15 листопада, 2017
XVIII Національний конгрес кардіологів України: основні новини та перспективи розвитку вітчизняної кардіології
20-22 вересня в м. Києві відбулася масштабна і надзвичайно важлива для української медицини подія – Національний конгрес кардіологів України. У рамках заходу було проведено спільну наукову сесію Європейського товариства кардіологів та Асоціації кардіологів України, І Українсько-польський форум, а також численні наукові симпозіуми та цікаві майстер-класи з інтерактивним голосуванням.
Актуальність та перспективи розвитку вітчизняної кардіології в сучасних реаліях охарактеризував директор ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеско» НАМН України», академік НАМН України, віце-президент НАМН України, президент Асоціації кардіологів України, професор Володимир Миколайович Коваленко.
– Протягом останніх років серцево-судинні захворювання (ССЗ) продовжують займати чи не найголовніше місце в структурі загальної смертності населення нашої держави. У зв’язку із цим відбувається активне впровадження в охорону здоров’я (ОЗ) різноманітних програм щодо профілактики і лікування ССЗ. За статистичними даними Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, спостерігається зменшення первинної інвалідності дорослого населення внаслідок артеріальної гіпертензії (АГ) та збільшення середньої тривалості життя пацієнтів із ССЗ на 1,4 року, а після перенесеного гострого інфаркту міокарда (ІМ) – на 2,2 року.
Якщо враховувати досвід закордонних систем ОЗ, то слід зауважити, що в європейських країнах зниження смертності на 50% від ішемічної хвороби серця (ІХС) було досягнуто не стільки за рахунок лікувальних заходів, скільки завдяки корекції факторів ризику (Bandosz P. et al., 2012). Тому індивідуальна програма профілактики ССЗ відображена в основних засадах Національної стратегії з оздоровчої рухової активності в Україні на період до 2025 року «Рухова активність – здоровий спосіб життя – здорова нація».
Відомо, що неабияку роль у виникненні ССЗ відіграє стресовий фактор. Про його актуальність Асоціація кардіологів України вперше заявила 2014 року, також було запропоновано передбачити в штаті установ ОЗ оптимальну кількість психологів і психотерапевтів.
Сучасна стратегія виявлення малосимптомних пацієнтів з високим кардіоваскулярним ризиком передбачає використання скринінгових методів (вимірювання артеріального тиску (АТ), реєстрація електрокардіограми, добове моніторування АТ тощо) і високоспеціалізованих діагностичних технологій (ехокардіографія, коронарографія, радіоізотопні методики тощо). Застосовуючи їх, кардіологи сприятимуть зниженню випадків раптової серцевої смерті, яка зумовлена не тільки гострим ІМ і серцевою недостатністю (СН), а й різними видами кардіоміопатій, вродженими та набутими вадами серця, аритміями.
Активне впровадження в сучасну клінічну практику методів інтервенційної кардіології дозволило суттєво покращити якість надання медичної допомоги пацієнтам з гострим ІМ та хронічними формами ІХС. Так, 2016 року за ініціативи МОЗ та НАМН України започатковано новий проект щодо створення та розвитку регіональних реперфузійних мереж, у рамках якого надаватиметься найбільш ефективна допомога пацієнтам з гострим ІМ та стійкою елевацією сегмента ST (STEMI). Слід зазначити, що ефективність перкутанного коронарного втручання (ПКВ) значною мірою залежить від часового фактора, і госпіталізація пацієнта з гострим ІМ у межах «терапевтичного вікна» до спеціалізованої клініки є своєрідним гарантом успішного лікування і реабілітації в подальшому.
У рамках Українсько-польського форуму виступили провідні польські кардіологи: заступник керівника Європейської асоціації аритмологів, професор Михайло Худзик, професор Ж. Д. Каспрцак, професор Анна Томащук-Кацберук. Їхні доповіді стосувалися особливостей діагностики, лікування та попередження найбільш небезпечних ускладнень (зокрема інсульту) у пацієнтів з фібриляцією передсердь (ФП) згідно з європейськими рекомендаціями.
