12 жовтня, 2017
Практическое руководство EASL: диагностика и лечение пациентов с первичным билиарным холангитом
В этом году опубликованы четыре гепатологических руководства, подготовленных и представленных экспертами Европейской ассоциации по изучению печени (European Association for the Study of the Liver, EASL). Два документа посвящены первичному билиарному холангиту (ПБХ). В данной статье представлены основные положения руководства, регламентирующего диагностику и лечение этой патологии.
Введение
ПБХ (ранее известный как первичный билиарный цирроз) – это серьезное, но не широко распространенное заболевание, поражающее преимущественно женщин. В руководстве отмечается, что ПБХ является аутоиммунным холестатическим заболеванием печени с несколькими типичными характеристиками, такими как холестаз, серологическая реактивность к антимитохондриальным антителам (АМА) или специфическим антинуклеарным антителам (ANA), гистологические признаки хронического негнойного, гранулематозного, лимфоцитарного воспаления мелких желчных протоков. Эта патология характеризуется хроническим и часто прогрессирующим течением, приводит к терминальному поражению печени. По мнению экспертов EASL, цель пожизненной терапии ПБХ заключается в профилактике прогрессирующего поражения печени, нивелировании ассоциированных с этим заболеванием симптомов, снижающих качество жизни пациентов.
Диагностика
Эффективная билиарная секреция имеет большое значение для адекватной печеночной детоксикации и пищеварительной функции кишечника. Представители EASL подчеркивают, что холестаз представляет собой нарушение формирования и/или оттока желчи, которое может быть бессимптомным либо манифестировать усталостью, зудом, дискомфортом в правом верхнем квадранте живота, желтухой. Ранними биохимическими маркерами холестаза являются повышение сывороточной концентрации щелочной фосфатазы (ЩФ) и γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП), сопровождающиеся появлением конъюгированной гипербилирубинемии на более поздних стадиях заболевания. В руководстве отмечается, что холестаз считается хроническим, если он длится 6 мес, также приводится его классификация: подразделение на внутри- и внепеченочный, гепато- и холангиоцеллюлярный. Под желтухой (иктеричностью) понимается желтушное окрашивание кожи, склер, слизистых оболочек, обусловленное гипербилирубинемией; оно может быть проявлением тяжелого холестаза, а также иметь более широкий генез, включая пред-, внутри- и постпеченочные причины (табл. 1, 2).
Европейские эксперты подчеркивают, что хронические холестатические заболевания печени часто протекают бессимптомно на протяжении нескольких месяцев/лет и могут быть идентифицированы только при обнаружении высокого уровня ЩФ. Содержание ЩФ в сыворотке крови определяется несколькими источниками (печенью, кишечником, костями, плацентой). Поэтому увеличение данного показателя может быть обусловлено не только холестатическим заболеванием печени, но и быстрым ростом костей у детей, внепеченочной патологией (болезнью Педжета), дефицитом витамина D или беременностью. В клинической практике печеночный генез повышения сывороточной ЩФ, как правило, сопровождается возрастанием сывороточной концентрации ГГТП (или 5’-нуклеотидазы) и/или конъюгированного билирубина. Дифференциация изоформ ЩФ из различных органов возможна, но редко применяется. Исходя из вышеперечисленных данных специалисты EASL утверждают, что в педиатрии лучшим маркером холестаза является сывороточная концентрация ГГТП, а не ЩФ.
На рисунке 1 приведен структурированный алгоритм клинического, биохимического, инструментального обследования при хроническом холестазе, который может позволить установить диагноз у большинства пациентов с холестатическими заболеваниями печени.
Рекомендации
- EASL рекомендует тщательно собирать анамнез заболевания и проводить объективное исследование при осмотре пациентов с результатами биохимических исследований, свидетельствующих о холестатическом заболевании печени (III, 1).
- EASL рекомендует УЗИ в качестве неинвазивного метода обследования первой линии для дифференциации внутри- и внепеченочного холестаза (III, 1).
- EASL рекомендует выполнить серологический скрининг для выявления АМА и ПБХ-специфических ANA антител методом иммунофлуоресценции у всех пациентов с необъяснимым холестазом (III, 1).
- EASL рекомендует проводить МРХПГ пациентам с необъяснимым холестазом. Эндоскопическое УЗИ может быть альтернативой МРХПГ для обследования дистальных отделов билиарной системы (III, 1).
- EASL рекомендует рассмотреть целесообразность проведения биопсии после серологического скрининга и расширенной лучевой диагностики у пациентов с продолжающимся необъяснимым внутрипеченочным холестазом (III, 1).
- EASL рекомендует рассмотреть целесообразность проведения генетического обследования для обнаружения наследственных холестатических синдромов у пациентов с соответствующей клинической картиной (III, 1).
Первоначальный диагноз ПБХ
Клинические и биохимические отклонения
В руководстве подчеркивается, что ПБХ следует заподозрить у пациентов с персистирующей холестатической патологией по результатам печеночных проб или при наличии некоторых симптомов, в том числе зуда либо усталости (табл. 3).
В руководстве отмечается, что больным ПБХ также свойственно увеличение активности сывороточных трансаминаз (аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), отражающих степень воспаления печеночной паренхимы и некроза, особенно при повышении содержания IgG). Соотношение АСТ/АЛТ >1 может служить маркером прогрессирующего фиброза печени; увеличение концентрации ГГТП может отмечаться еще до повышения уровня ЩФ. Гипербилирубинемия развивается при прогрессировании ПБХ, значительное увеличение этого показателя характерно для поздних стадий заболевания. По мнению экспертов EASL, уменьшение количества тромбоцитов, снижение концентрации альбумина и повышение международного нормализованного отношения свидетельствуют о развитии клинически значимого цирроза. Холестаз влияет на содержание липидов, поэтому у больных ПБХ могут выявлять высокий уровень холестерина, а также ксантомы и ксантелазмы. Однако нет точных данных о взаимосвязи этих изменений у больных ПБХ с увеличением кардиологического риска. К индивидуальным факторам риска ПБХ, определенным в ходе эпидемиологических исследований, эксперты отнесли инфекционные заболевания слизистых оболочек (особенно рецидивирующие урологические инфекции) и курение.
Перевела с англ. Татьяна Можина
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (412-413), серпень 2017 р.