15 листопада, 2017
Применение альдостерона при сердечной недостаточности неишемического генеза
XVIII Национальный конгресс кардиологов, состоявшийся 20-22 сентября в Киеве, стал той информационной площадкой, в рамках которой получили освещение практически все актуальные вопросы современной кардиологии.
На форуме выступали ведущие специалисты из Украины, стран Европейского союза и США. В ходе секционных заседаний, научно-практических симпозиумов, семинаров и круглых столов обсуждались проблемы аритмологии, подходы к фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, гендерные особенности лечения подобных патологий, ключевые аспекты кардиологии в семейной медицине и др.
На одном из научно-практических симпозиумов прозвучал доклад заведующей кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктора медицинских наук, профессора Веры Иосифовны Целуйко. Она рассказала о применении антагониста альдостерона – эплеренона – при сердечной недостаточности (СН) неишемического генеза.
При наличии у пациента СН основными задачами лечения являются увеличение продолжительности жизни, повышение ее качества и уменьшение риска кардиоваскулярных событий (инфарктов, инсультов). Рекомендации Европейского общества кардиологов (2016), содержащие алгоритмы диагностики и лечения СН, указывают, что только три группы средств существенно увеличивают продолжительность жизни у пациентов с СН и сниженной фракцией выброса (ФВ): β-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР). Препараты последней группы следует назначать тем пациентам, у которых сохраняются показатели ФВ <35% на фоне сочетанного приема представителей двух первых групп. При частоте сердечных сокращений (ЧСС) >70 уд./мин дополнительно назначается ивабрадин, в условиях расширения желудочкового комплекса и нарушений проводимости рекомендуется установка кардиостимулятора.
Исследования, посвященные изучению эффектов АМР, показали, что препараты этого класса в большей степени способны влиять на показатели выживаемости и уровень ФВ, чем ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА).
Альдостерон играет важную роль в развитии и прогрессировании СН. Среди его эффектов – задержка в организме жидкости и натрия; потенцирование действия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС); повышение общего периферического сопротивления сосудов; стимуляция образования коллагена и развития вследствие этого фиброза миокарда с дальнейшим нарушением его систолической и диастолической функции.
Гиперальдостеронизм выступает одним из патогенетических механизмов СН. Альдостерон увеличивает реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах на фоне снижения таковой калия и магния. У здоровых людей этот гормон определяет реабсорбцию лишь 10% натрия, но в условиях продолжительной гиперактивации РААС (при артериальной гипертензии (АГ), хронической СН, хронической болезни почек со снижением скорости клубочковой фильтрации) способность альдостерона задерживать натрий и воду многократно возрастает. Этот минералокортикоид стимулирует жажду, увеличивает всасывание ионов натрия и воды из просвета кишечника и уменьшает выведение натрия из организма с потом и слюной (Delcayre C., Swynghedauw B., 2002; Guichard J. L. et al., 2013; Lemarie C. A. et al., 2008).
Выявлено стимулирующее воздействие альдостерона на синтез коллагена I и II типа с последующим возникновением миокардиального фиброза (Brilla C. G. et al., 1992). Альдостерон потенцирует процессы локального воспаления в эндотелии средних и мелких венечных сосудов, а также в периваскулярных зонах миокарда. Важно, что этот гормон способен увеличивать количество рецепторов ангиотензина ІІ в сердечно-сосудистой системе. Альдостерон вызывает развитие вазоспазма, нарушая эндотелийзависимую вазодилатацию за счет блокады NO-синтазы и снижения чувствительности эндотелиоцитов к образовавшемуся NO. Таким образом, альдостерон является медиатором воспаления, ремоделирования, апоптоза и фиброза в сердечно-сосудистой системе (Brown N. J., 2005).
В чем же заключается клиническое значение гиперальдостеронемии? Это патологическое состояние создает условия для возникновения рефрактерной АГ, увеличивает риск развития аритмий, особенно фибрилляции предсердий (ФП), развития и прогрессирования СН, индуцирует нарушение метаболизма инсулина в скелетных мышцах и формирование метаболического синдрома, усугубляет дисфункцию сосудов и создает предпосылки для появления атеросклеротических изменений (Stas S. et al., 2007; Bochud M. et al., 2006).
Вышеперечисленные негативные эффекты альдостерона обусловливают важность применения его антагонистов в лечении СН со сниженной ФВ. Докладчик отметила, что эта группа препаратов не назначается при уровне калия в крови >5 ммоль/л.
Вопрос лечения больных с СН с сохраненной ФВ является более сложным. Исследования, оценивавшие результативность ИАПФ, БРА, БАБ и АМР, не обнаружили положительного влияния этих средств на выживаемость. Главным аспектом терапии остается лечение основного заболевания – АГ, сахарного диабета и др. Однако при невозможности улучшить выживаемость на первый план среди целей лечения выходит уменьшение выраженности симптомов. В качестве симптоматической терапии рассматриваются диуретики.
В. И. Целуйко также остановилась на результатах собственных исследований применения антагонистов альдостерона у больных с клапанными пороками сердца после оперативного вмешательства и пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП).
