21 березня, 2017
Лечение аллергического ринита: по страницам современных мировых рекомендаций
Сезонный аллергический ринит (САР) является одним из наиболее часто встречающихся видов
респираторных аллергий в мире и США. Высокая распространенность (почти треть взрослого
населения) определяет большие ежегодные затраты здравоохранения на диагностику
и лечение этого заболевания. Привычная базисная терапия САР включает комбинацию
интраназальных кортикостероидов (ИКС) с пероральными антигистаминными средствами (АГС).
Однако какова необходимость использования ИКС и АГС одновременно? Какова эффективность
монотерапии?
Введение. САР представляет собой воспалительную реакцию слизистой оболочки носа в ответ на воздействие сезонных аллергенов, которая проявляется отеком, зудом, ринореей, чиханием. Терапия САР сегодня включает немедикаментозные методы, ИКС и пероральные антигистаминные препараты, антагонисты рецепторов лейкотриенов, а также стабилизаторы мембран тучных клеток. При этом базисную терапию составляют ИКС и АГС, хотя доказательств эффективности их одновременного использования недостаточно. Поэтому комбинация этих препаратов в лечении САР на сегодняшний день не может быть рекомендована однозначно.
Распространенность аллергического ринита среди населения США составляет 15-30% (P.M. Salo et al., 2006). Приблизительно у 19 млн взрослых (около 8% популяции) в 2014 году был диагностирован аллергический ринит. По данным CDC (Center for Disease Control and Prevention, США), в 2016 году аллергия является шестой ведущей причиной хронических заболеваний в США. Затраты здравоохранения на диагностику и лечение аллергического ринита в сочетании с аллергическим конъюнктивитом превышают 6 млн долларов в год (D.I. Bernstein, 2016).
Патогенез и клиника. Аллергический ринит представляет собой IgE-опосредованную воспалительную реакцию слизистой оболочки носа на аллерген и проявляется отеком, заложенностью носа, передним или задним ринитом и/или зудом, чиханием. У детей раннего возраста диагноз аллергического ринита, как правило, не выставляется из-за частых респираторных инфекций. В течение первого года жизни дети получают первичную сенсибилизацию ингаляционными аллергенами вначале дома, а затем и вне его (L.M. Wheatley, A. Togias, 2015).
Аллергический ринит классифицируется в соответствии с видом и характером воздействия аллергенов (сезонный, многолетний, эпизодический), частотой (постоянный, перемежающийся) и выраженностью симптомов (легкий, умеренный, тяжелый).
Классификационные критерии аллергического ринита отображены в таблице 1.
При САР аллергизация происходит не постоянно; аллергены воздействуют в течение определенного периода времени. Длительность воздействия является переменной в зависимости от вида и локализации аллергенов. Иногда бывает трудно дифференцировать сезонный и круглогодичный аллергический ринит, так как у пациентов вследствие триггерного воздействия нескольких сезонных аллергенов симптоматика может проявляться круглый год. Соответственно, сезонный аллергический ринит может иметь как интермиттирующее, так и персистирующее течение. Например, воздействие некоторых аллергенов, таких как плесень, может быть и сезонным, и многолетним. В свою очередь, круглогодичный аллергический ринит может дополнительно сопровождаться воздействием нескольких сезонных аллергенов. Поэтому первостепенное значение при выборе наиболее подходящего метода лечения имеет выраженность, частота и тяжесть клинических проявлений (M.D. Seidman et al., 2015).
Терапия САР. Указанные критерии включены в обновленные методические рекомендации по терапии аллергического ринита ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) 2010 года и AAO-HNSF’s (American Academy of Otolaringology-Head and Neck Surgery Foundation’s) 2015 года.
Немедикаментозное методы. В качестве стратегии немедикаментозного лечения пациентам с аллергическим ринитом часто рекомендуется уклонение от контактов с аллергеном. Интересно отметить, что большинство мер, направленных на снижение содержания аллергенов в помещении, не имеют значительного клинического влияния на каждого отдельно взятого пациента. Тем не менее эти меры все еще рекомендованы пациентам с аллергией на определенные виды животных – их необходимо избегать. Вполне возможно, что в дальнейшем многокомпонентный подход к предотвращению действия аллергенов будет более эффективным для сокращения аллергизации. Однако доказательств, подтверждающих эту теорию, не имеется. У пациентов, сенсибилизированых к профессиональным аллергенам, уклонение от них, безусловно, рекомендовано; в тех случаях, когда это невозможно, их воздействие должно контролироваться (J. Bousquet et al., 2008).
Солевые растворы для назального применения давно рекламируются в качестве немедикаментозных ирригационных методов при аллергическом рините. Результаты Кокрановского систематического обзора 2015 года по использованию таких растворов при острых респираторных инфекциях верхних дыхательных путей (в том числе при обычной простуде и риносинуситах) показали минимальное влияние на носовые выделения и обструкцию (D. King, 2015).
