21 грудня, 2017
Школа МРТ 2017 – важное научное событие в жизни украинских радиологов
10-11 ноября в Киеве состоялась 6-я Школа МРТ (магнитно-резонансной томографии) – событие, не имеющее аналогов ни по размаху, ни по тематике поднятых вопросов. Организатором мероприятия выступило ПАО «Фармак» – крупнейший фармацевтический производитель Украины.
Следует отметить, что ставшее ежегодным мероприятие является абсолютно уникальным в своем роде, поскольку конференций, ориентированных на аудиторию врачей-радиологов, в нашей стране проводится совсем немного, а проектов образовательной тематики – еще меньше.
Именно по этой причине каждый год Школа МРТ собирает сотни специалистов из всех регионов Украины. Не стала исключением и 6-я Школа – в течение двух дней эксперты из Польши, Швеции, Сербии, Турции, Беларуси и других стран обучали более 200 врачей из Украины и стран СНГ.
«Постоянные изменения в области медицины требуют повышения квалификации врачей и обучения новым практикам и технологиям. ПАО «Фармак» выпускает рентгеноконтрастные лекарственные средства, применяемые для выполнения МРТ и КТ. Эти лекарственные средства используют врачи из Украины и более 20 стран Европы и СНГ. В связи с этим было принято решение проводить такое мероприятие, которое бы дало возможность врачам повысить свой уровень и обменяться опытом с коллегами. Сегодня «Фармак» – чуть ли не единственная компания, деятельность которой направлена на развитие врачей, работающих в сфере МРТ. Кроме лекционной части, в программу работы Школы МРТ входят практические блоки, где спикеры демонстрируют клинические случаи из собственной практики. Обсуждение участниками конкретных случаев из врачебной практики, обмен опытом позволяет повысить уровень практических навыков», – отметила Сусанна Халилова, директор по маркетингу и продажам ПАО «Фармак».
В ходе торжественного открытия мероприятия представители компании «Фармак» отметили, что в ближайшее время на фармацевтический рынок запланирован выход еще 2 новых продуктов. Это, вероятнее всего, повлечет за собой расширение формата Школы. После небольшой презентации, посвященной деятельности компании «Фармак» в Украине и Польше, достижениям и планам на ближайшее будущее, модератор Школы – заведующая отделением лучевой диагностики Научно-практического медицинского центра детской кардиологии и кардиохирургии МЗ Украины (г. Киев) Татьяна Анатольевна Ялинская – открыла научную часть конференции. Она отметила, что каждый год приносит заметный прогресс в организацию и научную наполненность мероприятия, и пожелала гостям плодотворной работы и получения новых знаний, полезных в каждодневной практике.
Первую обучающую лекцию на тему «Боль в плече: диагностика с помощью методов визуализации» представила доктор радиологии Иоанна Нимунис-Савицка (Медицинский университет Гданьска, Польша).
– Преимуществом МРТ плечевых суставов является ее наглядность и высокая информативность в определении патологических изменений. МРТ помогает выявить мельчайшие структурные особенности в плечевых суставах на ранних стадиях развития заболевания.
Благодаря этому МРТ незаменима при установлении диагноза, проведении профилактического лечения, а также при выборе правильного способа лечения. Боль в плече занимает 3-е место по частоте жалоб пациентов, уступая поясничной и головной боли. По данным современной статистики, не менее 25% человек в той или иной мере страдают от боли в плече.
Данный симптом не является патогномоничным для какой-либо патологии, кроме того, существует великое множество видов боли в плече, отличающихся по ряду критериев, например, локализации, характеру, связи с движением и т. д.
Возможные причины, вызывающие боль в плече, можно разделить на 6 больших групп: заболевания плечевого сустава (нестабильность, травмы, ревматоидные поражения, воспалительные заболевания, остеонекроз и т. д.), ротационной манжеты плеча (тендиниты, тендинопатии и т. д.), акромиально-ключичного сочленения (дислокации, дистальные переломы ключицы и т. д.), лопатки (переломы, остеохондромы и т. д.), плечевого нервного сплетения и корешков спинного мозга (дегенеративные заболевания межпозвонковых дисков, травматические и вирусные повреждения клеток и нервных волокон плечевого сплетения и т. д.), грудинно-ключичного сочленения (дегенеративные заболевания хряща, переломы ключицы и т. д.).
Чтобы качественно провести МРТ-исследование плечевого сустава, необходимо использовать контрольный список, включающий основные структуры области, доступные к обзору и описанию.
