11 грудня, 2017
Новое слово в решении старой проблемы: в фокусе диабетическая полинейропатия
В Киеве при поддержке фармацевтической компании «Такеда» состоялся научный мультидисциплинарный симпозиум «Диабетическая полинейропатия: прошлое, настоящее, будущее», поводом для которого стали два знаковых события:
публикация обновленных рекомендаций Американской диабетической ассоциации по ведению пациентов с диабетической нейропатией и публикация post-hoc анализа исследования D. Ziegler и соавт. по эффективности Актовегина у данной категории пациентов.
В рамках мероприятия выступили ведущие эндокринологи и невропатологи страны, рассказав о новых направлениях и тенденциях в профилактике и лечении такого грозного осложнения сахарного диабета (СД), как диабетическая полинейропатия (ДП).
Докладом «Диабетическая нейропатия: есть или нет решение «старой» проблемы?» открыла мероприятие заведующая кафедрой эндокринологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук Наталья Олеговна Перцева.
– Диабетическая нейропатия (ДН) – наиболее распространенная форма периферических нейропатий, диагностируемая в среднем у 60-70% пациентов с СД [1]. Как известно, ДН является основной причиной нетравматических ампутаций нижних конечностей. Так, только в США около 54 тыс. пациентов с СД ежегодно подвергаются ампутации [1]. Наиболее шокирует тот факт, что 75% ампутаций можно предотвратить [1]. Затраты на терапию хронических осложнений диабета, к которым относится и ДН, только в США составляют 58 млрд долларов в год.
Важно отметить, что прогрессирование ДН напрямую коррелирует с длительностью СД. При этом ДН далеко не всегда сопровождается выраженной симптоматикой (в 50% случаев наблюдается бессимптомное течение), что приводит к гиподиагностике состояния, несвоевременному началу лечения и, как следствие, неудовлетворительным результатам терапии.
В 2017 г. были обновлены рекомендации Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association – ADA) по ведению пациентов с ДН. Данный документ – это результат совместной работы экспертов в области эндокринологии и неврологии. Каковы же основные положения нового документа ADA‑2017? Попробуем разобраться.
Ранняя диагностика и ранний старт терапии. Такой подход важен по трем причинам:
- ДН является диагнозом исключения. Нейропатия альтернативного генеза также может присутствовать у пациентов с диабетом. Такая нейропатия может быть излечена при соответствующем подходе к причине заболевания;
- до 50% ДН могут протекать бессимптомно. Сниженная чувствительность при длительно протекающей бессимптомной ДН повышает вероятность повреждения стоп;
- распознавание и лечение автономной нейропатии улучшает самочувствие, уменьшает вероятность возникновения осложнений и повышает качество жизни.
Профилактика ДН. У пациентов с СД 1 типа ранняя оптимизация контроля глюкозы позволяет предотвратить или замедлить развитие ДН. У пациентов с СД 2 типа также следует стремиться оптимизировать контроль глюкозы для предотвращения или замедления прогрессирования ДН. Однако не следует забывать, что данная категория пациентов требует мультифакторного подхода к терапии заболевания, при котором гликемия является лишь пусковым фактором риска.
Скрининговые и диагностические методы. Согласно положениям рекомендаций ADA‑2017, все пациенты должны быть подвергнуты скринингу на предмет наличия ДН сразу при постановке диагноза СД 2 типа, при СД 1 типа – через 5 лет после диагностирования, а затем – ежегодно. Пациентам с предиабетом также рекомендован скрининг, если имеются симптомы периферической нейропатии. При этом оценка состояния больного должна включать тщательный сбор анамнеза, а также определение всех видов чувствительности, а именно: температурной, болевой, тактильной чувствительности при помощи теста с 10-граммовым монофиламентом. Всем пациентам ежегодно необходимо определять вибрационную чувствительность с использованием камертона с частотой 128 Гц или биотензиометра для оценки риска изъязвления и ампутации стопы. При этом электрофизиологическое тестирование или направление к неврологу требуются нечасто, кроме случаев, когда клинические проявления являются атипичными, диагноз – неясным либо предполагается другая этиология нейропатии.
Важность осмотра стоп. Сложно переоценить значение этого простого и доступного метода исследования. Оценивают суставы стоп и ладоней, их деформацию, что свидетельствует о ДН. Покраснение, сухость и шелушение кожи, сухость или повышенная потливость, мозоли, натоптыши, участки воспаления и язвы требуют особого внимания врача.