Надзвичайно цікавою була міжнародна наукова сесія кардіологів, де представили доповіді відомі іноземні професори. Основні особливості каналопатій як основ генетично детермінованих аритмій серця розкрив професор Техаського університету Даніель Шморгун (США). Він акцентував увагу слухачів на тому, що частою причиною раптової серцевої смерті в людей молодого віку є різні види аритмій (синдром подовженого інтервалу QT, синдром Бругада, катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія тощо). Кожна з них асоціюється з певними локусами ДНК, що суттєво допомагає в діагностиці і своєчасному та адекватному лікуванні порушень серцевого ритму.
Професор Патрік Голдштейн (Франція) висвітлив головні питання щодо застосування антитромбоцитарної та антикоагулянтної терапії в пацієнтів з гострим коронарним синдромом (ГКС) з елевацією ST. Зокрема, він підкреслив, що догоспітальне застосування антитромботичних засобів, особливо подвійної антитромбоцитарної терапії (аспірин і тікагрелор (клас І, рівень доказів В) або клопідогрель (І, С), сприяє зниженню летальності в таких пацієнтів. Результати дослідження CLARITY підтвердили, що застосування клопідогрелю на догоспітальному етапі асоціюється з регресом підйому сегмента ST (Verheugt F. et al., 2006). Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації кардіологів 2017 року, пацієнтам після перенесеного гострого ІМ як подвійну антитромбоцитарну терапію, що триває більше року, в комбінації з аспірином доцільно використовувати тікагрелор у дозі 60 мг 2 р/добу.
Розгляд дискусійних моментів, пов’язаних із застосовуванням антикоагулянтної терапії у пацієнтів високого ризику кровотеч та інсульту при ФП, на науково-практичному симпозіумі продовжили член-кореспондент НАМН України, професор Олександр Миколайович Пархоменко та керівник відділу аритмій серця ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», доктор медичних наук, професор Олег Сергійович Сичов. Традиційні проблеми при застосуванні варфарину та доцільність переходу на нові оральні коагулянти (НОАК) обґрунтував професор О. М. Пархоменко. Прийом антагоністів вітаміну К зобов’язує пацієнта постійно контролювати рівень міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), а лікаря – адекватно корегувати дозу препарату для досягнення і стійкого утримання МНВ у межах 2,0-3,0. Відомо, що недотримання правил прийому варфарину асоціюється з високим ризиком венозного тромбоемболізму під час лікування (Chem S. Y. et al., 2013). Важливим показником при проведенні антикоагулянтної терапії варфарином є час у межах терапевтичного діапазону (TTR – time in therapeutic range) – відсоток значень МНВ у межах цільового рівня (2,0-3,0) після його досягнення. Для розрахунку TTR використовують показники МНВ за період протягом півроку і більше (Caldeira D. et al., 2015). Якщо не вдається досягти стабільно високого рівня TTR (≥70%), рекомендується перехід на НОАК (Kirchhof P. et al., 2016). Порівняно з варфарином НОАК достовірно знижують рівень геморагічного інсульту і внутрішньочерепних крововиливів на 51%, мають виражену тенденцію до зниження ризику виникнення ішемічного інсульту, але асоціюються з підвищеним ризиком розвитку шлунково-кишкових кровотеч на 25% (Ruff C. T. et al., 2014).
Професор О.С. Сичов зупинився на безпечності та ефективності застосування НОАК у пацієнтів із ФП. Одну третину різних видів гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК) становлять кардіоемболічні інсульти, які зумовлені ФП (Hannon N. et al., 2010). При цьому половина таких пацієнтів помирають протягом 1-го року після перенесеного ГПМК. Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації кардіологів 2016 року, необхідно віддавати перевагу НОАК перед антагоністами вітаміну К у пацієнтів із ФП (І, А). Також як вторинна профілактика інсульту в таких хворих рекомендується застосування НОАК (І, В).