В него входят следующие анатомические образования: головка плечевой кости: необходимо оценить расположение (относительно плечевого сустава), конфигурацию, контуры, наличие или отсутствие краевых остеофитов, интенсивность сигнала от костного мозга; суставная полость: необходимо определить ширину, а также наличие или отсутствие суставной жидкости; суставная впадина: нужно отметить ее конгруэнтность головке плечевой кости, четкость суставных поверхностей, состояние коркового слоя, наличие или отсутствие краевых остеофитов, состояние сустава хряща, оценить интенсивность сигнала от костного мозга; акромиальный отросток, ключица: необходимо оценить состояние губы суставной впадины, конфигурации акромиального отростка и ключицы; акромиально-ключичное сочленение: нужно отметить конфигурацию, ширину, наличие или отсутствие участков гипертрофии, оценить состояние субакромиальной сумки (прежде всего содержание жидкости в ней); ротационная манжетка плеча: необходимо оценить расположение, конфигурацию, интенсивность сигнала от сухожилия, отсутствие или наличие жидкости в околосухожильных пространствах; сухожилие двуглавой мышцы: нужно отметить отношение сухожилия к биципитальной борозде, интенсивность сигнала, наличие или отсутствие разрыва контура, жидкости во влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы или других суставных сумках (подклювовидной, поддельтовидной); мышцы: оценить очертания, расположение, интенсивность сигнала (особое внимание нужно уделить дельтовидной мышце); мягкие ткани, легкие.
Далее докладчик привела ряд клинических примеров, демонстрирующих изменения в тех или иных точках контрольного списка и их соотношение с различными заболеваниями. После лекции состоялась мини-дискуссия с презентацией клинических случаев, в ходе которой гости мероприятия могли потренироваться в приобретенных навыках.
Иоанна Нимунис-Савицка также представила доклад «Боль в бедре: диагностика с помощью МРТ».
– Основой нормального функционирования тазобедренного сустава являются его подвижность и стабильность. Обе функции чрезвычайно важны для нормальной работы сустава, так как именно бедру приходится выдерживать наибольшие нагрузки, которые невозможно выполнять в полной мере при утрате подвижности. Именно поэтому основной задачей врача-радиолога становится оценка как опорных, так и двигательных возможностей тазобедренного сустава. В этом врачу должен помочь алгоритм, также опирающийся на контрольные списки. Прежде всего нужно всесторонне проанализировать состояние собственно тазобедренного сустава: очертания и симметричность головки бедренной кости, а также суставной впадины, их конгруэнтность. Далее следует определить ширину полости сустава, контуры суставных поверхностей, толщину кортикального слоя, наличие или отсутствие краевых остеофитов, изменения сигнала от субхондральной области. Важно правильно оценить состояние головки и шейки бедра (их очертания, форму, положение), измерить угол шейки бедренной кости (в норме 125-135°). Далее необходимо отметить интенсивность сигнала от костного мозга, а также отсутствие или наличие т. н. симптома двойной линии (остеонекроз головки бедра). Следующим пунктом в контрольном списке являются остальные структуры: состояние диафиза бедренной кости (четкость краев, толщина кортикального слоя и т. д.), а также мышц (анатомия, ход, симметричность, равномерность интенсивности сигнала). Также важно отметить состояние основных сосудов и нервов, отсутствие или наличие лимфаденопатии, изучить структуры и органы малого таза (мочевой пузырь, простата, семенные пузырьки, матка, придатки и т. д.).
В завершение лекции доктор Нимунис-Савицка отметила, что основой работы любого радиолога должно стать безукоризненное знание анатомии человеческого тела. Докладчик призвала гостей к непрерывному повышению уровня профессионального образования, порекомендовала наиболее фундаментальные и важные для работы радиолога учебные пособия, изданные в последнее время.
После теоретической части участники Школы получили возможность ознакомиться с интересными клиническими кейсами, а также принять участие в профессиональной дискуссии.
Доктор медицины Николаос Карталис (отдел радиологии Каролинского института, Стокгольм–Сольна, Швеция) рассказал об особенностях МРТ-диагностики заболеваний брюшной полости, в частности цирротической печени.
– Круг патологий, затрагивающих органы и структуры брюшной полости, чрезвычайно велик. Пожалуй, при расшифровке томограмм именно брюшной полости врач-радиолог должен проявить максимум внимания и щепетильности. Последовательно оцениваются следующие органы: печень, селезенка, поджелудочная железа, почки, мочеточники, надпочечники, отделы кишечника. Попутно, как правило, имеется возможность изучить состояние легких, реберно-диафрагмального синуса, мягких тканей. Оценивая состояние печени, в первую очередь нужно отметить ее положение (непосредственно под правой половиной купола диафрагмы), размеры (левая доля (передне-задний размер, произведенный по паравертебральной линии) – до 5 см; хвостатая доля/правая доля (CL/RL): 0,37±0,16 (например, 0,88±0,2 при циррозе печени – ЦП), координатные линии, значение угла края печени (в норме около 45° с левой стороны), границы, отсутствие или наличие изменений МР-сигнала, аномалий развития. Важным является определение состояний внутри- и внепеченочных желчных протоков. Состояние желчного пузыря оценивается по таким критериям, как размер, контуры, толщина стенки, отсутствие или наличие жидкости в околопузырном пространстве. Содержимое желчного пузыря в норме гомогенное, с жидкостной характеристикой интенсивности сигнала, конкременты и воздух отсутствуют. Ворота печени в норме образованы печеночной артерией, общим желчным протоком и воротной веной. При определении состояния кишечника обращают внимание на гаустрацию толстой кишки, расположение петель тонкой кишки, толщину стенок, равномерность заполнения контрастным веществом, отсутствие или наличие жидкости, газов.
Начальными МР-признаками ЦП являются увеличение перипортального пространства в области ворот и атрофия медиального сегмента левой доли. Показателем прогрессирования цирротического процесса следует считать увеличение ямки желчного пузыря. МР-признаками гепатоклеточного рака является появление гиперинтенсивных очагов на общем фоне паренхимы низкой интенсивности.
Преимущества МРТ-исследования с применением контрастных препаратов на основе гадопентетата димеглюмина (например, Томовист®, ПАО «Фармак», Украина – Прим. ред.) заключаются в возможности визуализации очага малигнизации в узле-регенерате. Особенностью, обусловливающей неодинаковое накопление контрастного препарата в доброкачественной и злокачественной ткани печени (что позволяет дифференцировать ЦП от гепатоцеллюлярной карциномы), является отсутствие в очаге малигнизации клеток Купфера, фагоцитирующих частицы препарата. Преимуществом различных режимов исследования для диагностики очаговых образований в печени является значительное повышение чувствительности применяемых методов.
Определенную трудность представляет установление диагноза в ранний период заболевания. Для начальной стадии ЦП характерно увеличение перипортального пространства в области ворот печени, что обусловлено локальным накоплением липидной ткани. Этот признак выявляется у большинства пациентов с начальными проявлениями ЦП. Другим ранним проявлением формирования ЦП является атрофия медиального сегмента левой доли печени. Это вызвано тем, что 80% кровоснабжения данного сегмента обеспечивает пупочная часть воротной вены, в которой при формировании цирроза возникает гепатофугальный кровоток, соответственно, снижается воротное кровоснабжение медиального сегмента левой доли, и он атрофируется.
Выступление Николаоса Карталиса сопровождалось иллюстративными материалами. Так, были представлены не только варианты нормы на МРТ брюшной полости, но и примеры различных патологических состояний. Живой отклик аудитории вызвал доклад о диагностике заболеваний печени. Что, по всей вероятности, связано с высокой распространенностью фибротических и цирротических поражений печени у украинских пациентов, вызванных в том числе вирусом гепатита С.
С возможностями ангиографии в диагностике заболеваний печени ознакомил присутствующих доктор медицины Александр Спасик (Клинический центр г. Нови-Сад, Сербия).
– Последние достижения в совершенствовании оборудования и разработка 3D-эхоградиентных последовательностей значительно расширили роль МРТ в оценке сосудистых структур брюшной полости. В настоящее время стало возможным проводить качественное обследование и артериальной, и венозной систем живота и получать достаточную информацию для точной визуализации и диагностики сосудов. Например, с помощью неинвазивной МР-ангиографии с контрастным усилением легко осуществляются выявление анатомических вариантов артериального кровотока и визуализация коллатералей в печени. Возможность быстро производить оценку артериального русла и системы воротной вены за одно исследование позволяет применять МР-ангиографию при подозрении на сосудистые заболевания печени. Развитие методологии МР-ангиографии также позволяет осуществлять точную неинвазивную оценку потенциальных доноров и больных, ожидающих трансплантации печени.
Доктор Александр Спасик также рассказал о возможностях МРТ в диагностике панкреатической аденокарциномы. Он отметил, что МРТ позволяет хорошо визуализировать опухоль, определить ее структуру и строение, разграничить мягкотканный и кистозный компоненты, выявить прорастание в парапанкреатические ткани, в соседние органы (селезенку, двенадцатиперстную кишку, сальник и т. д.). При этом необходимо учитывать тот факт, что МРТ обязательно нужно выполнять на высокопольном аппарате.
