2 листопада, 2017
Лиофилизированный экстракт из клубней цикламена европейского в лечении риносинусита
Риносинусит (РС) представляет собой широко распространенное заболевание в оториноларингологической практике и является одной из наиболее частых причин обращений к врачам общей практики. Согласно обзору, опубликованному в 2012 г. Международным ринологическим обществом, уровень заболеваемости РС в мире варьирует от 6 до 15%, присоединение вторичной бактериальной инфекции наблюдается у 0,5-2% пациентов. В соответствии с EPOS-2012 уровень заболеваемости РС в Европе и США составляет 5-15%. В Польше ежегодно патология выявляется у 4-8 млн больных; хронический РС, вероятно, поражает не менее 15% общей популяции.
Острый риносинусит (ОРС) – воспалительное заболевание с поражением слизистой оболочки носовой полости и придаточных пазух носа – характеризуется внезапным началом. Выраженность симптомов, оцениваемых при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), может быть легкой, умеренной и тяжелой.
Согласно руководству EPOS-2012 симптомы РС, длящиеся <10 дней, классифицируются как простуда; >10 дней, но <12 недель – ОРС; если обострение симптоматики возникает после 5 дней болезни – острый поствирусный РС. Около 98-99,5% случаев ОРС вызываются вирусами (ключевые возбудители – риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы). Вторичная бактериальная инфекция развивается в 0,5-2% случаев.
Развитие ОРС ассоциируется со сложным патофизиологическим механизмом. Доминирующая роль принадлежит воспалению слизистой оболочки, сужению естественных отверстий пазух и нарушению мукоцилиарного транспорта. К факторам риска, ухудшающим дренаж, вентиляцию пазух и, следовательно, предрасполагающим к ОРС, относят аллергический ринит, анатомические дефекты носовой перегородки и боковых стенок носовой полости, табакокурение и загрязнение окружающей среды. В случае обструкции выходных отверстий придаточных пазух носа кислород повторно всасывается из полости пазухи через слизистую оболочку, приводя к снижению рН. Гипоксия и закисление среды способствуют повреждению ресничек и ухудшению функции цилиарного эпителия.
Вирусные агенты дополнительно повреждают реснитчатые клетки. Это провоцирует активацию синтеза воспалительных медиаторов, включая интерлейкин-1, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли, которые в качестве цитокинов острой фазы активируют хемотаксические факторы нейтрофилов и инициируют выброс брадикинина, гистамина и лейкотриенов. Все это, в свою очередь, приводит к дилатации сосудов, более выраженному отеку с одновременным ухудшением экскреторной функции желез. Транссудат из дилатированных сосудов и секрет слизистой оболочки накапливаются в пазухах, обусловливая нарушение функции цилиарного аппарата и обструкцию соустий. Перечисленные обстоятельства создают условия для размножения аэробных и анаэробных бактерий, выделяющих разнообразные токсины, усиливающие воспалительный процесс; возникает порочный круг.
Клинический ОРС характеризуется внезапным началом, чаще всего сопровождается появлением системных нарушений, в том числе повышением температуры, общим недомоганием, головной болью. Доминирующие симптомы включают лицевую боль, боль в области верхней челюсти, слизисто-гнойное отделяемое из полости носа и ухудшение носовой проходимости. Диагноз ОРС основывается на данных медицинского опроса и физикального обследования.
Однако признаки синусита не являются специфическими, поэтому для подтверждения диагноза необходимо наличие как минимум двух из этих симптомов. Один из них должен быть первичным:
• заложенность носа / обструкция / застой
и/или
• отделяемое из полости носа (переднее / постназальное затекание).
Дополнительные симптомы включают:
• лицевую боль / давление;
• ухудшение / потерю обоняния у взрослых и кашель у детей.
Возникновение и интенсивность локальных симптомов связаны с отеком слизистой оболочки и степенью обструкции выходных отверстий пазух, что может указывать на вовлечение последних в воспалительный процесс. В случае поражения верхнечелюстной пазухи боль локализуется в области щек, зубов или глаз. Чувствительность лобной стенки верхнечелюстной пазухи может быть обнаружена при пальпации. Изолированный фронтит проявляется болью во лбу, пальпаторной чувствительностью фронтальной или нижней стенки пазухи. Пациенты с этмоидитом предъявляют жалобы на боль и ощущение распирания, сопровождающееся пальпаторной чувствительностью в медиальном углу глаза. Многоочаговая боль или боль, локализованная в затылочной области, иррадиирующая в лоб, виски, медиальный угол глаза или орбиту, характерна для сфеноидита. При ОРС воспаление различных пазух встречается чаще, чем изолированный воспалительный процесс, следовательно, клиническая симптоматика гораздо менее характерна.
