17 квітня, 2017

Эффективное лечение боли в спине: как расширить возможности врача

Неспецифическая боль в спине остается одной из актуальных медицинских и социальных проблем, что обусловлено ее широкой распространенностью среди лиц молодого и среднего возраста и экономическими потерями, связанными с временной нетрудоспособностью. Причины боли в спине многообразны, и лечение подбирается в зависимости от патогенетических механизмов ее возникновения. Однако практически при всех состояниях — остеохондрозе позвоночника, вертеброгенных радикулопатиях, спондилезе, остеоартрозе, мышечном спазме — в клинической практике применяются нейротропные витамины группы В — тиамин (В₁), пиридоксин (В₆), цианкобаламин (В₁₂).

Современные проблемы лечения боли в спине

Согласно современным международным рекомендациям лечение боли в спине следует начинать с парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). НПВП сегодня остаются одними из наиболее эффективных и широко применяемых в лечении боли лекарственных средств. Однако эти препараты не всегда достаточно эффективны и, кроме того, их применение имеет ряд ограничений, связанных с серьезными побочными эффектами, среди которых на первый план выступают гастроинтестинальные и кардиоваскулярные. Необходимость обеспечения безопасности лечения обусловила разработку ряда рекомендаций относительно сроков применения и дозирования НПВП. Так, во многих руководствах по лечению различных заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом и требующих назначения НПВП, их рекомендовано назначать максимально короткими курсами и по возможности в невысоких дозах для снижения риска развития гастроинтестинальных, сердечно-сосудистых и других осложнений. В стремлении обеспечить безопасность лечения врачи сталкиваются как минимум с двумя проблемами: 1) необходимостью назначения дополнительной терапии пациентам, получающим низкие дозы НПВП для обеспечения достаточного обезболивающего эффекта; 2) потребностью в поддерживающем лечении после прекращения короткого курса НПВП, поскольку у большинства неврологических пациентов невозможно устранить причины болевого синдрома за несколько дней и они нуждаются в длительной терапии.

Таким образом, в лечении боли в спине крайне важно использовать наряду с НПВП и другие возможности влияния на патогенез болевого синдрома. Это обусловило возникновение интереса к нейротропным витаминам группы В и позволило рассматривать их в качестве аналгетиков в комплексном лечении болевых синдромов в неврологии.

Патогенетические аспекты применения витаминов группы В в лечении болевых синдромов в неврологии

Тиамин — важнейший витамин в энергетическом обмене, который важен для поддержания активности митохондрий. Кроме того, витамин B₁ участвует в углеводном, жировом, белковом и водно-солевом обмене. Будучи коферментом декарбоксилаз, витамин В₁ задействован в окислительном декарбоксилировании кетокислот (пировиноградной, α-кетоглютаровой), является ингибитором фермента холинэстеразы, расщепляющей медиатор центральной нервной системы ацетилхолин, участвует в контроле транспорта Na⁺ через мембрану нейрона.

При использовании тиамина в терапевтических целях было обнаружено, что его обычные водорастворимые формы, представленные в большинстве витаминных препаратов (тиамина гидрохлорид, тиамина мононитрат и т. д.), недостаточно эффективны, поскольку их биодоступность чрезвычайно низка (R. Bitsch et al., 1991; D. Loew, 1996; А. Маркина, 2003). Поэтому в свое время исследователи пришли к выводу о необходимости разработки такой формы тиамина, которая отличалась бы высокой биодоступностью. Цель была достигнута в 1962 году путем создания уникального жирорастворимого термостабильного производного тиамина — бенфотиамина. При пероральном приеме бенфотиамин обладает практически 100% биодоступностью, что обусловлено его высокой липофильностью. Таким образом, высокие концентрации активного вещества, необходимые для обеспечения терапевтического эффекта, достижимы при пероральном приеме только липофильного бенфотиамина.

Биологически активным веществом бенфотиамина является тиаминдифосфат (ТДФ) — кофермент различных многоферментных комплексов. Тиамин-зависимые ферменты играют важную роль в окислительных процессах расщепления глюкозы. Напомним, что нарушение метаболизма глюкозы приводит к накоплению конечных продуктов гликирования. Этот процесс играет ключевую роль в развитии многочисленных заболеваний, среди которых — моно- и полинейропатии, радикулопатии (включая вертеброгенные); ганглиониты, миалгии. Бенфотиамин, активируя фермент транскеталазу, «переводит» метаболизм глюкозы на пентозофосфатный путь. В результате блокируются патологические процессы, ведущие к поражению клетки. Кроме того, бенфотиамин обладает хорошим аналгезирующим эффектом.

Пиридоксин — кофермент в реакциях метаболизма азота, катализирующий перенос аминогрупп и участвующий в транспортировке энергии в нервной ткани. Как и другие витамины группы В, пиридоксин играет важную роль в обмене веществ, участвует в синтезе белка, ферментов, гемоглобина, гистамина, глютаминовой кислоты, ГАМК. Витамин В6 необходим для нормального функционирования нервной системы: он участвует в процессах обеспечения нервных клеток глюкозой, синтезе нейромедиаторов, в том числе серотонина, в связи с чем его иногда называют витамином-антидепрессантом.