Другим немедикаментозным методом лечения аллергического ринита является акупунктура. По данным рандомизированных контролируемых исследований, этот метод продемонстрировал обнадеживающие результаты в обеспечении контроля некоторых симптомов аллергического ринита при минимальном риске причинения вреда пациенту (M.D. Seidman et al., 2015).
Медикаментозная терапия. В соответствии с методическими рекомендациями AAO-HNSF’s (2015) алгоритм лечения САР предполагает пошаговый подход «да-нет», основанный на а) наличии заложенности носа в качестве основной жалобы и б) тяжести течения заболевания:
А. При наличии назальной обструкции в качестве основной жалобы для базисной терапии используют ИКС или пероральные деконгестанты.
Если назальная обструкция не является доминирующей на фоне других симптомов аллергического ринита, лечение начинают с назальных или пероральных АГС. При необходимости достижения более полного контроля аллергии возможна комбинированная терапия ИКС и АГС средствами.
Б. В случае легкого течения аллергического ринита применяют пероральные АГС, при достижении контроля симптомов переводят пациента на интраназальные АГС, ИКС или оставляют на комбинированной терапии.
При умеренном или тяжелом течении аллергического ринита в качестве базисной терапии используются ИКС или интраназальные АГС, а в случае необходимости – комбинированная терапия.
ИКС признаны наиболее эффективным средством для контроля симптомов при аллергическом рините и в настоящее время рекомендуются в качестве препаратов первой линии терапии для пациентов от умеренной до тяжелой симптоматики, а также для тех, у кого основной жалобой является заложенность носа. Длительность действия этих препаратов составляет от 3 до 36 часов после ингаляции первой дозы, при этом непрерывное использование является более эффективным, чем прием в прерывистом режиме. Если в течение 1 недели применения ИКС нет улучшения, то лечение считается неэффективным.
Как показали сравнительные исследования, ни один препарат этого фармацевтического класса не имеет преимущества перед другими по клинической эффективности. В то же время для контроля симптоматики аллергического ринита ИКС более эффективны, чем пероральные АГС. В свою очередь, интраназальные АГС имеют более быстрое начало действия, которое может оказаться предпочтительней в случае возникновения таких неблагоприятных побочных эффектов от применения ИКС, как жжение, сухость и носовые кровотечения. Частоту и тяжесть побочных эффектов может уменьшить ирригация слизистой оболочки назальным физиологическим раствором через 5 минут после ингаляции ИКС.
Опасения по поводу задержки роста у детей изучались в нескольких клинических исследованиях: замедление роста наблюдалось во время лечения будесонидом и беклометазоном, в то время как другие представители этого фармацевтического класса (флутиказона фуроат, триамцинолона ацетонид, мометазона фуроат, флутиказона пропионат) такого действия не оказывали. Соответственно, для педиатрических пациентов рекомендованы те современные ИКС, которые не влияют на рост.
Интраназальные АГС являются вторыми по эффективности лечения САР и рекомендованы пациентам с интермиттирующим течением заболевания, при котором назальная обструкция не является доминирующей.
Наряду с пероральными АГС они могут использоваться у пациентов с легким, умеренным и тяжелым течением аллергического ринита. В ходе клинических исследований было показано, что эффективность купирования симптомов аллергии у интраназальных АГС сопоставима или выше по сравнению с их пероральными формами, они более эффективно снижают назальную обструкцию, не проявляя при этом системного действия. Доступные пациентам интраназальные АГС имеют одинаковую эффективность.
Как было показано, данный класс препаратов может быть рекомендован пациентам, которые не отвечают на терапию пероральными АГС. В ходе нескольких клинических исследований было обнаружено, что интраназальные АГС равны, а в некоторых случаях выше по эффективности, чем ИКС.
Интраназальные деконгестанты могут использоваться только в качестве средства адьювантной терапии в течение 3-5 дней из-за возможности развития синдрома «рикошета» (медикаментозного ринита). Кроме того, данные препараты противопоказаны пациентам с неконтролируемой гипертензией, глаукомой и желудочковой тахикардией. Общие нежелательные явления включают также ощущение жжения и покалывания в глазу.
Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромолины) уже длительное время доступны в качестве безрецептурных препаратов для лечения аллергического ринита. В обновленные методические рекомендации AAO-HNSF’s 2015 года по терапии аллергического ринита интраназальный кромогликат натрия не включен, однако ARIA рекомендует его использование в случаях, когда недоступны другие, более эффективные лекарственные средства.
Установлено, что интраназальные АГС являются более эффективными, чем интраназальный кромогликат натрия (J. Bousquet et al., 2015).