Дифференциальный диагноз между вирусным, поствирусным и бактериальным ОРС затруднен по причине отсутствия специфических симптомов. Характер отделяемого из полости носа, например, гнойные выделения, не является дифференциальным критерием.
Согласно консенсусу EPOS ОРС классифицируется на:
• вирусный/простуду;
• поствирусный;
• бактериальный.
Наиболее распространенным является острый вирусный РС, который длится <10 дней. Поствирусный ОРС диагностируется в случае усиления выраженности симптомов после 5 дней или отсутствия улучшения после 10 дней болезни. Бактериальный ОРС следует заподозрить, если у пациентов имеются три из пяти следующих симптомов: изменение цвета выделений (гнойные выделения, преимущественно из одной носовой пазухи), интенсивная лицевая боль, локализованная главным образом на одной стороне, температура до 38 °C, повышение уровня маркеров острой фазы (С-реактивный белок >10 мг/л) или обострение ранее исчезнувших симптомов. Локальные симптомы могут сопровождаться раздражением горла, глотки, трахеи и приводить к появлению сухого кашля, осиплости голоса, сонливости, общего недомогания, слабости.
Определение интенсивности симптомов при помощи ВАШ очень важно для инициации соответствующего лечения. У пациентов, оценивающих выраженность симптоматики от 0 до 3 баллов, диагностируется легкий РС, в диапазоне от 4 до 7 баллов – РС средней степени тяжести, от 8 до 10 баллов и наличии температуры до 38 °C, сохраняющейся на протяжении 3 дней, или сильной боли – тяжелое течение болезни.
Диагноз ОРС устанавливается на основании клинической картины и результатов объективного осмотра врачом общей практики или данных оториноларингологического осмотра, подкрепленных эндоскопической оценкой в рамках специального лечения.
В соответствии с рекомендациями EPOS-2012 радиологическое обследование (рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография) или бактериологическое исследование не используются в рутинной диагностике ОРС.
Необходимость расширения диагностического спектра возникает при неэффективности лечения, обострении симптоматики или подозрении на развитие синусогенных осложнений.
Лечение ОРС
Учитывая причины возникновения ОРС, такие как блокада естественных выходных отверстий пазух и инфекция, необходимо симптоматическое лечение. Консервативную терапию следует модифицировать в соответствии с природой заболевания (вирусной, бактериальной, грибковой) и его интенсивностью (легким, среднетяжелым, тяжелым течением). Хирургическое вмешательство при ОРС необходимо проводить в случае возникновения синусогенных осложнений. В Польше, а также в других странах преобладает тенденция к преждевременному началу антибактериальной терапии, что, с одной стороны, значительно и неоправданно увеличивает стоимость лечения, а с другой – приводит к росту антибактериальной резистентности. В настоящее время в лечении ОРС ограничивающими согласительными документами для Польши являются EPOS-2012, Polish Standards for the Treatment of Rhinitis (PoSLeNN) и рекомендации по амбулаторному лечению инфекций респираторного тракта, основанные на вышеупомянутых руководствах. Лечение ОРС зависит от формы и степени тяжести заболевания.
При вирусном РС, длящемся <10 дней, показано симптоматическое лечение, включая жаропонижающие и аналгетические препараты, и стратегия пристального наблюдения.
При поствирусной инфекции, длящейся >10 дней, и наличии легких/умеренных симптомов рекомендуется дополнительное назначение интраназальных глюкокортикоидов. При обеих формах воспаления показана ирригационная терапия.
Антибактериальная терапия рекомендуется только при остром бактериальном РС. Антибиотики, используемые при ОРС, должны воздействовать на большинство патогенов, в том числе на их потенциально резистентные формы.
При возникновении осложнений ОРС может потребоваться дополнительное хирургическое лечение.
Интраназальные глюкокортикоиды, также как антибиотики, следует назначать при продолжении стандартной симптоматической терапии.
Вследствие того, что РС бактериального происхождения часто ассоциируется с бактериальной колонизацией в виде биопленок, экстракт цикламена альпийского усиливает действие антибиотиков за счет наличия поверхностно-активных сапонинов, способных разрушать эти биопленки.
В случае отсутствия улучшения через 14 дней лечения легкого и среднетяжелого РС и после 48 ч терапии тяжелого РС пациента необходимо направить на специализированное лечение; следует также рассмотреть целесообразность бактериологического исследования и в некоторых случаях – госпитализации.