В этом году Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии были опубликованы обновленные рекомендации по лечению клапанных пороков сердца. Основные изменения в документе касаются хирургических методик лечения; подходы к консервативной терапии изменились незначительно. Основными препаратами для лечения тяжелой хронической митральной недостаточности выступают вазодилататоры, ИАПФ, БАБ, спиронолактон или эплеренон; митрального стеноза – диуретики, БАБ, дигоксин, антагонисты кальция, при наличии ФП – антикоагулянты. При аортальном стенозе указанные рекомендации акцентируют внимание на лечении СН до и после оперативного вмешательства, а в условиях аортальной недостаточности для коррекции СН или АГ предусматривают применение ИАПФ, БРА или БАБ.
Таким образом, все пациенты с пороками должны быть прооперированы. Нет ни одного исследования, подтвердившего способность какой-либо медикаментозной терапии влиять на течение заболевания; следовательно, не существует рекомендаций, базирующихся на доказательных данных.
Целью одного из собственных исследований стало изучение эффективности антагониста альдостерона эплеренона у больных с прооперированными пороками сердца. Главной теоретической предпосылкой к проведению наблюдения являлись собственные результаты, свидетельствующие о благоприятном влиянии эплеренона, назначаемого в послеоперационном периоде, на некоторые показатели эхокардиографии (ЭхоКГ), отражающие структуру и функцию сердца. Участники этого проспективного исследования были обследованы до операции и через 1, 3, 6 и 12 мес после нее. Эплеренон (Эплепрес, ПАО «Киевский витаминный завод») назначался дополнительно к базисной терапии БАБ. Согласно данным теста с 6-минутной ходьбой, состояние больных при назначении Эплепреса существенно улучшалось. Спикер отметила, что она рекомендует больным с СН отмечать в дневнике не только артериальное давление и ЧСС, но и расстояние, пройденное за 6 мин ходьбы, поскольку это определяет функциональный класс заболевания. У большинства участников исследования за 1 год лечения Эплепресом наблюдалось снижение функционального класса СН с III до II.
Что касается показателей ЭхоКГ, в динамике было отмечено уменьшение размеров левого предсердия (ЛП) и конечно-диастолического размера левого желудочка (КДР ЛЖ).
Авторы также сравнили данные двух групп больных – принимавших Эплепрес и тех, кому был назначен спиронолактон, – с таковыми пациентов, которым после операции не были назначены АМР (данные получены из электронной базы историй болезни). Установлено, что существенное повышение ФВ спустя 6 мес после операции наблюдалось только в группах лечения антагонистами альдостерона. Динамика размеров ЛП и КДР ЛЖ достоверно не отличалась в группах спиронолактона и эплеренона, однако более значимое уменьшение массы миокарда ЛЖ было зафиксировано в группе Эплепреса.
Также состоялась презентация результатов исследований авторского коллектива под руководством профессора В. И. Целуйко, касавшихся терапии ГКМП. Наряду с гипертрофией патофизиологическими характеристиками ГКМП выступают нарушение взаимной ориентации гипертрофированных мышечных волокон и образование их рядов с тенденцией к формированию завихрений, избыточное коллагенообразование и фиброз. Вследствие этого возникает диастолическая дисфункция ЛЖ (зачастую – рестриктивного типа).
После анализа полученных результатов было установлено, что дополнительная терапия эплереноном сопровождается достоверным уменьшением жалоб на тахикардию, а также как субъективных, так и объективных признаков аритмии. Исследователи сделали вывод, что Эплепрес улучшает диастолическую функцию ЛЖ, нарушение которой у больных с ГКМП выступает ведущим патогенетическим механизмом. Существует 3 основных типа диастолической дисфункции ЛЖ: гипертрофический, псевдонормальный и рестриктивный (последний наиболее опасный). После лечения Эплепресом в популяции с ГКМП достоверно увеличилось количество больных с гипертрофическим типом диастолической дисфункции ЛЖ на фоне уменьшения такового пациентов с рестриктивным типом нарушения.
Авторы работы отметили также некоторые тенденции, не достигшие уровня достоверности. Среди них – уменьшение частоты эпизодов ФП, наджелудочковой тахикардии, желудочковых экстрасистол. Статистическая недостоверность этих результатов предположительно объясняется немногочисленной группой исследования и недостаточным периодом наблюдения.
Важно было другое – у принявших участие в исследовании больных с обструктивным типом ГКМП обструкция не усилилась; напротив, отмечалось уменьшение градиента давления. Это свидетельствует о безопасности Эплепреса у пациентов с этой разновидностью ГКМП.
! Долгое время применение брендового эплеренона ограничивалось его довольно высокой стоимостью. Появление на фармацевтическом рынке качественного генерического эплеренона – препарата Эплепрес (ПАО «Киевский витаминный завод») – обеспечило доступность лечения антагонистами альдостерона для всех больных с соответствующими показаниями, в т. ч. СН, ГКМП, пороками сердца.
Подготовила Лариса Стрильчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (417), жовтень 2017 р.