21 грудня, 2017
Шляхи зменшення дитячої смертності
29 листопада за ініціативи народного депутата, заступника голови Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я (далі – Комітету) Ірини Володимирівни Сисоєнко відбувся круглий стіл «Шляхи зменшення дитячої смертності». Участь у заході взяли народні депутати, представники Адміністрації Президента України, Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, інших міністерств і відомств, Національної академії медичних наук (НАМН) України, регіональних управлінь охорони здоров’я, наукових медичних установ, міжнародних організацій, фахівці, експерти і представники засобів масової інформації (ЗМІ).
«Передумовою до виникнення ідеї стосовно проведення круглого столу стала трагічна подія. Нещодавно фахівці з Білої Церкви звернулися до мене з проханням допомогти в лікуванні 5-річного хлопчика з тяжкими травмами, якого збила машина. У медичних закладах міста не було ані технічних, ані людських ресурсів для його порятунку, також не налагоджено маршрутизацію пацієнтів, співпрацю зі столичними колегами. І, на жаль, таких випадків в Україні тисячі, – не приховувала емоцій І. В. Сисоєнко. – Збереження життя та здоров’я дітей є стратегічно важливим та пріоритетним завданням нашої держави. В Україні рівень дитячої смертності – показник, який дозволяє оцінити ефективність системи охорони здоров’я країни, – нижчий порівняно з пострадянськими країнами, за виключенням Республіки Білорусь, проте вищий за такий у Європейському союзі (ЄС)».
За словами народного депутата, у галузі педіатрії, акушерства та гінекології зберігають актуальність кілька проблем:
- державні закупівлі ліків, обладнання, витратних матеріалів здійснюються зі значною затримкою і в умовах сталого недофінансування;
- кількість фахівців у центрах первинної лікувально-профілактичної допомоги зменшується, посилився відтік кадрів за кордон;
- у деяких областях досі не завершено роботу зі створення перинатальних центрів;
- відсутня національна програма щодо збереження життя і здоров’я дітей та запобігання найпоширенішим хворобам.
«На часі необхідність імплементації загальнодержавних заходів стосовно охорони здоров’я дітей України, які б передбачали вирішення медико-соціальних проблем з позицій оздоровчо-профілактичних дій у медицині дитинства.
Гасло «Діти – наше майбутнє» має бути не просто словами, а реалізуватися у вигляді гарантованого бюджетного фінансування на державному та місцевому рівнях у 2018 р. Законом № 6327 передбачено, що в межах програми медичних гарантій держава оплачуватиме ведення вагітності, пологів, надання медичної допомоги дітям до 16 років.
Уряд повинен розробити механізм реалізації цієї норми. Також у поданому мною законопроекті № 6634 «Про первинну медичну допомогу на засадах сімейної медицини» пропонується залишити на рівні первинної медичної допомоги надання дітям медичної допомоги педіатрами.
Безсумнівно, слід продовжити впровадження національного проекту «Нове життя – нова якість охорони материнства та дитинства» і розширення мережі перинатальних центрів ІІІ рівня. Нещодавно я відвідувала Волинську область. Там будівництво закладу, на базі якого планується відкрити перинатальний центр, досі триває», – повідомила І. В. Сисоєнко.
Реформування охорони здоров’я материнства і дитинства відповідно до європейських стандартів
Народний депутат, заступник голови Комітету Оксана Анатоліївна Корчинська наголосила на необхідності системної розробки профільних державних програм, переходу на міжнародні протоколи лікування, запровадження ліцензування лікарів (наразі відповідно до вітчизняного законодавства ліцензія видається лише медичним закладам).
«Сьогодні я прилетіла з Копенгагена, де відбулася зустріч з представниками ЮНІСЕФ та керівництвом Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), під час якої обговорювалися у т. ч. можливості участі лікарів в освітніх проектах. Наразі Україна – одна з найбільш пасивних країн у Східній Європі щодо таких можливостей. Хоча щомісяця у світі доступні тисячі грантів, за кількістю спеціалістів, задіяних у навчанні/стажуванні за кордоном, ми поступаємося навіть Казахстану й Киргизії. Пояснюється це вкрай високою пасивністю керівників вітчизняних медичних закладів, включаючи установи педіатричного профілю, та недостатнім рівнем знання фахівцями іноземних мов. Зараз тривають перемовини з потужним англійським благодійним фондом щодо надання грантів на навчання українським спеціалістам-педіатрам. Про їх результати буде оголошено в ЗМІ. Безініціативність керівників медичних закладів і клініцистів у час, коли світ повністю відкритий, надзвичайно дивує. Проявляйте ентузіазм, користуйтеся доступними освітніми інструментами», – закликала присутніх О. А. Корчинська.