Интраназальный кромолин натрия необходимо принимать 4 раза в сутки, при необходимости увеличив частоту приема до 6 раз. Такой режим дозирования затрудняет его соблюдение по сравнению с другими фармацевтическими классами препаратов. Кроме того, в случае САР необходимо начинать терапию интраназальным кромолином натрия за 1-2 недели до наступления обострения. Тем не менее стабилизаторы мембран тучных клеток (кромолины) для интраназального применения имеют достаточную доказательную базу безопасности их использования (уровень доказательства В), что может служить хорошим аргументом для их назначения при беременности. Из наиболее частых нежелательных явлений у пациентов зафиксированы неприятный привкус во рту, кашель (Truven Health Analytics, 2016).
Интраназальные антихолинергические препараты доступны только по рецепту. В настоящее время на рынке присутствует единственный продукт – ипратропия бромид, который может быть рекомендован исключительно для купирования симптомов ринореи. Несмотря на то что в рекомендациях ARIA применение интраназальных антихолинергических препаратов обсуждается, в обновленные методические рекомендации AAO-HNSF’s 2015 года этот препарат не включен.
Интраназальные средства, используемые для лечения САР, приведены в таблице 2.
Пероральные АГС рекомендованы в качестве препаратов первой линии у пациентов с умеренными симптомами аллергического ринита, у которых основной жалобой являются зуд и чихание. При этом для контроля симптомов более предпочтительны АГС 2-го поколения, так как они практически не проникают через гематоэнцефалический барьер по сравнению с препаратами 1-го поколения, а, следовательно, обладают более мягкими седативными свойствами или не обладают ими вовсе. Хотя АГС 2-го поколения менее эффективны, чем ИКС, они чаще назначаются, так как имеют быстрое начало действия (в среднем 150 минут), принимаются 1 раз в день, имеют меньшую стоимость и отпускаются без рецепта.
Пациенты, у которых один из пероральных АГС оказался неэффективен, могут положительно отреагировать на другое средство из этого фармацевтического класса. При этом непрерывный прием препаратов предпочтительнее прерывистых курсов лечения. Общие нежелательные явления включают сухость слизистых оболочек, задержку мочи, иногда – седативный эффект.
Пероральные деконгестанты рекомендованы пациентам с аллергическим ринитом, у которых основной жалобой является назальная обструкция. В настоящее время существуют два доступных продукта: фенилэфрин и псевдоэфедрин. При этом более эффективным признан второй из них. Однако оба эти средства противопоказаны пациентам с тяжелой ишемической болезнью сердца (ИБС) и неконтролируемой артериальной гипертензией. Пероральные деконгестанты также следует с осторожностью применять у пациентов с контролируемой артериальной гипертензией, глаукомой, гипертиреозом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, ИБС и почечной недостаточностью. Общие нежелательные явления при лечении данными препаратами включают повышение артериального давления, тахиаритмии, тревожность, беспокойство, бессонницу.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов применяются не в качестве базисных препаратов, а используются как резервные в составе комбинированной терапии аллергического ринита. Данная рекомендация основана на целом ряде факторов, в том числе более высокой стоимости, низкой эффективности и более выраженных побочных явлениях, связанных с приемом этих препаратов. Данные постмаркетинговых исследований продемонстрировали развитие таких нежелательных явлений, как медикаментозная агрессия, депрессия, суицидальное мышление и поведенческие проблемы. В частности, антагонист рецепторов лейкотриена монтелукаст признан менее или столь же эффективным, как и пероральные АГС, но менее действенным по сравнению с ИКС. Поскольку последние используются в терапии аллергического ринита и астмы, они являются препаратами выбора для пациентов, страдающих обоими заболеваниями.
Перечень пероральных лекарственных средств для лечения САР приведен в таблице 3.
Комбинированная терапия. У пациентов с недостаточным контролем аллергических симптомов на фоне приема ИКС в качестве монотерапии в схему лечения может быть добавлено интраназальное АГС.
В случае недостаточного контроля симптомов на фоне монотерапии интраназальным АГС, ИКС могут быть добавлены в качестве адъювантной терапии.
Пациентов, у которых лечение пероральными АГС не эффективно, можно перевести на монотерапию ИКС или интраназальными АГС.
Пероральные АГС более предпочтительны в качестве адъювантной терапии; при этом пероральные деконгестанты и антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут рассматриваться лишь как альтернативные варианты.
Одновременное назначение ИКС и пероральных АГС не рекомендовано из-за отсутствия доказанной пользы этой комбинации. В клинической практике также не используется сочетание ИКС и антагонистов лейкотриеновых рецепторов в силу отсутствия доказательств эффективности и безопасности применения данной комбинации.
G. Blair Sarbacker, PharmD, BCACP Associate Professor of Pharmacy Practice University of the Incarnate World Feik School of Pharmacy San Antonio, Texas US Pharmacst. 2016; 41(7): 30-34.
Сокращенный перевод с англ. Наталии Поздняковой