Значну увагу учасників конференції привернув науково-практичний симпозіум «Ліпітензія: нове захворювання в кардіологічній практиці?». Завідувач кафедри функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Олег Йосипович Жарінов пояснив сутність терміну «ліпітензія» і його значення в клінічній практиці. Необхідність окремого виділення такого терміну пов’язана з тим, що він об’єднує в собі два основних фактори ризику серцево-судинних ускладнень (ССУ) – АГ та дисліпідемію (Jamshed J. et al., 2012). Ці два фактори ризику мають потужний синергічний ефект. Так, у дослідженні MRFIT було показано, що гіперхолестеринемія (ГХС) у пацієнтів з АГ у 9 разів підвищує ризик смерті від ССУ, зокрема внаслідок ГПМК (Stamler J. et al., 1993).
Як правило, в клінічній практиці лікарі часто застосовують шкалу SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), яка була запропонована 2003 р. для оцінки ризику фатальних ССУ протягом 10 років і проведення первинної профілактики в загальній популяції (особи, які ще не мають жодних симптомів ССЗ). Проте шкала SCORE не може бути використана в таких випадках:
• є задокументоване ССЗ;
• діагностований цукровий діабет (ЦД);
• вік понад 40 років;
• наявна хронічна хвороба нирок (ХХН);
• значно виражений певний фактор ризику (сімейна ГХС, АГ 3 ступеня).
Важливо розуміти, що своєчасна корекція факторів ризику є запорукою успіху в попередженні розвитку фатальних ССУ, а отже, і зниженні смертності та інвалідизації пацієнтів. Якщо у хворого з АГ 1-2 ступеня і помірною ГХС наявні й інші фактори ризику (обтяжений сімейний анамнез, виявлено атеросклеротичні бляшки при ультразвуковому дослідженні сонних артерій, підвищений індекс маси тіла), то це є ще одним вагомим аргументом для проведення первинної профілактики ССУ.
Завідувач кафедри променевої діагностики факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Юрій Андрійович Іванів наголосив на необхідності гіполіпідемічної терапії у пацієнтів з ліпітензією. Поєднання АГ та дисліпідемії збільшує ризик виникнення передчасної смерті від ССЗ на 75,6%. Основним завданням у таких пацієнтів є максимальне зниження загального ризику шляхом своєчасного і раннього призначення як антигіпертензивної, так і гіполіпідемічної терапії. Доречно згадати, що навіть незначне зниження систолічного та діастолічного АТ (на 10 і 5 мм рт. ст. відповідно) зменшує ризик виникнення ІХС і СН на 25-30%, а ГПМК – на 35-40%.
Окрему наукову сесію було присвячено вибору терапії у пацієнтів високого ризику.
Керівник відділу симптоматичних гіпертензій ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеско» НАМН України», доктор медичних наук, професор Юрій Миколайович Сіренко висвітлив основні моменти щодо вибору антигіпертензивних препаратів (АГП). Останні роки в практичній кардіології певні клінічні дослідження викликали дискусію щодо існування J-подібної кривої АТ. Її головний принцип полягає в тому, що після досягнення стандартного цільового рівня АТ (≤140/90 мм рт. ст.) подальше його зменшення (<120/70 мм рт. ст.) може спричинити підвищення ризику ССУ (Manolis A. J. et al., 2014). Проте ці висновки зроблені на основі реєстру CLARIFY, куди була включена когорта пацієнтів з ІХС, а не АГ. Водночас інші клінічні дослідження, у тому числі й SPRINT, показали, що інтенсивне зниження АТ (<120/70 мм рт. ст.) не супроводжувалося збільшенням частоти будь-яких коронарних подій. Це свідчить про те, що в реальній практиці залишаються сумніви щодо існування J-подібної кривої АТ.
Так, більшість пацієнтів потребують призначення комбінованих АГП. І найбільш популярною є комбінація інгібітора ангіотензинперетворюючого фермента і тіазидного діуретика. Хоча інші три класи АГП – антагоністи кальцію (АК), бета-блокатори і блокатори рецепторів ангіотензину – не поступаються стосовно вираженості антигіпертензивного ефекту. Наприклад, період напіввиведення дигідропіридинових АК становить 65 год, що забезпечує тривале зниження АТ навіть за умови прийому препарату через день, що важливо в разі низького комплаєнсу.