Заступник міністра охорони здоров’я Олександр Володимирович Лінчевський окреслив «чернеткові нариси» МОЗ стосовно подальшого реформування галузі в умовах обмежених людських, освітніх та фінансових ресурсів: «Наразі триває робота щодо оптимізації існуючої мережі перинатальних центрів, налагодження взаємодії фахівців пологових будинків з хірургічними відділеннями, установами третинного рівня. Проте це не панацея. Припустимо, ми збудували нову установу, оснастили її обладнанням. Стає легше? Ні.
Адже потрібні й адекватне навчання лікарів первинної ланки з питань ведення вагітних та дітей до 1 року, що зараз є для них страхом № 1, і забезпечення своєчасного направлення на ультразвукову діагностику (УЗД), і проведення скринінгу, і запровадження сучасних протоколів лікування передчасно народжених дітей, і здійснення згідно з ними державних закупівель ліків. Зараз спільно із США, Німеччиною та Польщею МОЗ готує масштабні програми підготовки неонатологів. Очікується, що певна частка фахівців кожного неонатологічного відділення стажуватиметься за кордоном. Проте варто розуміти, що створення цієї злагодженої системи – завдання не одного місяця і навіть не одного року».
Професор кафедри педіатрії № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Марина Євгенівна Маменко висвітлила підходи до реформування надання медичної допомоги дітям відповідно до європейських стандартів.
В Європі використовується кілька моделей надання первинної медичної допомоги дітям та підліткам: педіатрична (35%); обслуговування лікарями загальної практики – сімейної медицини (ЗПСМ; 18%) та змішана (47%). 80% дітей віком до 6 років в ЄС обслуговують виключно педіатри.
Малюкова смертність є суттєво нижчою в тих європейських країнах, де працює саме педіатрична модель (до того ж вона більш економічно доцільна), а найвищі показники фіксуються в державах, де допомога надається переважно лікарями ЗПСМ без допомоги педіатрів. В ідеалі ведення дітей до досягнення ними 18-річного віку повинні здійснювати педіатри (Stiris T. et al., 2015). Експерти Європейської академії педіатрії (31 країна ЄС та 9 асоційованих членів) вважають, що провідну роль мають відігравати педіатри, а система педіатричної освіти є обов’язковою; якщо ж допомогу дітям надає лікар ЗПСМ, його слід залучити до безперервного навчання в галузі педіатрії та забезпечити можливістю постійного консультування з педіатром.
Найнижчі рівні малюкової смертності у світі фіксуються в Сінгапурі, Японії та Швеції. Серед пострадянських країн до їх показників майже наблизилися Естонія та Литва, поки що гіршою є ситуація в Латвії, Молдові, Україні (дані проекту NETINCARE, 2015).
«Доцільно орієнтуватися на дієвий досвід держав, подібних до України за вихідними умовами, та враховувати прогалини кожної з моделей. Наприклад, нещодавно міністр охорони здоров’я, який очолював процес реформування системи охорони здоров’я Литви, заявив, що вважає своєю стратегічною помилкою запровадження надання медичної допомоги дітям лікарями ЗПСМ. У 2015 р. Литва змінила вектор руху. Зараз незалежними провайдерами первинної медичної допомоги стають педіатри, зберігаючи за собою роль консультантів на вторинному рівні та забезпечуючи госпітальну педіатричну допомогу», – розповіла М. Є. Маменко.
Завідувач кафедри дитячих і підліткових захворювань НМАПО ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова виступила з доповіддю «Малюкова смертність в Україні: причини та резерви її зменшення».
