Комбінована мукоактивна терапія: погляд пульмонолога

Стаття у форматі PDF

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) потребують уваги лікарів різних спеціальностей, насамперед лікарів загальної практики – сімейної медицини. Структура позалікарняних інфекцій дихальних шляхів є такою:

Інфекції верхніх дихальних шляхів:

• застуда (common cold), або ГРВІ, або гостра інфекція верхніх дихальних шляхів (МКХ‑10 – J06.9);
• гострий синусит.

 Інфекції нижніх дихальних шляхів:
• гострий бронхіт;
• негоспітальна пневмонія.
Найбільша частка припадає на вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів.
На II Міжнародній раді експертів з респіраторної патології (2014) було зазначено, що наявність кашлю може суттєво подовжувати тривалість перебігу гострого респіраторного захворювання (ГРЗ). Якщо інші симптоми можуть минати доволі швидко (впродовж 1 тиж), то кашель зазвичай триває понад 3 тиж. Кожний третій пацієнт з ГРЗ продовжує кашляти більш ніж 7 днів. Причому, якщо пацієнту в перший тиждень лікування призначається один муколітик, то, на превеликий жаль, на другий тиждень призначається ще один препарат муколітичної дії, а вже на третій тиждень лікарі схиляються до призначення антибактеріального препарату з метою припинити кашель. Тому очевидно, що призначення муколітичних препаратів є стратегічно важливим напрямом у лікуванні пацієнтів з ГРЗ та кашлем.
Для всіх лікарів важливе значення мають швидкість одужання пацієнта, а також оптимізація терапії для покращення комплаєнсу. Під комплаєнсом розуміють добровільне слідування пацієнта призначеному режиму лікування, а воно можливе не лише завдяки зручному режиму застосування ліків, а й за умови високої ефективності препарату, яку відмічає сам пацієнт.
Як відомо, метою лікування кашлю є видалення бронхіального секрету з дихальних шляхів за рахунок зниження його в’язкості без збільшення об’єму мокротиння та завдяки зменшенню обструкції бронхів.
Серед наявних на сьогодні в аптеках мукоактивних препаратів для полегшення симптому кашлю на увагу заслуговує Аскоріл. Назва препарату Аскоріл походить від перших букв вислову ASsured COugh Relief, що в перекладі з англійської означає «Гарантоване полегшення кашлю», що і визначає напрям дії препарату. Зручним є те, що препарат випускається у рідкій та таблетованій формах. Таблетка Аскорілу містить 8 мг бромгексину, 100 мг гвайфенезину та 2 мг сальбутамолу сульфату. Сироп містить ту ж саму кількість сальбутамолу та гвайфенезину і 4 мг бромгексину. Комбінація складових компонентів підібрана дуже вдало, що дозволяє впливати на всі патогенетичні ланки кашлю. Слід наголосити, що кон­цент­рація складових компонентів препарату підібрана в мінімально необхідних кількостях, тому Аскоріл при застосуванні зазвичай добре переноситься, ймовірність його ­побічної дії досить низька, що було підтверджено в багатьох опублікованих клінічних спостереженнях.
Ефективність Аскорілу обумовлена саме наявністю трьох складових компонентів, які підсилюють дію один одного, що яскраво продемонстрували автори статті «Фармакологические подходы к противокашлевой терапии» [1] (рис.).

Такий взаємодоповнюючий ефект трьох компонентів став причиною того, що препарат широко застосовується лікарями та отримав довіру пацієнтів. До складу Аскорілу входять два мукоактивні компоненти, що мають різні точки впливу на мокротиння. Гвайфенезин підсилює секрецію рідкої частини мокротиння (водянистого шару), а бромгексин зменшує в’язкість мокротиння (гелевого шару), що дозволяє забезпечити ефективну мукоактивну дію. Аскоріл можна призначати за наявності кашлю з перших днів захворювання, оскільки з перших днів прийому гвайфенезину збільшується секреція рідкої частини мокротиння, тим самим зволожуючи бронхи, а сальбутамол зменшує реактивність бронхів і зменшує сухий та частий кашель.
Бромгексин, як правило, проявляє свою дію дещо пізніше. Якщо пацієнт звернувся за допомогою в більш пізній період захворювання (на третій-п’ятий день), коли кашель більш вологий, але ще малопродуктивний, лікар сміливо може призначати Аскоріл, адже завдяки бромгексину, який розріджує мокротиння, сухий непродуктивний кашель перейде в ­продуктивний вологий, зменшиться інтенсивність вологого кашлю. Це також зумовлено ще однією цікавою властивістю бромгексину – збільшувати кількість сурфактанту в мокротинні. Сурфактант – це суміш поверхнево-активних речовин, що вистилають легеневі альвеоли зсередини (на межі повітря – рідина), запобігаючи спаданню (злипанню) стінок альвеол при диханні за рахунок зниження поверхневого натягу плівки тканинної рідини, що вкриває альвеолярний епітелій. Таким чином, при захворюваннях нижніх дихальних шляхів наявність бромгексину в складі Аскорілу дуже корисна для пацієнтів, оскільки зменшує ймовірність формування ателектазів.
Окрім того, за даними спостережень [2], вже на п’ятий день прийому Аскорілу в 97% пацієнтів відновлюється мукоциліарний транспорт, що відбувається за рахунок впливу всіх трьох компонентів препарату, та покращується відходження мокротиння. Таким чином, Аскоріл швидко й ефективно сприяє очищенню дихальних шляхів.
Завдяки наявності в складі ­Аскорілу сальбутамолу зменшуються набряк та запалення дихальних шляхів, вивільнення прозапальних цитокінів (гістаміну, лейкотрієнів, простагландину D2 тощо). Тобто комплексна взаємодія трьох складових компонентів Аскорілу зменшує прояви бронхоспазму, полегшує відкашлювання та розріджує мокротиння.
Дані вітчизняних та закордонних фахівців переконливо свідчать, що Аскоріл достовірно швидше, ніж амброксол або інші муколітики, зменшує прояви як нічного, так і денного кашлю, та покращує загальне самопочуття пацієнтів [3-5].
У 2014 р. були опубліковані дані, отримані В. Ф. Лапшиним та Т. Р. Уманець [6], які демонструють, що прийом Аскорілу достовірно нормалізує лейкоцитоз бронхіального секрету, зменшуючи гнійність мокротиння. Тобто таким пацієнтам менше доводиться призначати антибактеріальну терапію при бронхіті. Аскоріл удвічі швидше підвищує рівень неспецифічного захисту слизових оболонок порівняно з амброксолом, захищаючи таким чином від вторинної бактеріальної інфекції і скорочуючи строки захворювання. Підраховано, що Аскоріл утричі зменшував необхідність призначення антибактеріальної терапії при загостреннях рецидивного бронхіту.
За даними дослідження, проведеного профессором Т. О. Перцевою та співавт. [5], на третій день терапії Аскоріл достовірно знижував інтенсивність кашлю та його вплив на соціальну, психологічну і фізичну складові самопочуття пацієнтів. Також достовірно покращувалася якість життя пацієнтів, що викликано патогенетично обумовленим прийомом Аскорілу при інфекціях дихальних шляхів.
Група провідних експертів України з числа терапевтів та педіатрів у ході клінічних спостережень відзначила високу клінічну ефективність та добру переносимість терапії Аскорілом. Опубліковані дані [7], отримані професором Г. В. Бекетовою (головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Педіатрія»): «…При изучении безопасности Аскорила было установлено, что через 30 мин и несколько часов после его приема продолжительность интервала PQ на ЭКГ не изменялась, а это дает основания предполагать, что сальбутамол в минимальных терапевтических дозировках не влияет на сердечную деятельность». Професор В. Ф. Лапшин (головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча пульмонологія») [6] стверджує, що 
«...моніторинг клініко-біохімічних, ЕКГ-показників на тлі лікування препаратом Аскоріл у досліджуваних дітей не виявив достовірно значущих побічних реакцій, що свідчило про добру його переносимість». Професор С. О. Крамарьов (головний поза­штатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитячі інфекції») [4] відмітив, що «…препарат Аскоріл Експекторант сироп добре переносився хворими, побічних явищ при його застосуванні не було зареєстровано». Професор Т. О. Перцева [5] довела, що «…Аскорил имеет хороший профиль безопасности, удобен и прост в применении (таблетированная форма и сироп). При проведении исследования ­зафиксирован только один эпизод тахикардии, связанный с приемом препарата, однако слабая выраженность этого побочного эффекта не привела к отмене препарата».
Багато дослідників відмічали, що наявність сальбутамолу в складі Аскорілу не робить його небезпечним для пацієнта, оскільки вплив препарату на частоту серцевих скорочень не відрізнявся від впливу плацебо [8-11]. У ході спостереження було доведено високу клінічну ефективність та безпеку терапії Аскорілом у пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень, бронхіальною астмою та пневмонією протягом 10 днів [12]. За даними добового моніторування ЕКГ, на сьому добу терапії не зареєстровано достовірного збільшення частоти серцевих скорочень, аритмій чи посилення ішемії міокарда [13].
У 1952 р. гвайфенезин був офіційно дозволений Управлінням з контролю якості продуктів харчування і лікарських засобів США (FDA – Food and Drug Administration) як протикашльовий засіб при гострих захворюваннях верхніх та нижніх дихальних шляхів, частіше в комбінаціях з іншими лікарськими препаратами, що застосовуються для усунення респіраторних симптомів.
Існує велика кількість рекомендаційних документів щодо застосування Аскорілу при лікуванні кашлю, а саме Резолюція Ради експертів (2013), Резолюція Міжнародної Ради експертів з респіраторної патології (2014), Резолюція Національної міждисциплінарної Ради експертів (2016), Пам’ятка для лікарів (2016) та Клінічні рекомендації «Вибрані питання дитячої пульмонології (для сімейних лікарів)» (2017). Кожен із цих документів рекомендує лікарям призначати Аскоріл у якості комбінованої терапії як ефективний та безпечний засіб для лікування кашлю в дорослих та дітей віком від двох років.
У 2016 р. Ю. М. Мостовой, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини ВНМУ ім. М. І. Пирогова, та Н. С. Слепченко розробили пам’ятку для лікарів первинної та вторинної ланок медико-санітарної допомоги «Кашель у дорослих». У ній йдеться про те, що, враховуючи наявність в патогенезі як гострих, так і хронічних патологічних станів, що супроводжуються кашлем, гіперсек­реції слизу, дисфункції війчастого епітелію, гіперерактивності бронхів, обґрунтованим є призначення комбінації бромгексину, гвайфенезину та сальбутамолу.
У 2017 р. в МОЗ України розробили та затвердили Клінічні ­рекомендації для сімейних лікарів (укладачі: Марушко Ю. В., Крамарьов С. О., Марушко Т. В., Шеф Г. Г., НМУ ім. О. О. Богомольця), у яких йдеться про те, що «…комбіновані мукоактивні препарати, зокрема комбінація бромгексину, гвайфенезину і сальбутамолу (Аскоріл), впливають на різні ланки патогенезу при ГРЗ, сприяючи скороченню тривалості кашлю і періоду медикаментозного навантаження. У дитячій практиці застосування вищевказаної комбінації бромгексину, гвайфенезину і сальбутамолу у формі сиропу є обґрунтованим з точки зору анатомо-фізіологічних особливостей респіраторного тракту дітей».
Резюмуючи, необхідно зазначити, що призначення комбінованих препаратів (Аскоріл) дозволяє ефективно впливати одночасно на різні ланки патогенезу при кашлі та ГРЗ. Це достовірно скорочує тривалість кашлю, а отже, й тривалість прийому ліків, зменшує їхню кількість та вартість терапії. Можна зробити висновок, що своєчасне призначення необхідного препарату на початку захворювання прискорює одужання, зменшує медикаментозне навантаження на організм пацієнта в цілому та є економічно доцільним з точки зору вартості лікування.

