27 березня, 2015

Влияние телмизартана на социальную жизнь при длительной антигипертензивной терапии

Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1999), лечение артериальной гипертензии проводится при повышении артериального давления (АД) свыше 140/90 мм рт. ст. При более низких значениях (более 129/84 мм рт. ст.) лечение назначается в следующих случаях: наличие клинических проявлений кардиоваскулярных заболеваний, поражение органов-мишеней, недостаточное снижение АД (менее 10% от исходного) в ночное время (категория нондиперы), наличие сахарного диабета или какого-либо из риск-факторов.

Группа риск-факторов постоянно пополняется и разделена на две категории: медицинскую и социальную. К медицинским риск-факторам относят: микропротеинурию, гиперреактивность симпатической нервной системы, избыточная масса тела (индекс масса/рост² более 24,9), беременность. К факторам, имеющим больше социальную, чем медицинскую значимость, относят: курение, пол, малоподвижный образ жизни, возраст. Эти факторы могут также быть сгруппированы как модифицируемые, то есть те, на которые можно влиять (предболезни и болезни) и немодифицируемые (пол, возраст, утрата функции органа в результате заболевания).

При пограничных значениях АД и мягкой гипертензии пациенты, как правило, не имеют выраженных жалоб. Поэтому, принимая решение о проведении лечения, у этих категорий больных ориентируются скорее на повышение качества и продолжительности жизни, чем непосредственно на медикаментозное устранение риск-факторов. В свою очередь, врач принимает во внимание возможные побочные эффекты гипотензивных препаратов, так как снижение АД может сопровождаться ухудшением медико-социальных элементов жизни. В англоязычной литературе в этой связи используются термины «комплайенс» как характеристика восприятия пациентом лечения и «user-friendly» как дружелюбность к пациенту со стороны врача и его назначения.

Наиболее часто для анализа восприятия лечения оценивают состояние нервной системы (работоспособность, головокружение, сон, способность управлять автомобилем), желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, запоры, сочетание с алкоголем) и половые функции (либидо, эякуляция, фертильность). Эти показатели сравнивают с плацебо. Современные препараты, к которым относится телмизартан, имеют профиль переносимости аналогичный плацебо (J. M. Neutel, 2001). Телмизартан зарегистрирован в Украине компанией Берингер Ингельхайм (Германия) под торговой маркой Микардис®. При этом гипотензивная эффективность телмизартана доказана многими исследованиями, что легло в основу создания программы органопротекции (The Protection Programme — Programme of Research to Show Telmisartan End-organ Protection: DETAIL, ESRPIT, TRENDY, AMADEO, VIVALDI, ONTARGET).

Оказывая эффективное гипотензивное действие, препараты конкурируют между собой по своему влиянию на качество жизни больного. В этой связи нами было проведено сравнительное открытое рандомизированное двуцентровое контролируемое исследование по оценке восприятия пациентом назначенных гипотензивных препаратов.

Материалы и методы

В исследование вошло 5 групп пациентов (213 человек), которым в течение не менее двух лет проводили гипотензивную монотерапию в связи с наличием мягкой, пограничной гипертензии либо нормально повышенного давления (139/89 мм рт. ст.) с риск-факторами. В первой группе пациенты принимали нифедипин в дозе 10 мг дважды в день, либо в ретард-дозе один раз в сутки. Вторая группа получала атенолол (100-150 мг в сутки), третья — эналаприл (10 мг дважды в сутки), четвертая — лозартан (50 мг 1-2 раза в сутки), пятая — телмизартан (80 мг в сутки) (табл. 1). Доза препаратов подбиралась индивидуально до достижения целевого АД, составляющего менее 140/90 мм рт. ст. при наличии изначальной гипертензии и менее 139/85 мм рт. ст. при наличии сопутствующих риск-факторов.

Как следует из приведенных в таблице 1 данных, обследованные группы пациентов были достаточно однородными как по возрасту, так и начальным и завершающим показателям АД. Лица мужского пола составили 68% от всех обследованных (145 пациентов).

Пациенты, отобранные для исследования, не получали курсовых назначений какими-либо другими препаратами.

Для оценки восприятия терапии пациенты контролировались врачом на 3, 6, 12-ом месяце лечения. Через 24 месяца после назначения препарата больным было предложено ответить на два вопроса, оцениваемых по трехбалльной шкале: 1 — плохо, 2 — удовлетворительно, 3 — хорошо. Ниже представлена стандартизированная анкета.

Индивидуальная переносимость применяемого препарата.
Работоспособность.