Доктор медичних наук, професор Олена Акиндинівна Коваль (ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України») проаналізувала окремі питання вибору медикаментозної терапії у хворих після перенесеного ПКВ. Значним досягненням останніх років у вітчизняній практичній кардіології є те, що терапія при виписці пацієнтів із ГКС повністю відповідає міжнародним стандартам і українським протоколам 2014-2015 рр. Але через 6 місяців у більшості хворих суттєво знижується прихильність до антиагрегантів, статинів, АГП з одночасним невиправданим зростанням щодо застосування метаболічної терапії. Що ж до статинів, то міжнародні рекомендації 2013 року передбачають щоденний прийом високих доз цих препаратів (аторвастатин 40-80 мг; розувастатин 20-40 мг) у пацієнтів із ГКС для ефективного зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) – у середньому на ≥50% від вихідного рівня. Наприклад, за даними спеціалізованого кардіологічного центру м. Дніпра, дисліпідемія зберігається через 3 місяці в 60,4% пацієнтів після ПКВ за умови призначення недостатньо ефективних доз статинів.
Слід зважати й на нейрогуморальні фактори в таких хворих, які можуть вплинути на подальший прогноз. Зокрема, рівень альдостерону є незалежним предиктором смертності у хворих з гострим ІМ (Beiguy et al., 2006). Експериментально було отримано низку позитивних ефектів еплеренону при включенні його до базисної терапії ГКС у мишей. Він сприяв зниженню вираженості оксидантного стресу, активації процесів протеолізу шляхом впливу на систему металопротеїназ та зниженню рівня глюкози. Тому відповідно до міжнародних рекомендацій 2017 року пацієнтам із ГКС доцільно включати в базисну терапію саме еплеренон.
Завідувач кафедри кардіології і функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук Віра Йосипівна Целуйко виступила з доповіддю «Сучасний погляд на статини в пацієнтів високого ризику». Атеросклероз (АС) є системним захворюванням. У 40% пацієнтів з ІХС, окрім коронарного АС, спостерігається атеросклеротичне ураження каротидних, ниркових або периферичних артерій нижніх кінцівок. Водночас хворі з АС периферичних артерій у 70% випадків страждають на ІХС. Внаслідок цього постає цілком логічне запитання: коли і кому призначати статинотерапію? Вона показана всім пацієнтам дуже високого ризику (наявне атеросклеротичне ураження кровоносних судин будь-якого калібру, ХХН IV ст., ЦД) і високого ризику (АГ, виражена ГХС), а також деяким хворим середнього ризику.
Відповідно до рекомендацій Європейської асоціації кардіологів 2017 року, статини показані всім пацієнтам з АС периферичних артерій (І, А). Крім цього, у цих узгоджувальних документах вперше на основі доказової бази йдеться про те, що статини сприяють збільшенню дистанції ходьби в пацієнтів з АС периферичних артерій нижніх кінцівок (І). Цільові рівні ХС ЛПНЩ такі: у пацієнтів дуже високого ризику – 1,8 ммоль/л, високого ризику – 2,5 ммоль/л, низького ризику – 3 ммоль/л.
Відповідно до сучасних міжнародних рекомендацій, з метою первинної профілактики ССЗ доцільним є прийом статинів у пацієнтів без ССЗ, але з ризиком 7,5-10% (за Pooled Cohort Equations risk calculator). За допомогою цього методу визначається 10-річний ризик розвитку першого фатального ССЗ.
У рекомендаціях Національного інституту здоров’я Великобританії як метод первинної профілактики передбачено прийом аторвастатину в дозі 20 мг особам віком 40 років і старше за умови ризику виникнення ССЗ більше 10% за шкалою QRISK2 (шкала для оцінки ризику ССУ з настанов щодо корекції порушень ліпідного обміну).