Малюкова смертність – індикатор рівня життя населення, стану здоров’я та виживаності новонароджених, що характеризує своєчасність і доступність медичних послуг та використовується для оцінки якості надання медичної допомоги дітям у віці до 1 року за періодами життя (0-6 діб, 7-27 діб, 28 діб – 1 рік). Найгіршим у світі цей показник є в Анголі, де з тисячі новонароджених гине 96. В Україні рівень малюкової смертності оцінюють у 7,5:1000, який, хоча і є прийнятним, удвічі перевищує середній показник у ЄС.
Як свідчать статистичні дані за 2016 р., у структурі причин малюкової смертності лідирують окремі стани, які виникають у перинатальному періоді (55%): недоношеність і низька маса тіла при народженні, інфекції, асфіксії, родові травми; другу позицію посідають вроджені вади розвитку, деформації та хромосомні аномалії (26%), третю – травми, отруєння та інші наслідки впливу зовнішніх факторів (6%). Близько 45% випадків смерті дітей віком до 5 років реєструються серед новонароджених, 3 із 4 таких малюків помирають у перший тиждень життя.
70% причин малюкової смертності залежать від стану здоров’я матері, доступності і якості медичної допомоги під час вагітності та пологів, а також новонародженому. Відповідно, їх можливо коригувати.
«За 25 років незалежності в нашій країні багато що зроблено. Створено мережу перинатальних центрів III рівня, кабінетів з катамнестичного спостереження та платформу з раннього втручання для профілактики інвалідності та смертності дітей першого року життя. Продовжується втілення ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини» з підтримки грудного вигодовування. Реалізуються програми скринінгу новонароджених на фенілкетонурію та вроджений гіпотиреоз (до 2014 р. також виконували обстеження на наявність муковісцидозу й адреногенітального синдрому), – узагальнила вітчизняні досягнення Г. В. Бекетова. – Щоправда, варто зробити ремарку: у розвинених країнах здійснюється скринінг 29 (!) хвороб».
Доведено, що чим нижча вагова категорія немовляти при народженні, тим менша його життєздатність. За даними експертів, виживаність малюків з масою тіла до 1500 г більшою мірою залежить від стану здоров’я матері, тоді як немовлят з вагою понад 1500 г – визначається якістю медичної допомоги в неонатологічних стаціонарах.
В Україні від 2012 р. проводиться аналіз рівня перинатальної смертності за методикою ВООЗ Matrix Babies серед новонароджених з вагою ≥500 г.
Встановлено, що:
1) пропорційний показник перинатальної смертності малюків з масою тіла ≥1500 г майже вдвічі перевищує такий серед немовлят вагою до 1500 г (має бути навпаки);
2) існує висока ймовірність недотримання вимог до зважування й заниження маси тіла в нежиттєздатних новонароджених;
3) показники виживання новонароджених з низькою (1000-1499 г) і дуже низькою (500-999 г) масою тіла в Україні становлять 92 і 75% (для порівняння: у США – 70 і 30%), що викликає сумніви в об’єктивності даних;
4) співвідношення мертвонароджених до померлих протягом першого тижня – 1,8:1 (у світі 1:1);
5) 80% плодів, які загинули в утробі матері, мали масу ≥1000 г (хоча, за даними ВООЗ, така вагітність повинна бути збережена);
6) 60% дітей, що гинуть у пологах, мають нормальну масу тіла;
7) частота неонатальної смертності серед новонароджених вагою від 1500 г висока (1,66:1000 vs 1:1000, що рекомендовано як орієнтир ВООЗ).
Загалом це свідчить про недоліки в наданні медичної допомоги вагітним і новонародженим.
«Настав час сформувати в Україні єдину та керовану політику в галузі педіатрії, прийняти національну програму «Здоров’я дітей – старт на все життя», посилити активність щодо забезпечення підтримки підлітків у сфері репродуктивного здоров’я та здорового способу життя; запровадження мультидисциплінарного ведення вагітності й пологів; стандартизації надання допомоги дітям, підліткам, вагітним; дотримання вимог до зважування; розширення програм скринінгу й імунізації; підтримки грудного вигодовування; інтегрованого ведення хвороб дитячого віку», – поділилася баченням розвитку галузі Г. В. Бекетова.
Вроджені вади нервової трубки: причини, прояви, шляхи профілактики
Шляхи боротьби з епідемією вроджених вад нервової трубки (ВВНТ) в Україні проаналізував іноземний член НАН України, член-кореспондент Академії медицини Аргентини, почесний професор Львівського національного медичного університету (ЛНМУ) ім. Данила Галицького та Національного університету «Києво-Могилянська академія», професор Володимир Євгенович Вертелецький (США).
Частота ВВНТ (spina bifida та аненцефалія), що визнані однією з провідних причин малюкової смертності та пожиттєвої інвалідності, в Україні є найвищою в Європі (у 2-3 рази) і класифікується як хронічна епідемія. Щороку внаслідок ВВНТ гине приблизно 1 тис. дітей, однак наявні рекомендації щодо дієвого превентивного заходу – вживання таблетованої фолієвої кислоти – жінками не виконуються. Доведено, що частоту ВВНТ можна зменшити щонайменше на 75% шляхом фортифікації борошна фолієвою кислотою. Наприклад, Китай, Індія (лідери світового антирейтингу за частотою spina bifida), Індонезія використовують українське борошно, збагачене цим інгредієнтом, при цьому в Україні воно недоступне. На думку В. Є. Вертелецького, доцільним є прийняття закону щодо запровадження в нашій державі обов’язкової фортифікації борошна фолієвою кислотою (вітаміном В9) на підставі позитивного досвіду більш ніж 80 країн світу, включаючи США та Канаду. Його поширення та продаж на території України можливі за участю Food Fortification Initiative.
«Це не значить, що людей зобов’яжуть купувати виключно фортифіковане борошно й вироби з нього. Проте для бажаючих така опція має бути доступною. Важливо й те, що збагачення фолієвою кислотою не збільшує вартість борошна. Наразі найпотужніша опозиція до такого прогресивного методу в Україні – політики. Дискусії щодо цього тривають понад 17 років. Ціна інерції – 10 тис. дітей, які могли б народитися здоровими», – визнав В. Є. Вертелецький.
На доцільності профілактики ВВНТ шляхом фортифікації борошна фолієвою кислотою наголосив і завідувач кафедри педіатрії і неонатології факультету післядипломної освіти ЛНМУ ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Юрій Степанович Коржинський.
Дефекти нервової трубки формуються на 3-4-му тижні вагітності. Вони викликають надзвичайно тяжкі порушення (розщеплення хребта, відсутність мозку тощо), які зумовлюють інвалідизацію (параліч, парез, порушення функції тазових органів) або летальні наслідки. Відомо, що щоденний прийом 400 мкг фолієвої кислоти (500 мкг для жінок групи високого ризику) у репродуктивному віці до моменту зачаття дозволяє запобігти вказаним ураженням. Однак у реальному житті, попри високі ризики, ці рекомендації здебільшого не виконуються.
Ще в 1990-х роках США та Канада започаткували обов’язкову фортифікацію борошна фолієвою кислотою; сьогодні цей метод (частково або повністю) використовують 86 держав світу.
«Немає жодних сумнівів щодо збільшення витрат на лікування за наявності spina bifida: за даними L. J. Ouyang (2007), у віковій категорії до 1 року це 34 і 5 тис. євро для малюків з/без spina bifida відповідно. Подібне співвідношення фіксується у всіх вікових категоріях», – поінформував Ю. С. Коржинський.
Дослідження щодо економічної вигоди фортифікації фолієвою кислотою зафіксували співвідношення користі і витрат на рівні:
- 4,3:1 у США (Romano P. S. et al., 1999);
- 11,8:1 у Чилі (Hertrampf E. et al., 2008);
- 30:1 у Південноафриканській республіці – ПАР (Sayed A. R. et al., 2008).
Фортифікація борошна фолієвою кислотою (150 мкг/100 мг із 1998 р.) забезпечила зниження частоти spina bifida та інших ВВНТ у Канаді майже вдвічі (De Wals P. et al., 2007); подібна тенденція спостерігалася в Чилі (Castillo-Lancellotti C. et al., 2013). Аналіз дієвості фортифікації борошна фолієвою кислотою щодо зменшення кількості випадків ВВНТ у 5 країнах, таких як США, Канада, Чилі, Коста Ріка, ПАР, засвідчив зменшення їх частоти на 28-46% (Berry R. J. et al., 2010).
«Дискусії опонентів підходу стосуються гіпотетичного збільшення в нецільовій популяції ризику онкопатології, зокрема колоректального раку (не доведено, існують докази протилежного); частоти багатоплідних вагітностей (не доведено, припускають зв’язок зі штучним заплідненням); маскування дефіциту В12 (не доведено). Проте підтверджено зниження частоти інсультів у людей старшого віку, ймовірності вроджених вад серця. «Уряди, які не забезпечують фортифікації продуктів, провадять хибну практику в галузі публічного здоров’я», – такий висновок зробив свого часу G. P. Oakley (2002), і він мав рацію. Наявні дані свідчать про раціональність імплементації фортифікації з одночасним моніторингом ефектів на популяційному рівні», – підсумував Ю. С. Коржинський.
Нейрохірургічні аспекти ведення пацієнтів із ВВНТ розглянув асистент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії ДВНЗ «Ужгородський національний університет», кандидат медичних наук Андрій Володимирович Смоланка.
ВВНТ – найбільш часта вроджена вада розвитку нервової системи. Вони посідають 2-ге місце в структурі вроджених вад після серцевих. Поширеність ВВНТ варіює в межах 1-10 випадків на 1 тис. новонароджених. ВВНТ класифікують на т. зв. відкриті (аненцефалія та spina bifida cystica) та закриті (енцефалоцеле та spina bifida occulta); краніальні й спінальні.
Їх перебіг та наслідки драматичні. Аненцефалія є несумісною з життям вадою, що зустрічається з частотою 1:1000 новонароджених. Її частка в структурі ВВНТ становить близько 30%. Першопричиною патології є відсутність склепіння черепа, внаслідок чого головний мозок руйнується. При її виявленні під час УЗД рекомендується переривання вагітності.
Енцефалоцеле – пролабування головного мозку через дефект кісток черепа – трапляється рідше (0,8-3 випадки на 10 тис. новонароджених); частка в структурі ВВНТ – 10-15%.
До спінальних дизрафізмів належать spina bifida occulta (розщеплення задніх елементів хребця, що не супроводжується випинанням спінальних нервів чи спинного мозку); менінгоцеле (пролабування оболонок спинного мозку через розщеплений хребець, яке зазвичай вкрите шкірою); мієломенінгоцеле (ММЦ; пролабування оболонок спинного мозку через розщеплений хребець, не вкрите шкірою).
Клінічна картина ММЦ надзвичайно тяжка. Це рухові (нижній парапарез), чутливі (анестезія нижніх кінцівок) та тазові (нетримання сечі та калу) розлади; ортопедичні деформації (кіфози, сколіози), гідроцефалія, симптоми аномалії Кіарі (порушення дихання, ковтання, парез голосових зв’язок, гіпотензія). У разі ММЦ можливою є хірургічна корекція порушень. Дефект одразу обкладають вологими серветками. Принципово важливо виконати хірургічне втручання протягом перших 24-48 годин життя.
З метою усунення гідроцефалії, що супроводжує ММЦ майже в 90% випадків, рекомендується вентрикулоперитонеальне шунтування. До впровадження цього методу в клінічну практику лише 1 дитина з 10 доживала до 12 років. Для корекції аномалії Кіарі II типу виконується декомпресія задньої черепної ямки (субокципітальна краніектомія та ламінектомія на декількох рівнях).
Проте варто пам’ятати, що операція рятує тільки життя, але не рухову функцію. Віддалені наслідки патології: спастичність у нижніх кінцівках, епілептичні напади, деформації хребта (кіфоз, лордоз, сколіоз) та кінцівок, захворювання сечового міхура і травного тракту, когнітивні розлади. 96% дітей із ВВНТ є пожиттєвими інвалідами. Тож значущість превентивних заходів не підлягає сумнівам.
«Доведено чітку кореляцію між виникненням ВВНТ та дефіцитом фолієвої кислоти в організмі матері до запліднення та в I триместрі вагітності. За результатами численних ретроспективних та 2 проспективних досліджень прийом фолієвої кислоти дозволяє суттєво знизити ризик ВВНТ. Понад 15 наукових робіт засвідчили користь використання фортифікації борошна як превентивного методу ВВНТ», – акцентував увагу присутніх А. В. Смоланка.
Президент Світової федерації україн
ських лікарських товариств (СФУЛТ), проректор з лікувально-профілактичної роботи ЛНМУ ім. Данила Галицького, професор Андрій Ярославович Базилевич торкнувся питання співпраці наукової спільноти й громадськості – ЛНМУ ім. Данила Галицького, ОМНІ-мережі для дітей та СФУЛТ – у сфері профілактики дитячої смертності та вроджених вад.
За міжнародними стандартами здійснено моніторинг частоти вроджених вад та причин дитячої смертності в 3 областях (Волинській, Рівненській та Хмельницькій), провадяться широкі просвітницькі та освітні кампанії, створено електронні інформаційні ресурси (utis.in.ua, ceo.medword.net і т. ін.).
«Наразі зусилля концентруються на забезпеченні профілактики ВВНТ шляхом запровадження стратегії фортифікації борошна фолієвою кислотою, що дозволило б запобігти понад 1 тис. випадків ВВНТ (і, відповідно, малюкової смертності та ранньої дитячої інвалідності) щорічно, – підкреслив А. Я. Базилевич. – Я переконаний, що ми повинні консолідувати зусилля задля досягнення позитивних змін».
Науковий керівник відділення психоневрології для дітей перших трьох років життя з перинатальними ураженнями нервової системи ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України» (ДУ «ІПАГ НАМН України»), доктор медичних наук Людмила Григорівна Кирилова сфокусувала увагу на необхідності покращення пренатальної діагностики шляхом широкого застосування сучасних методів, зокрема магнітно-резонансної томографії (УЗД втрачає актуальність як метод оцінки структур головного мозку, задньої черепної ямки) та доцільності об’єктивізації статистики щодо частоти ВВНТ в Україні шляхом ініціації епідеміологічних досліджень.
«На мою думку, зараз спостерігається «суперепідемія» вказаних розладів. Необхідно створити систему запобігання ВВНТ, включаючи технології збагачення борошна. Я підтримую ініціативу щодо фортифікації борошна фолієвою кислотою, однак потрібно чітко з’ясувати всі нюанси. Наприклад, хліб зі збагаченого борошна повинні споживати всі жінки чи тільки вагітні?» – запросила колег до дискусії Л. Г. Кирилова.
Показово, що ідею стосовно фортифікації борошна фолієвою кислотою одностайно схвалили всі присутні на заході практичні спеціалісти. «Народні депутати зобов’язані створити законодавчий базис, виробники збагаченої продукції – подбати перш за все про співвітчизників, а не населення інших держав, а медики – виступити як флагман передових ідей у суспільстві», – резюмувала І. В. Сисоєнко.
Довідка «ЗУ»
У більш ніж 75 країнах світу діють програми обов’язкового збагачення мікроелементами борошна, у понад 30 – олії.
Фортифікація продуктів харчування – це практика збільшення вмісту вітамінів та мікроелементів у продуктах харчування для поліпшення поживних якостей їжі та позитивного ефекту для здоров’я людей. Виробники харчових продуктів додають обрані мікронутрієнти (вітаміни А, D, фолієву кислоту, залізо, йод, цинк тощо) до багатьох продуктів, зокрема олійно-жирових, молочних, борошна, цукру, солі.
Для України тема фортифікації досить нова і поки не має системної підтримки на державному рівні. Наприклад, за даними президента Асоціації дієтологів України О. В. Швеця, лише 2 держави у Європі не мають обов’язкового йодування солі, і Україна серед них.
Наразі в більшості країн світу відповідно до державного регулювання застосовується йодована сіль. У ЄС та США існує практика збагачення маргарину вітаміном А, молока – вітаміном D. До різних продуктів додають вітамін Е, фолієву й омега‑3 кислоти, харчування для немовлят у низці країн збагачують залізом (це допомагає істотно знизити ризик виникнення анемії).
Фортифікація робить часто вживані продукти більш поживними, не вимагаючи змін споживацької поведінки людей та їхніх звичок, що й забезпечує її високу дієвість.
За матеріалами заходу «Фортифікація продуктів харчування: світовий тренд і перспективи
для українського бізнесу», 21 листопада, м. Київ
Далі буде.
Підготувала Ольга Радучич
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (420), грудень 2017 р.