Нижеследующие вопросы требовали альтернативного ответа: да — нет.

Нарушение сна.
Раздражительность.
Наличие запоров.
Снижение внимания (в том числе при управлении транспортом).
Негативные реакции при приеме алкоголя.
Наличие ортостатического головокружения.
Удовлетворение от сексуальной жизни.
Будете ли Вы далее продолжать лечение назначенным препаратом?

Анализ данных анкет проводили с помощью непараметрического метода статистической обработки — χ². Для оценки достоверности полученных результатов был принят уровень значимости р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Результаты опроса приведены в таблице 2. Как следует из представленных данных, все сравниваемые препараты имели хорошую переносимость и не вызывали значимого снижения работоспособности. Лечение атенололом субъективно переносилось достоверно хуже чем терапия телмизартаном (pχ²<0,05). На индивидуальную переносимость лечения атенололом наиболее значимо оказывали влияние сухость слизистых оболочек и снижение работоспособности.

Пастозность нижних конечностей отмечалась чаще у пациентов, получающих терапию нифедипином, — 4 человека (9%). При приеме атенолола и эналаприла пастозность отмечалась соответственно у двух и трех пациентов (5% и 7%). Назначение антагонистов рецепторов ангиотензина II первого типа не приводило к появлению пастозности, однако по три пациента (6%) отмечали чувство тяжести в ногах.

Снижение работоспособности, согласно результатам индивидуального опроса больных, проявлялось в некотором уменьшении выносливости и толерантности к повышенным нагрузкам, более быстром появлении чувства утомляемости к концу дня и рабочей недели. Лучшим среди препаратов по переносимости лечения явился телмизартан, одновременно обладая предпочтительным профилем влияния на трудовую деятельность. Достоверные отличия работоспособности выявлены в группах, принимавших атенолол и лозартан в сравнении с телмизартаном. Сниженная работоспособность в виде понижения внимания при приеме телмизартана у одного из пациентов, вероятно, была обусловлена гипотонией в утренние часы (препарат принимался утром). Переход на прием «перед сном» позволил ликвидировать жалобу на снижение работоспособности.

В таблице 3 представлены результаты альтернативных ответов, отражающих качество жизни опрошенных пациентов.

Анализ нарушений сна в виде частых пробуждений и недостаточной глубины наблюдали с одинаковой частотой при приеме практически всех препаратов, кроме телмизартана. Достоверные отличия выявлены в группе сравнения атенолол-телмизартан (pχ²<0,05). Последний, согласно результатам анкетирования, не вызывал ухудшения сна ни у одного из пациентов.

Вероятно, изменения характера сна были больше связаны с явлениями гиперактивности симпатической нервной системы, чем с побочными действиями гипотензивных препаратов. Наименьшая частота нарушения сна отмечена при использовании блокаторов рецепторов к ангиотензину II, которые, как известно, уменьшают активность симпатической системы организма (P. Abramczyk, 2002).

Аналогичная тенденция выявлена при оценке жалобы на раздражительность. Существенно не влияя на состояние симпатической нервной системы, прием нифедипина и атенолола не позволили пациентам избавиться от повышенной реакции на отрицательные эмоции. В то же время в группах больных, принимавших эналаприл, лозартан и в большей степени телмизартан, чрезмерная психоэмоциональная лабильность отмечалась реже, что согласуется с данными литературы (P. Abramczyk, 2002).

Наличие запоров было более характерно для пациентов, получающих нифедипин (χ2<0,05 в сравнении с телмизартаном). Это нередкое побочное действие хорошо известно и достоверно чаще встречалось у женщин (64%), принимавших нифедипин.

Количество пациентов, отметивших снижение внимания при управлении транспортом, сравнимо во всех группах больных, получавших гипотензивную терапию. Достоверные отличия не выявлены.

Негативные реакции на прием алкоголя чаще отмечались при назначении нифедипина, реже — лозартана и не выявлены ни у одного пациента на фоне лечения телмизартаном. У 7 больных, принимавших нифедипин и алкоголь с временным интервалом до 2 часов, возникало чувство жара, «половины красного человека», покалывания в конечностях. При большем временном интервале негативные реакции на прием алкоголя нивелировались.

Наличие ортостатического головокружения имело практически одинаковую частоту во всех сравниваемых группах. Это вторая из жалоб, которая наиболее часто встречалась у пациентов, принимавших телмизартан.