Також у канадських рекомендаціях з ведення ССЗ статинотерапія як метод первинної профілактики рекомендується для чоловіків віком понад 50 років і жінок старше 60 років з ≥1 фактором ризику.
Проблему коморбідності в кардіологічних пацієнтів було розглянуто в рамках науково-практичного симпозіуму «ГКС та ЦД 2 типу».
Професор О. М. Пархоменко розповів про особливості ГКС та вибір оптимальної лікувальної тактики в пацієнтів із ЦД. Клінічну картину ГКС при ЦД можна розцінювати як атипову через слабку вираженість класичних симптомів. При цьому ризик розвитку гострого ІМ у хворих із ЦД такий самий, як ймовірність виникнення повторного гострого ІМ у хворих без ЦД (Haffner S. M. et al., 2011). Навіть після стентування чи шунтування коронарних артерій у хворих із ЦД швидше розвивається ретромбоз. Це пов’язано зі зниженою чутливістю тромбоцитів до антиагрегантів та дефіцитом оксиду азоту при ЦД. Тому в рекомендаціях 2017 року при проведенні подвійної антитромбоцитарної терапії (ПАТ) у стентованих пацієнтів препаратом вибору є тікагрелор у комбінації з аспірином (І, В). Біодоступність клопідогрелю в пацієнтів із ЦД знижена, що пов’язано з особливостями його метаболізму.
Щодо тривалості ПАТ, то в пацієнтів із ГКС рекомендується її продовжувати більше одного року за умови відсутності ризику кровотеч (ІІ b, А). При цьому рекомендованою є доза тікагрелору 60, а не 90 мг двічі на добу (ІІ b, А). У пацієнтів із ГКС після ПКВ, які мають високий ризик кровотеч, рекомендується припинити терапію P2Y12 через півроку (ІІ а, В).
Завідувач кафедри діабетології НМАПО ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Борис Микитович Маньковський охарактеризував особливості гіпоглікемічної терапії у хворих із ГКС. У пацієнтів із ЦД 2 типу 65% летальних випадків спостерігається внаслідок кардіоваскулярної патології. Насамперед це пов’язано з тим, що ЦД завжди супроводжується як мікро-, так і макроваскулярними змінами, додатковими атерогенними факторами ризику (гіперглікемією, гіперінсулінемією тощо), що є патогенетичною основою для розвитку ССЗ. Важливим показником в оцінці адекватності підібраної цукрознижуючої терапії і компенсованості ЦД є рівень глікозильованого гемоглобіну HbA1c, який оптимально повинен становити ≤7%.
Новим класом цукрознижуючих препаратів є інгібітори натрійзалежних котранспортерів глюкози 2 типу (НЗКТГ2т), яким притаманні кардіопротекторні властивості за рахунок блокади реабсорбції глюкози в ниркових канальцях і виведенні її із сечею. НЗКТГ2т сприяють зниженню глюкозотоксичності та інсулінорезистентності, поліпшенню ендотеліальної функції за рахунок зменшення процесів запалення та оксидантного стресу (Inzuchhi C.O. et al., 2014). Одним з важливих ефектів НЗКТГ2т є підвищення утворення β-гідроксимасляної кислоти (одного з представників кетонових тіл), яка є додатковим джерелом енергії для кардіоміоцитів. Крім цього, НЗКТГ2т властивий гіпотензивний ефект за рахунок діуретичної дії (підвищений вміст глюкози в сечі).
Клінічно значущою перевагою цього класу цукрознижуючих препаратів є відсутність потужного викиду інсуліну в плазму крові, що дозволяє уникнути частих гіпоглікемій, які негативно впливають на метаболічні процеси як у головному мозку, так і в міокарді.