Лечение ДН. 3 «кита», на которых основана терапия пациента с СД и ДН: гликемический контроль и модификация образа жизни; адекватное обезболивание; патогенетическая терапия (Ziegler D., 2012).
Следует обратить внимание, что, несмотря на последние достижения в понимании патогенеза ДН, арсенал терапевтических подходов, которые эффективно влияли бы на естественное течение ДН либо приводили к обратному развитию патологического процесса, ограничен. Именно поэтому своевременные, регулярные и тщательные совместные усилия врача и пациента – залог продолжительной и качественной жизни больного.
Неврологические аспекты ДП были освещены в докладе «Горькие последствия «сладкой болезни»: что нового?» заведующей кафедрой неврологии № 2 Харьковского национального медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора Елены Леонидовны Товажнянской.
– По данным когортных исследований, до 70% пациентов с СД (1 и 2 типа) имеют признаки дистальной симметричной сенсорной или сенсомоторной полинейропатии (ДСП), а приблизительно у 15-20% она сопровождается нейропатической болью. ДСП является основной причиной образования язв на стопах, формирования синдрома «диабетической стопы», ампутаций, нарушения походки (сенситивной атаксии), падений, травматизации, ограничения всех видов активности, инвалидизации и смертности среди пациентов. К сожалению, сегодня в мире наблюдается своего рода «неинфекционная эпидемия» СД и, следовательно, мы можем спрогнозировать параллельный неуклонный рост количества неврологических осложнений, в том числе ДСП, этого грозного заболевания. По данным Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation – IDF), в 2010 г. в мире насчитывалось 285 млн больных СД, в 2013-м – 382 млн, в 2015-м – уже 415 млн. Согласно данным ADA, при постановке диагноза СД 2 типа 5-10% пациентов уже имеют клинические признаки нейропатии, 30-40% – ретинопатии, более 40% – проявления атеросклероза. При этом наличие метаболического синдрома и абдоминального ожирения независимо увеличивает вероятность развития полинейропатии более чем в 2 раза.
Несмотря на то что гипергликемия при СД 2 типа является одним из звеньев, запускающих сложный патогенетический каскад, который в итоге приводит к клеточному повреждению, только одного контроля уровня глюкозы для нивелирования ДСП может быть недостаточно. Это связано с рядом причин. Так, в последние годы в ряде исследований была доказана патогенетическая роль иммунологических, генетических, метаболических (адипозопатических), мальнутрических (дефицит витамина В12) механизмов, прямо или косвенно влияющих на возникновение и течение ДСП. Кроме того, и сама терапия СД, в первую очередь инсулином, может быть фактором, провоцирующим повреждение периферических нервов и формирование полинейропатии, индуцированной лечением.
Определяя форму ДСП и алгоритм последующей терапии, необходимо помнить о важности дифференциальной диагностики полинейропатий. Для исключения других причин полинейропатии необходимы обстоятельный сбор анамнеза (оценка наследственных факторов, употребления алкоголя, лекарственных средств, характера питания, контакта с токсинами, вредными факторами, вибрационным влиянием); полное неврологическое обследование и изучение нервной проводимости; лабораторное исследование (определение уровня глюкозы в плазме крови натощак, азота мочевины крови, креатинина, содержания витамина В12 и уровня тиреотропного гормона). Среди современных методов диагностики ДСП следует отметить исследование нервной проводимости (NCS), игольчатую электромиографию, оценку периферической гемодинамики, конфокальную микроскопию роговицы, биопсию кожи. Биопсия кожи является достаточно информативным методом, который позволяет уже на ранних этапах формирования ДСП выявить и оценить степень денервации кожи по степени уменьшения плотности интраэпидермальных нервных волокон в дистальной части нижней конечности.
Как видим, причин и факторов развития ДСП множество. Именно поэтому подход к терапии пациентов с ДСП должен быть комплексным. Современный лечебный алгоритм ДСП включает такие методы:
- этиологическая терапия (компенсация СД);
- патогенетическая терапия: антиоксиданты, антигипоксанты, препараты метаболического действия;
- симптоматическая терапия (в первую очередь уменьшение болевого синдрома);
- восстановительная терапия: витаминотерапия, препараты нейротрофического действия, антихолинэстеразные средства;
- коррекция гемодинамических нарушений;
- физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура.