Сапонины в лечении ОРС
В отчетах EPOS-2012 рекомендуется использовать субстанции растительного происхождения в качестве поддерживающей терапии. Среди растительных продуктов особого внимания заслуживают препараты, содержащие лиофилизированный порошок, полученный из свежих клубней цикламена альпийского (Cyclamen europaeum; цикламен европейский, ЦЕ). В качестве активной субстанции выступают сапонины, которые, взаимодействуя со слизистой оболочкой, содействуют удалению секрета. Стимулируя окончания тройничного нерва, они увеличивают продукцию серомукозного секрета, что облегчает движение ресничек и способствует более эффективной эвакуации содержимого из пазух. Сапонинсодержащие продукты, используемые в качестве однокомпонентной или комбинированной терапии, содействуют удалению секрета из носовых полостей и придаточных пазух, уменьшению отека слизистой оболочки, что повышает удовлетворенность пациента проводимым лечением.
Цикламен (Cyclamen) – это род растений семейства Первоцветных. Он включает около 20 видов из Средиземноморского бассейна и Юго-Западной Азии. Одним из типичных представителей является ЦЕ. Экстракт из клубней ЦЕ используется в течение нескольких веков в качестве лекарственного средства. Он применяется в виде интраназального раствора для симптоматического лечения РС. Сапонины элиминируются вместе со слизью, а не абсорбируются на поверхности слизистой оболочки. Экстракт из клубней ЦЕ в виде интраназального спрея доступен в качестве лекарственного средства во многих странах мира под разными торговыми названиями.
Обзор клинических исследований
Клиническая эффективность, безопасность, переносимость и фармакоэкономическая оценка лиофилизированного экстракта ЦЕ в виде интраназального спрея продемонстрированы в нескольких клинических исследованиях.
В них оценивали как субъективные, так и объективные симптомы РС (на основании эндоскопического обследования, данных КТ, риноманометрических измерений и определения обоняния).
Ниже приведен обзор результатов наиболее интересных исследований. Большинство из них разрабатывались как рандомизированные плацебо-контролированные; некоторые были рандомизированными и два – рандомизированными двойными слепыми плацебо-контролированными. В некоторых испытаниях оценивалась эффективность монотерапии экстрактом ЦЕ или его комбинации с антибактериальными препаратами. В большинстве испытаний первичными конечными точками являлись количество пациентов с разрешившимися/уменьшившимися симптомами, а также результаты объективного осмотра (эндоскопии носовых полостей).
Изменения при КТ или на рентгенограммах пазух также оценивались в некоторых работах. Исследования проводились как среди взрослых больных, так и у детей и подростков.
Большинство испытаний предполагало участие больных ОРС, в некоторые наблюдения включались пациенты с хроническим РС и дети, страдавшие экссудативным отитом. Одно исследование проводилось среди контингента с лекарственно-индуцированным ринитом.
В 2012 г. статья под названием «Цикламен европейский в лечении ОРС: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование» была опубликована в журнале Rhinology группой авторов (О. Pfaar, J. Mullol, С. Anders и др.). Ученые выполнили рандомизированное двойное слепое плацебо-контролированное исследование. Оно проводилось в 13 немецких исследовательских центрах с участием 99 мужчин и женщин в возрасте 18-65 лет со среднетяжелым/тяжелым течением ОРС. 48 пациентов получали 1 дозу (1,3 мг) ЦЕ в каждый носовой ход на протяжении 15 дней. Представители второй группы (n=51) принимали плацебо в виде интраназального спрея. Все больные использовали антибиотик в течение 8 дней (500 мг амоксициллина каждые 8 ч или другой антибиотик при наличии гиперчувствительности к амоксициллину).
Конечные точки эффективности и переносимости оценивали на основании средней суммы баллов симптомов РС (включая назальную обструкцию, слизистый секрет, лицевую боль / давление и потерю обоняния), эндоскопической оценки разрешения симптомов, удовлетворенности лечением и распространенности нежелательных явлений, оцениваемых пациентом и врачом.
Интраназальный спрей, содержавший экстракт ЦЕ, способствовал уменьшению (разрешению) симптомов по сравнению с плацебо, хотя различия в средних значениях общего количества баллов не достигли статистически значимого уровня (ЦЕ -3,2±2,3; плацебо -2,7±2,2).
Тем не менее лицевая боль после 5-7 дней лечения значительно уменьшилась у пациентов, получавших интраназальный спрей, содержавший экстракт ЦЕ, по сравнению с группой плацебо (р=0,04). Отек слизистой оболочки / назальная обструкция, оцениваемые в ходе эндоскопического обследования, к 7-му дню также значительно уменьшились в группе ЦЕ (р<0,03). Авторы указывают на значительное количество больных и исследователей, удовлетворенных снижением выраженности симптомов РС в группе ЦЕ по сравнению с группой плацебо (пациенты: р=0,027; исследователи: р=0,035). В этом исследовании ЦЕ-содержащий спрей уменьшал выраженность симптоматики и был ассоциирован со значительным снижением интенсивности лицевого давления / боли, высоким уровнем эффективности по сравнению с эндоскопическим обследованием и высокой удовлетворенностью лечением по сравнению с группой плацебо.
В статье «Экспериментальное исследование экстракта цикламена европейского в лечении ОРС» J. U. Ponikau и соавт. представили результаты испытания, проведенного в 25 американских центрах с участием 29 пациентов с ОРС, подтвержденным данными эндоскопического обследования и результатами КТ. Пациенты получали интраназальный спрей, содержащий экстракт ЦЕ или плацебо, 1 р/сут на протяжении 7 дней. Эффективность лечения оценивали на основании уменьшения изменений на КТ-изображениях и интенсивности симптомов (шкала 1-6).
Результаты исследования свидетельствуют о статистически значимом снижении КТ-изменений у пациентов, принимавших экстракт ЦЕ. Частота обнаружения затемнения пазух была ниже у пациентов с ОРС, получавших ЦЕ, в то время как в группе плацебо положительных изменений не наблюдалось. Экстракт ЦЕ не приводил к значимому улучшению общей оценки симптомов по сравнению с плацебо. В обеих группах отмечалось существенное улучшение состояния по сравнению с исходными данными. Негативных событий, связанных с безопасностью, в исследовании не зафиксировано.
Нежелательные явления объяснялись механизмом действия препарата и соответствовали наблюдениям, зафиксированным в предыдущих клинических исследованиях. Однако авторы пришли к выводу, что для оценки безопасности и эффективности лечения ОРС экстрактом ЦЕ необходимы новые работы.
Эффективность терапии острого ринита с использованием экстракта ЦЕ с фармакоэкономической точки зрения проанализировали J. Mullol, С. Crespo, С. Carre и М. Brosa в статье «Фармакоэкономика цикламена европейского в лечении ОРС», опубликованной в журнале Laryngoscope.
Фармакоэкономический анализ применения ЦЕ в лечении ОРС был проведен в Испании на основании данных, полученных в исследовании PROSINUS (ПРОспективное эпидемиологическое исследование диагностики и лечения острого риноСИНУСита).
Предполагалось выполнить общую оценку использования ресурсов здравоохранения, снижения продуктивности и клинических исходов в виде обсервационного исследования в сравнении со стоимостью лечения, типичной для испанской системы здравоохранения.
По мнению авторов, однокомпонентная терапия экстрактом ЦЕ более результативна (с точки зрения эффективности), чем монотерапия другими препаратами или комбинированными схемами. Назначение ЦЕ дополнительно к двухкомпонентному режиму сопровождалось статистически значимым повышением эффективности, к трехкомпонентному режиму – не сопровождалось усилением эффекта.
Стоимость ЦЕ-содержащей терапии на одного вылеченного пациента была ниже во всех сравнениях, за исключением случаев, когда ЦЕ использовался в комбинации с ≥3 лекарственными средствами. Дополнительное назначение ЦЕ к одному антибиотику с/без интраназального введения кортикостероида увеличивало результативность и уменьшало общую стоимость терапии за счет существенного снижения непрямых затрат. Добавление ЦЕ обеспечивало уменьшение стоимости лечения по показателям эффективности в сравнении с таковой монотерапии антибиотиком и комбинированного приема антибиотика и интраназального глюкокортикоида.
Авторы также утверждали, что экстракт ЦЕ уменьшал риск хронизации ОРС. Учитывая все вышеизложенное, использование ЦЕ в качестве однокомпонентной терапии и в составе комбинированных схем может способствовать улучшению клинических результатов, в том числе повышению эффективности лечения.
Согласно выводам авторов назальный спрей, содержащий экстракт ЦЕ, является эффективным и хорошо переносимым препаратом для лечения ОРС. Экстракт ЦЕ рекомендуется использовать в качестве монотерапии; он также может применяться для повышения эффективности стандартной терапии, которая, как правило, включает антибактериальный препарат
и/или интраназальный кортикостероид, уменьшения времени, необходимого для разрешения симптомов и полного выздоровления.
Также было показано, что применение ЦЕ-содержащего назального спрея целесообразно с точки зрения снижения интенсивности симптомов по сравнению с болезненными и инвазивными процедурами, включая пункцию верхнечелюстной пазухи.