Також кардіопротекторні властивості НЗКТГ2т підтверджують результати нового клінічного дослідження CVD-REAL, які були представлені на 66-й щорічній сесії Американського коледжу кардіологів у м. Вашингтоні 17-19 березня. У цьому дослідженні було показано достовірне зниження смертності від усіх причин на 51% і зменшення частоти госпіталізацій із приводу СН на 46% на фоні прийому інгібіторів НЗКТГ2т (Kosiborod M. et al., 2017). Тому в останніх міжнародних рекомендаціях з лікування ЦД 2 типу в пацієнтів з кардіоваскулярною патологією вказується необхідність ранньої комбінованої цукрознижуючої терапії у вигляді інгібіторів НЗКТГ2т та бігуанідів (метформін), що потенційно матиме позитивний вплив на кардіоренальну функцію.
Надзвичайно цікавими були численні майстер-класи з інтерактивним голосуванням, де відбувалася демонстрація складних клінічних випадків, а також були представлені сучасні підходи щодо вибору оптимальної лікувальної тактики.
Професор В. Й. Целуйко розглянула практичні питання антикоагулянтної терапії у пацієнтів з онкологічними захворюваннями і тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА). Зазвичай у пацієнтів з онкопатологією досить тонка межа між ризиком смертельних кровотеч і смертельної ТЕЛА. Існує спеціальна шкала для оцінки ризику кровотеч у пацієнтів з ТЕЛА для визначення терміну проведення антикоагулянтної терапії. Оцінка рівня D-димеру (продукту деградації тромбу) теж допомагає у визначенні необхідної тривалості антикоагулянтної терапії. Відомо, що збільшений рівень D-димеру асоціюється з підвищеним ризиком рецидиву венозної тромбоемболії (ВТЕ) (Cosmi B. et al., 2010).
Відповідно до європейських рекомендацій пацієнтам із злоякісними новоутвореннями і ТЕЛА («рак-асоційований тромбоз») як тривала антикоагулянтна терапія (≥3 місяці) пропонується використання низькомолекулярних гепаринів (НМГ) (II, С). Проте, зважаючи на певні обмеження (парентеральне введення, ризик виникнення гепариніндукованої тромбоцитопенії тощо) в застосуванні НМГ, існує альтернатива для НОАК. Зокрема, у британських рекомендаціях з лікування ВТЕ в онкологічних хворих 2015 року вказано, що терапія тромбозів, асоційованих з раком, повинна здійснюватися НМГ протягом 6 місяців. У разі непереносимості альтернативою є варфарин та НОАК (І, А) (Watson H. G. et al., 2015).
Що ж до тромболізису при ТЕЛА, то як у міжнародних рекомендаціях, так і у вітчизняному протоколі зазначено, що головним показником для його проведення є високий ризик смерті в пацієнтів з ТЕЛА. Слід зауважити, що ймовірність летального наслідку визначається не розміром тромбу, а наявністю кардіогенного шоку або гіпотезії.
Основні моменти в діагностиці та лікуванні вторинної АГ представила доктор медичних наук Лариса Анатоліївна Міщенко (відділ гіпертонічної хвороби серця ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеско» НАМН України»). Доповідач зосередила увагу слухачів на ситуаціях, коли треба запідозрити вторинну АГ, а саме:
• раптовий розвиток АГ зі значним підвищенням АТ (більше 180 мм рт. ст.), особливо в осіб віком молодше 30 років та старше 60 років;
• раптове погіршення перебігу захворювання після досягнення цільового рівня АТ;
• медикаментозно погано контрольована АГ;
• злоякісна АГ.
Найбільш частою, але погано діагностованою формою ендокринної АГ є первинний альдостеронізм (синдром Кона), якому властива тріада клінічних синдромів – АГ, нейром’язовий синдром і синдром поліурії/полідипсії (Stowasser M. et al., 2010). Основним скринінговим тестом синдрому Кона є визначення співвідношення альдостерону та реніну. Якщо воно перевищує пороговий рівень, то проводяться підтверджувальні тести (тест з навантаженням натрію хлоридом або супресивний тест із флудрокортизоном) і спіральна комп’ютерна томографія з внутрішньовенним контрастуванням.
Підготувала Людмила Оніщук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (417), жовтень 2017 р.