Выдвинуто предположение, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов (D.S. Franca, A.L. Souza et al., 2001). Имеются данные, что витамин B₁ самостоятельно или в комбинации с витаминами В₆ и В₁₂ способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов и таламуса (I. Jurna, K.H. Carlsson et al., 1990; D.S. Franca, 2004).

Установлено, что высокие дозы нейротропных витаминов группы В оказывают положительное влияние на регенерацию нервов (H.I. Rocha-Gonzalez, 2004).

Терапевтические эффекты нейротропных витаминов группы В

Нейротропные витамины группы В повышают эффективность терапии, направленной на купирование боли, и характеризуются крайне низким риском развития побочных эффектов при назначении в оптимальных дозировках. Метаанализ двойных слепых рандомизированных клинических исследований у больных с болями в спине показал, что комбинированная терапия НПВП + витамины группы В способствовала более раннему и более выраженному обезболиванию, что позволило в ряде случаев снизить дозы и сократить длительность применения НПВП (Rocha-Gonzalez et al., 2005; G. Reyes Garcia et al., 1999; N.L. Caram Salas et al., 2006; T.A. Khan, 2008).

Помимо этого, терапия с включением витаминов В₁ , В₆ и В₁₂ при болях в спине приводит к увеличению периода ремиссии (Я.Б. Юдельсон и соавт., 2008).

Проблема взаимодействия витаминов группы В

При решении вопроса о целесообразности применения витаминных комплексов для кумулирования и потенцирования эффектов витаминов группы В исследователи столкнулись с проблемой взаимодействия обычных водорастворимых форм, в результате которого происходит их разрушение. Проблема была успешно решена путем добавления стабилизатора, предотвращающего распад витамина В₁ . Эта инновационная технология используется при производстве таблетированной формы препарата Мильгамма таблетки, который содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина. Витамин В₆ также обладает обезболивающим эффектом и потенцирует действие бенфотиамина при совместном применении.

Доказано, что Мильгамма таблетки имеет значительные преимущества перед водорастворимыми формами витаминов группы В. В частности, это было продемонстрировано в плацебо-контролируемом исследовании И.А. Строкова и соавт. (2009) с участием пациентов с диабетической полинейропатией. На фоне терапии препаратом Мильгамма таблетки отмечалось достоверное уменьшение интенсивности «стреляющей» боли, жжения, онемения, парестезий по сравнению с плацебо, что указывает на аналгетическое действие препарата. Неврологический дефицит после 6 нед терапии препаратом Мильгамма таблетки уменьшился в большей степени, чем при лечении водорастворимыми витаминами или плацебо. Результаты электрофизиологического исследования при приеме препарата Мильгамма таблетки свидетельствовали о достоверном улучшении функции малоберцового и икроножного нервов, а также вегетативных нервов. Кроме того, авторы работы показали, что несмотря на то что при парентеральном введении повышение концентрации тиамина в плазме и гемолизате происходило быстрее, с 14-го дня лечения концентрация тиамина в плазме на фоне приема препарата Мильгамма таблетки была достоверно выше, чем в группе больных, получавших внутримышечно водорастворимый тиамин, и оставалась на этом уровне до конца лечения (И.А. Строков и соавт., 2009).

Комбинации витаминов группы В в лечении боли в спине. Результаты клинических исследований

Эффекты комбинаций нейротропных витаминов группы В были изучены при практически всех заболеваниях, связанных с неспецифической болью в спине.

Клинически и на экспериментальных моделях было показано, что включение комбинаций витаминов группы В в комплексное лечение невропатий усиливает аналгетический эффект НПВП, габапентина, дексаметазона и вальпроатов (Ю.А. Старчина, 2009) и позволяет снизить их дозу.

Результаты клинических исследований, посвященных изучению проблемы боли в нижней части спины (БНЧС), свидетельствуют, что положительный эффект от проводимой комбинированной терапии наблюдается как у пациентов с изолированной БНЧС, так и с сопутствующим корешковым синдромом. В открытом контролируемом исследовании была показана эффективность комплекса витаминов группы В (Мильгамма ампулы и Мильгамма таблетки) в лечении пациентов с дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатией. Установлено позитивное влияние терапии на невропатический компонент боли при радикулопатии, а также отмечено, что сочетание витаминных комплексов с НПВП потенцирует обезболивающий эффект и способствует более стойкому и длительному регрессу болевого синдрома (О.С. Левин и соавт., 2009).

О.В. Скляренко и соавт. в 2016 году опубликовали результаты исследования, в котором наряду с немедикаментозным лечением НПВП, аналгетиками местного действия, миорелаксантами и другими препаратами применялись комбинированные препараты, содержащие витамины группы В, у пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника и выраженным болевым синдромом. Комплексное лечение обеспечило купирование острого болевого синдрома на 3-4-е сутки, а также уменьшение неврологических проявлений у большинства больных. Так, существенно уменьшилось количество пациентов с цервикалгией, цервикокраниалгией, цервикобрахиалгией.

Установлено, что одновременное назначение пациентам с острой БНЧС комплекса витаминов группы В в сочетании с диклофенаком по эффективности достоверно превышает эффективность монотерапии диклофенаком (M.A. Mibielli, M. Geller et al., 2009). Аналогичные результаты были получены в исследовании О.С. Левина и соавт. (2008), в котором изучались эффекты применения нейротропных комплексов, включающих витамины B₁, B₆ , B₁₂ в комбинации с диклофенаком в лечении пациентов с вертеброгенной радикулопатией. Данный подход предполагал применение на первом этапе лечения трехкомпонентного комплекса (Мильгамма ампулы) внутримышечно по 1 ампуле в сутки в течение 10 дней, затем двухкомпонентного с витаминами В₁ и В₆ (Мильгамма таблетки) перорально по 1 таблетке в сутки на протяжении 14 дней в сочетании с диклофенаком. Эту схему лечения сравнивали с монотерапией диклофенаком: 75 мг в сутки внутримышечно в течение 10 дней и далее — прием пероральной формы по потребности. Эффективность лечения оценивали через 10 и 24 дня, а также через 3 и 6 мес. Проведенная работа продемонстрировала более высокую эффективность сочетанной терапии с применением витаминных комплексов и сохранение отличий между группами в пользу группы, получавшей диклофенак и витамины группы В, даже через 3 мес после лечения.

Такой же подход в использовании витаминов В при лечении острой боли в спине предлагают и другие исследователи.

Е. Хамцова и соавт. описывают данные исследования 2009 года, в котором изучались возможности повышения эффективности пациентов с обострениями хронической боли в спине. В исследовании к стандартной терапии присоединяли препарат Мильгамма ампулы для внутримышечного введения на первом этапе лечения (10 дней) с последующим назначением перорального приема Мильгаммы таблетки в течение 6 нед. Отмечено, что уже на 7-й день лечения достоверно снизилась интенсивность болевого синдрома и улучшилась двигательная активность пациентов. Важно также, что уровень тревожности и депрессии снизился с клинически значимого до нормального, а качество сна улучшилось за счет уменьшения количества ночных пробуждений из-за боли.

П.М. Камчатнов и соавт. (2013) отмечают, что эффективность Мильгаммы у пациентов с заболеваниями периферической нервной системы обусловлена усилением ее репаративного потенциала, активизацией восстановительных процессов в ней, а также способностью уменьшать интенсивность болевого синдрома. Авторы публикации считают, что пациентам с БНЧС в острой стадии целесообразно назначать Мильгамму ампулы, а после этого применять препарат Мильгамма таблетки для стабилизации метаболизма в поврежденном нервном корешке в течение нескольких недель. Показаниями для пролонгированного курса лечения являются хронический характер болевого синдрома, наличие клинических признаков сдавления спинального корешка. Курс лечения может быть продлен настолько, на- сколько этого требует состояние больного.

В большинстве публикаций по результатам исследований, в которых изучались клинические эффекты препарата Мильгамма таблетки, отмечаются его хорошая переносимость и почти полное отсутствие побочных эффектов.

Резюмируя вышесказанное, можно сделать следующие выводы.

• Комплексная терапия боли в спине, включающая немедикаментозные методы, НПВП, миорелаксанты и комбинации нейротропных витаминов группы В, сокращает сроки лечения, способствует снижению потребности в НПВП и их доз, уменьшает риск развития повторных обострений боли и продлевает сроки ремиссии.

• Нейротропные витамины группы В обладают аналгетической активностью; их совместное применение более эффективно, чем монотерапия.

• В терапии острых болей комбинация витаминов группы В с НПВП более эффективна, чем монотерапия НПВП.

• Терапия витаминами группы В является безопасной и характеризуется отличной переносимостью.

• При лечении острых болей целесообразно назначать ежедневные внутримышечные инъекции препарата Мильгамма ампулы (2 мл) на протяжении 10 дней. В дальнейшем для продолжения лечения следует применять Мильгамму таблетки по 1 таблетке 1 раз в сутки. Данный подход позволит следовать современным рекомендациям по ведению пациентов с неспецифической болью в спине, согласно которым больным рекомендовано сохранять физическую активность во время лечения.

• Раннее наступление положительного эффекта при использовании препаратов Мильгамма ампулы и Мильгамма таблетки в лечении боли в спине следует рассматривать в качестве возможности своевременного начала проведения реабилитационных мероприятий, расширения двигательного режима, вовлечения пациента в активное занятие лечебной физкультурой, широкого применения прочих методов немедикаментозного лечения.

Подготовила Наталья Очеретяная

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (40), березень 2017 р.