляла от 2-3 месяцев до 5-8 лет. Диагнозы герпетической и цитомегаловирусной инфекции подтверждались обнаружением специфических антител с помощью ИФА-диагностики, а также вирусной ДНК в полимеразной цепной реакции (ПЦР). HSV-инфекция (1, 2 тип) диагностирована у 43 (89,6%) больных, CMV-инфекция — у 5 (10,4%) пациентов.
Всем больным при поступлении в стационар и по окончанию лечения проводили комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование.
Больные получали комплексную терапию, включающую противовирусные препараты (ацикловир в/в с последующим переходом на таблетированные препараты), интерфероностимулирующую терапию (Амиксин прерывистыми курсами до полугода и дольше).
30 больным с диагнозом офтальмогерпес назначали местно человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2β (Окоферон), обладающий как противовирусной, так иммуномодулирующей активностью. Несомненным преимуществом Окоферона является воздействие на вирус непосредственно в очаге инфекционного процесса. Необходимо отметить, что используемый консервант — раствор нипагина — также обладает противовирусными свойствами. Приготовленные капли сохраняют стерильность и осмолярность в течение 14 суток. Окоферон назначали двумя курсами по 7-10 дней (с недельным перерывом между циклами) по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок каждые 2 часа.
Результаты исследования
Применение Окоферона в комплексной терапии офтальмогерпеса оказывало положительный эффект, который выражался в более быстром купировании болевых ощущений, уменьшении гиперемии и отека, в последующем — в восстановлении или улучшении качества зрения, нормализации самочувствия и общего состояния.
Из приведенных данных (рис. 2) видно, что после первого курса комплексной терапии с использованием Окоферона удалось купировать основные клинические признаки заболевания — болевые ощущения и чувство жжения, слезотечение, гиперемию, отечность конъюнктивы век и кожных складок.
У подавляющего большинства больных восстанавливалась острота зрения. Таким образом, совершенно очевидно положительное влияние Окоферона на патологические процессы. В качестве критерия санации использовали инверсию ДНК вируса в полимеразной цепной реакции. После лечения Окофероном негативный тест ПЦР наблюдали у 28 больных, в то время как в контрольной группе подобный результат — у 15 больных. У 2 (6,5%) больных с офтальмогерпесом в ближайшем после лечения периоде развились однократные эпизоды обострений с незначительной клинической симптоматикой. Наблюдение за больными в течение 6 месяцев показало, что только в одном (3%) случае возникла необходимость назначения второго курса комбинированной терапии в связи со стойкими рецидивами. Эффективность проводимого лечения в значительной мере зависела от сроков проведения комбинированной терапии, предиктором положительного результата является наиболее раннее (от начала заболевания) ее назначение.
По оценкам пациентов и исследователя, переносимость препарата была хорошей у 93,4% больных, у 6,6% — удовлетворительной; 2 больных после закапывания Окоферона отмечали неприятные кратковременные ощущения и чувство дискомфорта.
Выводы
Комбинированная терапия офтальмогерпеса включала назначение противовирусной терапии: ацикловир + индуктор эндогенного интерферона (Амиксин) + интерферон альфа-2β (Окоферон). Показания для проведения комбинированной терапии: хроническая и острая HSV 1/2-инфекция, CMV-инфекция, протекающая с поражением глаз и/или в генерализованной форме.
У большинства больных комбинированная терапия приводила к положительному ближайшему клиническому эффекту и к достаточно стойкой ДНК-негативации HSV (CMV) в крови.
Предложенная и апробированная схема терапии офтальмогерпеса обеспечивает стойкую клиническую и вирусологическую ремиссию в течение 4-6 месяцев (срок наблюдения).
Дальнейшие катамнестические наблюдения продолжаются.
Литература
- Исаков В. А., Ермоленко Д. К., Черных М. Д. Терапия герпетической инфекции. СПб., 1993, 40 с.
- Марков И. С. Диагностика и лечение герпетических инфекций и токсоплазмоза. К, 2002, 190 с.
- Панченко Л. А., Кириченко И. И., Ходак Л. А. Возбудители герпесвирусных инфекций и наиболее важные клинические проявления у человека // Провизор, 1999, №3, с. 28-30.
- Прозоровский С. В., Тартаковский И. С. Возбудители оппортунистических инфекций — роль в инфекционной патологии человека и методы лабораторной диагностики // Клиническая лабораторная диагностика, 1998, № 2, с. 24-33.
- Klishe S., Kremner E., Hammer S., et al. Persistante infection EB-positive B lymphocytes by Human Herpesvirus 8 // J. Virology. — 1998.- N10. — P.8143-8146.
Ссылки по теме: