7 листопада, 2017
Лучевая терапия мелкоклеточного рака легкого ранних стадий
Акценты и новые научные данные
Лучевая терапия (ЛТ) играет важную роль в лечении мелкоклеточного рака легкого (МКРЛ) как распространенных, так и ранних стадий. Исследования продемонстрировали сходные результаты с использованием ряда графиков фракционирования излучения, что позволило обеспечить гибкость в индивидуализации лечения. Используя современные методы ЛТ, в частности лучевую терапию с модулированной интенсивностью, можно получить меньшие фракции с более высокой дозой. Стандартом терапии МКРЛ ранних стадий является химиолучевое лечение, причем ЛТ должна быть начата как можно раньше, параллельно с 1 или 2 курсом химиотерапии. Рекомендовано последующее профилактическое облучение головного мозга у больных, у которых не отмечается прогрессирования после проведенного лечения [1]. Добавление к химиотерапии облучения области грудной клетки позволяет улучшить результаты общей выживаемости на 5%, профилактическое облучение головного мозга – также на 5%; кроме того, отмечается снижение риска метастазирования в головной мозг на 50%.
Адекватное стадирование (с использованием позитронно-эмиссионной томографии) при отсутствии признаков поражения внутригрудных лимфатических узлов может позволить избежать широкого облучения всех зон регионарного метастазирования [1].
Стандартным подходом к фракционированию дозы при МКРЛ считается гиперфракционирование по 1,5 Гр за фракцию дважды в сутки до достижения суммарной дозы 45 Гр. Однако вполне допустимо использование альтернативных режимов (традиционного облучения 60 Гр за 30 фракций либо гипофракционированного). Это значимая и обоснованная опция, если пациент по каким-то причинам отказывается от проведения ЛТ дважды в сутки либо организация работы медицинского центра не поддерживает подобный график облучений.
Впервые сравнили более традиционный гиперфракционированный подход с укороченным в Норвежском клиническом испытании II фазы, результаты которого опубликованы в 2016 г. [2]. В нем 157 пациентов после 4 курсов химиотерапии по схеме ЕР (этопозид и цисплатин) были рандомизированы в две группы: контрольную, получавшую ЛТ в дозе 1,5 Гр дважды в сутки до 45 Гр на область грудной клетки, а также исследуемую (42 Гр за 15 фракций). Частота ответа в обеих группах была примерно одинаковой (92% в исследуемой и 88% в контрольной), хотя вероятность достижения полной регрессии опухоли оказалась существенно выше среди больных, подвергавшихся облучению дважды в сутки (33 против 13%, р=0,003). Медиана общей выживаемости также свидетельствовала о пользе гиперфракционирования (25,1 против 18,8 мес). При этом частота осложнений, связанных с ЛТ, в обеих группах была сопоставимой [2].
Оптимальный режим именно для химиолучевого лечения МКРЛ определяли в многоцентровом рандомизированном исследовании III фазы CONVERT, результаты которого были опубликованы в августе текущего года [3]. Исследование исходило из начальной версии, что облучение 1 раз в день может иметь преимущества перед гиперфракционированием. В общей сложности 547 пациентов получали стандартную химиотерапию на фоне облучения грудной клетки либо в традиционном режиме (66 Гр за 33 фракции), либо в режиме гиперфракционирования. При медиане наблюдения 45 мес подтверждены преимущества гиперфракционирования: медиана выживаемости составила 30 мес против 25 мес в группе облучения 1 раз в сутки; показатель 2-летней общей выживаемости в этих группах – 56 против 51% соответственно. Вследствие осложнений, связанных с лечением, умерли 11 пациентов, из них 8 – в группе традиционного фракционирования доз. Таким образом, ЛТ дважды в сутки в дозе 1,5 Гр по-прежнему можно считать стандартом химиолучевой терапии больных с МКРЛ ранних стадий, хотя допустимы обе стратегии.
Литература
1. Gensheimer M.F., Loo B.W. Optimal Radiation Therapy for Small Cell Lung Cancer. Curr Treat Options Oncol. 2017 Apr; 18 (4): 21.
2. Grоnberg B.H., Halvorsen T.O., Flоtten О. et al. Randomized phase II trial comparing twice daily hyperfractionated with once daily hypofractionated thoracic radiotherapy in limited disease small cell lung cancer. Acta Oncol. 2016 May; 55 (5): 591-7.
3. Faivre-Finn C., Snee M., Ashcroft L. et al. Concurrent once-daily versus twice-daily chemoradiotherapy in patients with limited-stage small-cell lung cancer (CONVERT): an open-label, phase 3, randomized, superiority trial. Lancet Oncol. 2017 Aug 18 (8): 1116-1125.
Подготовила Катерина Котенко
Тематичний номер «Онкологія» № 4 (50), жовтень 2017 р.