Значительное внимание аудитории привлек доклад заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), члена-корреспондента НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского.
– В марте 2017 г. в Journal of Diabetes and Its Complications были опубликованы результаты post-hoc анализа мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования (n=567) D. Ziegler и соавт. (2009). Целью исследования в 2009 г. было изучение эффективности и безопасности терапии Актовегином пациентов с ДП. Больные принимали Актовегин по 2000 мг внутривенно 20 дней, затем – 1800 мг перорально до 6 мес. Важно отметить, что это было одно из крупнейших клинических исследований, когда-либо проводившихся по поводу ДП. Были показаны положительные терапевтические эффекты Актовегина в отношении нейропатических симптомов, порога вибрационной чувствительности (ПВЧ), сенсорной функции и качества жизни. Актовегин значимо снижал ПВЧ, следовательно, такая терапия позитивно влияет не только на текущие симптомы, но и на прогноз пациентов с ДН, уменьшая таким образом риск развития синдрома диабетической стопы. Целью post-hoc анализа этого исследования стала оценка значимости результатов терапии препаратом Актовегин пациентов с СД 2 типа и симптомами ДП. Коллектив авторов также хотел установить возможную прогностическую ценность различных исходных параметров для ответа на лечение (Актовегином или плацебо) у пациентов с СД 2 типа, имеющих клиническую симптоматику ДП.
В качестве ответа на 6-месячный курс терапии препаратом Актовегин или плацебо было принято клинически значимое снижение показателей по сравнению с исходным уровнем, которое оценивали с помощью двух подходов. Подход 1 (NIS-LL + TSS): за ответ принимали изменение комбинированной оценки по двум шкалам – по Шкале нейропатических нарушений для нижних конечностей (Neuropathy Impairment Score of Lower Limbs, NIS-LL) на ≥2 балла и по Шкале общей оценки симптомов (Total Symptom Score, TSS) на >50%. Подход 2 (NIS-LL): за ответ принимали изменение оценки только по шкале NIS-LL ≥2 балла. Затем с использованием отдельных моделей логистической регрессии, а также определений терапевтического ответа NIS-LL + TSS или только NIS-LL оценивались 19 базовых параметров, были проанализированы данные всех 567 пациентов, принявших участие в исследовании.
Терапия Актовегином по сравнению с плацебо ассоциировалась с более высокой вероятностью терапевтического ответа: ОШ 1,73 (95% ДИ 1,21-2,48) для подхода 1 к определению терапевтического ответа (NIS-LL + TSS) и 1,94 (95% ДИ 1,33-2,84) для подхода 2 (NIS-LL). При этом значимое взаимодействие с терапией Актовегином было установлено только для исходного применения блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) / ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), что приводило к снижению ответа на лечение (p=0,03).
По результатам post-hoc анализа были сделаны следующие выводы:
- терапия Актовегином оказалась высокоэффективной в плане уменьшения выраженности как нейропатического дефицита (NIS-LL), так и дефицита совместно с симптомами нейропатии (NIS-LL + TSS), т. е. добавление Актовегина к стандартной терапии улучшало ее эффективность на 73% (по шкалам NIS-LL + TSS) и на 94% (по шкале NIS-LL);
- пациенты с ДП, у которых имеется более выраженный неврологический дефицит, более высокий ПВЧ, злоупотребляющие алкоголем, имеющие диабетическую ретинопатию и сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, представляют собой группу больных, потенциально более перспективных для лечения ДП;
- Актовегин оказался эффективен в лечении больных с ДП независимо от клинических и лабораторных характеристик заболевания;
- отмечено некоторое снижение эффекта Актовегина у пациентов с ДП, получающих лечение с использованием ИАПФ/БРА, однако клиническая значимость этого феномена требует дальнейшего изучения;
- результаты исследования еще раз подтверждают целесообразность назначения Актовегина больным с ДП при проведении терапии с позиций доказательной медицины.
Как видим, симпозиум имел высокую научную ценность – докладчиками была представлена актуальная информация, поданная в доступной структурированной форме. Настолько удачное начало научно-образовательного сезона, положенное компанией «Такеда», может свидетельствовать только об одном – отечественную эндокринологию в ближайшие месяцы ожидает множество интересных и значимых событий.
Список литературы находится в редакции.
Подготовила Александра Меркулова
UA/AVG/1017/0132
Статья печатается при содействии
ООО «Такеда Украина».
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (419), листопад 2017 р.