Обращает на себя внимание оценка пациентами своей сексуальной жизни. Практически все негативные ответы были даны лицами мужского пола. Среди жалоб преобладали снижение либидо и эректильные дисфункции преимущественно у пациентов с высокой симпатической активностью. Наибольшая частота сексуальных расстройств наблюдалась при приеме нифедипина (33%) и эналаприла (27%), несколько меньшая — атенолола (23%) и лозартана (13%), наименьшая — телмизартана (7%). Подробный опрос пациентов позволил установить, что первые 3-6 месяцев после начала гипотензивной терапии до 60% больных испытывали снижение потенции. Это снижение являлось транзиторным, так как позже в большинстве случаев потенция восстановилась. Разъяснение временности этого побочного эффекта позволило избежать отказа от лечения у каждого третьего пациента.

К концу первого — началу второго года приема препаратов отмечалось снижение либидо, которое также восстановилось у большинства пациентов. Наибольшая частота эректильных расстройств отмечалась при приеме атенолола (25%), наименьшая — телмизартана (3,5%). Чаще снижение либидо документировали при приеме нифедипина (24%) и лишь у одного пациента — телмизартана (3,5%).

Прием нифедипина сопровождался нарушением генеративной функции у двух больных мужского пола (7%), у которых были дети. При исследовании спермограммы было выявлено снижение плодовитости III степени у первого и наличие единичных сперматозоидов — у второго. Отмена нифедипина привела к восстановлению нормальных показателей спермограммы через 3-4 месяца и последующему зачатию. Частота субфертильности у пациентов, получавших лечение нифедипином, значительно выше, чем таковая среди всех медикаментозных средств: 7% против 1%, по данным литературы (P.N. Kolettis, 2003). Однако статистическая выборка в нашем исследовании была недостаточно большая, чтобы делать какие-либо заключительные выводы. Аналогичных случаев субфертильности при использовании других гипотензивных препаратов мы не отмечали. Вместе с тем, практически каждый третий из пациентов, принимавших атенолол и лозартан, отмечали визуальное уменьшение количества спермы. У пациентов, получающих эналаприл, этот показатель был еще больше (до 40%), несколько меньше (22%) у пациентов, лечившихся телмизартаном. Подобные изменения были скорее связаны с приемом препаратов, чем с развитием климактерических расстройств (учитывая возраст пациентов и длительность исследования).

Интегрально оценивая эффективность гипотензивных препаратов и побочные эффекты, большая часть пациентов выразила намерение продолжать лечение. Наибольшая часть отказов была зафиксирована при приеме лозартана и атенолола, наименьшая — телмизартана.

Резюмируя полученные проспективные данные, следует отметить, что нифедипин, атенолол, эналаприл и лозартан имеют ряд побочных действий, которые ухудшают восприятие пациентом лечения. В наиболее выгодной позиции оказался телмизартан, что, очевидно, обусловлено по крайней мере двумя причинами. Во-первых, телмизартан — высокотехнологичный препарат с тщательно отработанным профилем безопасности. Во-вторых, телмизартан относится к группе блокаторов рецепторов ангиотензина II первого типа — одному из самых корректных классов гипотензивных препаратов. Таким образом, толерантность пациентов к приему телмизартана оказалась очень хорошей, что отмечается так же и другими авторами (J. M. Neutel, 2001).

Полученные результаты сравнительного исследования позволяют судить о хорошем комплайенсе и «дружелюбности» телмизартана по отношению к пациенту при проводимой гипотензивной терапии. Телмизартан мягко снижает АД, имеет крайне мало побочных действий и может быть рекомендован для лиц молодого и среднего возраста, особенно преуспевающих в бизнесе.

Литература

Иванов Д. Д. 2-хлетний опыт использования телмизартана у пациентов с заболеваниями почек// Здоровье Украины, 2003, №17 (78), с 12.
Abramczyk P., Lewandowski J., Dobosiewicz A., et al. Telmisartan is more effective than enalapril in reducing sympathetic activity in hypertensive patients// Journal of Hypertension Volume 20 (Suppl. 4), June 2002, page S293.
Kolettis P.N. Evaluation of the subfertile man// Am Fam Phys. — 2003. V. 67, N 10. — P. 2165-2172.
Neutel J.M. Ambulatory Blood Pressure Monitoring to Assess the Comparative Efficacy and Duration of Action of a Novel New Angiotensin 11 Receptor Blocker-Telmisartan (AMAD)// Blood Pressure. — 2001. — N 10 (Suppl 1). — P. 27-32.
Neutel J.M., Klein C., Meinicke T.W., Schumacher H. Long term efficacy and tolerability of Telmisartan as monotherapy and in combination with other antihypertensive medications// Journal of Hypertension 19 (Suppl. 2), June 2001, page S158.