Клинические исследования подтвердили хорошую переносимость и отсутствие непредвиденных или тяжелых побочных явлений. Зафиксированные нежелательные явления, как правило, ассоциировались с механизмом действия экстракта ЦЕ или являлись обычными симптомами РС. Они включали раздражение/жжение слизистой оболочки носовой полости. Клинические преимущества применения ЦЕ-содержащего назального спрея сочетались с его хорошей переносимостью, подтверждая положительный профиль польза/риск у пациентов с РС.
Другие исследования разрабатывались как сравнительные (включая сравнение со стандартной терапией), были частично ретроспективными.
В трех клинических исследованиях ЦЕ-содержащий назальный спрей в качестве монотерапии сравнивался со стандартным комбинированным лечением. Эти исследования доказали, что эффективность использования ЦЕ к 8-му дню была сопоставима с таковой стандартной терапии.
Два других испытания проводились с применением ЦЕ-содержащего назального спрея в комбинации с антибиотиком или другими препаратами. Исследование, выполненное А. Л. Овчинниковым и соавт., продемонстрировало, что ЦЕ-содержащая комбинированная терапия увеличивала эффективность стандартного лечения. Назальная проходимость улучшалась на 3-й (44,3%), 6-й (73,7%) и 8-й день (93,6%) в группе, получавшей стандартную терапию и ЦЕ, по сравнению с группой, принимавшей только стандартную терапию (23,9; 57,2; 80,2% соответственно; р<0,01). Интенсивность назальной секреции в группе ЦЕ снизилась на 48,2% к 3-му дню, на 74,6% – к 6-му и на 92,7% – к 8-му дню по сравнению с 27,5; 57,9; 80,8% соответственно (р<0,01) в группе, получавшей только стандартную терапию. Уменьшение интенсивности головной боли и восстановление обоняния зафиксировано в обеих группах, но значимые статистические различия отсутствовали (р>0,05).
Нежелательные явления
В некоторых клинических исследованиях к наиболее распространенным нежелательным явлениям отнесены слезотечение, чувство жжения в носу и чихание. Эти эффекты ассоциировались с механизмом действия препарата, были легкими и длились не более 20 мин после использования. Тяжелые нежелательные явления не регистрировались. В исследовании, проведенном О. Pfaar и соавт., отмечалось появление легкого / умеренного раздражения / жжения слизистой оболочки носовой полости в обеих группах.
Эти эффекты чаще возникали в группе ЦЕ (50%), чем в группе плацебо (4%). Почти все нежелательные явления были спонтанными. В большинстве случаев (80%) отмечалась хорошая переносимость терапии ЦЕ. В исследованиях, проведенных в педиатрической популяции, ЦЕ хорошо переносился многими больными. В работе, выполненной Е. П. Карповой и соавт., 3 (9,3%) пациента сообщили о чувстве жжения во время лечения. В другом исследовании, проведенном М. Р. Богомильским и соавт., пациенты, принимавшие экстракт ЦЕ, оценивали переносимость препарата как «удовлетворительную».
Выводы
Эффективная терапия ОРС уменьшает риск хронизации заболевания. Лечение вирусных и поствирусных риносинуситов подразумевает комплексную терапию, включая использование препаратов растительного происхождения.
Анализ опубликованных исследований эффективности и безопасности интраназальной формы, содержащей лиофилизированный экстракт клубней ЦЕ, является основанием для следующего вывода: препарат эффективен в лечении воспаления слизистой оболочки носа и придаточных пазух благодаря его положительному воздействию на течение ОРС. Фракция сапонинов обладает поверхностно-активными свойствами и облегчает эвакуацию секрета из полости носа и придаточных пазух.
Раздражение рецепторов тройничного нерва в слизистой оболочке носа приводит к увеличению секреции слизи и появлению значительного количества отделяемого в носовой полости и пазухах. При топическом применении у пациентов с ОРС сапонинсодержащий препарат эффективно уменьшает выраженность симптомов, особенно чувство давления и лицевую боль. Согласно авторам исследования PROSINUS однокомпонентная терапия экстрактом ЦЕ более результативна (с точки зрения эффективности), чем монотерапия другими препаратами или использование комбинированных схем.
Jurkiewicz D., Hassmann-Poznanska E., Kazmierczak H. et al. Lyophilized Cyclamen europaeum tuber extract in the treatment of rhinosinusitis. Otolaryngol Pol. 2016 Feb 29;
70 (1): 1-9. doi: 10.5604/00306657.1195609.
Перевела с англ. Татьяна Можина
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 3 (40), жовтень 2017 р.