Література
1. Оковитый С. В. Фармакологические подходы к противокашлевой терапии / С. В. Оковитый, Н. А. Анисимова // РМЖ. – 2011. – № 23. – С. 14-50.
2. Профилактика и лечение респираторных заболеваний у детей на этапе первичной медицинской помощи // Здоров’я України. – 2017. – № 1. – С. 24-25.
3. Клячкина И. Л. Лечение кашля при ОРВИ и гриппе / И. Л. Клячкина // РМЖ. – 2012. – № 6. – С. 278.
4. Крамарьов С. О. Досвід застосування комбінованого препарату Аскоріл при гострих респіраторних інфекціях у дітей / С. О. Крамарьов, В. В. Євтушенко, А. І. Марков // Здоровье ребенка. – 2015. – № 4 (64).
5. Перцева Т. А. Кашель: патогенетически обоснованный выбор терапии / Т. А. Перцева, Т. В. Киреева, Н. К. Кравченко // Ліки України. – 2013. – № 6.
6. Лапшин В. Ф. Муколітична терапія у дітей з рецидивним бронхітом / В. Ф. Лапшин, Т. Р. Уманець // Перинатологія і педіатрія. – 2014. – № 3 (59). – С 36-39.
7. Кашель у детей – симптом, требующий внимания врача // Здоровье Украины. – 2013. – № 3. – С. 27.
8. Barnes P. J. Beta-adrenoreceptors smooth muscle, nerves cells / P. J. Barnes // Life sci. 1993. – V. 52, № 26. – P. 2101-2109.
9. Мизерницкий Ю. Л. Муколитическая и отхаркивающая фармакотерапия у детей / Ю. Л. Мизерницкий, И. М. Мельникова. – М.: Медпрактика-М, 2013. – 66 с.
10. Синопальников А. И. Кашель / А. И. Синопальников, И. Л. Клячкина. – М.: Медицинское информационное агентство, 2013. – С. 151-152.
11. Белоусов Ю. Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия: руководство для врачей / Ю. Б. Белоусов, В. С. Моисеев, В. К. Лепахин.– 2-е изд. испр. и доп. – М.: Универсум паблишинг, 1997. – 531 с.
12. Федосеев Г. Б. Клинические аспекты применения Аскорила в пульмонологической клинике / Г. Б. Федосеев, М. К. Зинакова, Е. И. Ровкина // Новые СПб. врачебн. ведом. – 2002. – № 2. – 
С. 64-67.
13. Григорьева Н. Ю. Оценка клинической эффективности и безопасности комбинированного препарата Аскорил у больных с коморбидной бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологией / Н. Ю. Григорьева // РМЖ. – 2013. – № 26.

Ліки України, 2017, № 6 (212).

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (417), жовтень 2017 р.