При необходимости исследование дополняется введением внутривенного контрастного вещества. По завершении выступлений А. Спасик представил огромный архив МРТ-снимков из практики отделения радиологии Медицинского центра Белграда, так как визуализационные методы диагностики сложно описывать без собственно визуализации. Особое внимание участников привлекли примеры с использованием контрастных веществ, ангиографии – это и неудивительно, поскольку диагностика заболеваний поджелудочной железы является одной из наиболее сложных задач для каждого радиолога.
Доктор медицины Алина Пекарек (Университетский госпиталь Вроцлава, Польша) рассказала о возможностях МРТ-диагностики заболеваний орбиты, глаза и зрительных путей. Она отметила, что методика МРТ глазных орбит отличается максимальной информативностью при минимальной нагрузке на организм. От иных методов диагностики она отличается отсутствием какой-либо лучевой или ионизирующей нагрузки. Это особенно важно, учитывая не только сложность структуры глаза, но и близость головного мозга.
Возможности современной МРТ позволяют диагностировать ряд патологических состояний глаза, орбиты и зрительных путей, таких, например, как воспалительные заболевания глаза и окружающих структур, инородные тела глаза или ретробульбарного пространства, новообразования, атрофия зрительных нервов или иные заболевания дегенеративного характера, кровоизлияние или закупорка кровеносных сосудов, отслоение сетчатки, миопия и др. Докладчик уделила внимание техническим особенностям проведения МРТ глаз, а также продемонстрировала ряд снимков, выполненных с/без внутривенного введения контрастных веществ. Поскольку методика является достаточно новой для украинских специалистов, доклад вызвал оживленную дискуссию.
Доктор наук Константин Кенигсберг (кафедра радиологии медицинского университета Минска, Республика Беларусь) рассказал о возможностях мультипараметрической МРТ в диагностике заболеваний предстательной железы.
– Рак предстательной железы (РПЖ) является серьезной медико-социальной проблемой. Особенностью терапии РПЖ является ее хорошая результативность при своевременном выявлении заболевания. Сегодня золотым стандартом диагностики РПЖ являются определение уровня простатспецифического антигена, пальцевое ректальное исследование, ТРУЗ-биопсия. Однако все больше врачей оценивают метод МРТ в качестве одного из важнейших для ранней диагностики РПЖ. Мультипараметрическая МРТ (мМРТ) является относительно новым методом для оценки раннего поражения простаты, и все еще остаются вопросы, касающиеся ее роли в обнаружении, уточнении локализации и определении стадии РПЖ. Проведение МРТ особенно актуально при отрицательных результатах биопсии РПЖ под контролем ТРУЗИ, особенно когда опухоль находится в передних отделах простаты. В отличие от многих других диагностических методов (стандартное ТРУЗИ, КТ, рутинные Т1- и Т2-режимы МРТ) мМРТ дает дополнительную диагностическую информацию относительно возможного наличия и локализации рака в пределах простаты, что позволяет повысить шансы на выявление интрапростатического РПЖ, снизить общее число биоптатов, а иногда и избежать этой инвазивной процедуры.
В завершение лекции К. Кенигсберг привел ряд снимков мМРТ предстательной железы, которые демонстрировали МР-отличия РПЖ от простатита, а также специфических воспалительных процессов.
Доктор медицины Славика Сотирович-Сеникар (Клинический центр г. Нови-Сад, Сербия) обратил внимание участников на диагностическую ценность МРТ при заболеваниях прямой кишки.
– В настоящее время МРТ играет важную роль не только в первичной диагностике рака прямой кишки (РПК), но и является важным диагностическим методом в предоперационной оценке клинической ситуации. При этом оценивается взаимоотношение процесса с мезоректальной фасцией, брюшиной, органами малого таза, а также с верхними прямокишечными лимфатическими узлами и лимфатическими узлами стенок малого таза. При установлении диагноза первичного РПК МРТ используется как вспомогательный метод при стадировании процесса, выявлении пациентов для химиолучевой терапии, планировании хирургического вмешательства.
Недавние исследования показали, что высокоразрешающая МРТ является достоверным методом с высокой специфичностью для прогнозирования края резекционной линии во время оперативного вмешательства. Кроме того, при предоперационной диагностике РПК МРТ позволяет принять верное решение о выборе метода лечения, и методика может быть разделена на оценку непосредственно первичной опухоли и выявление вторично измененных лимфатических узлов. Протокол Т2ВИ с высоким разрешением является ключевой последовательностью при МР-визуализации первичного РПК. Несмотря на то что аксиальная проекция, строго перпендикулярная опухоли, представляет определенную сложность для оценки стадий РПК, сагиттальные и корональные изображения имеют лишь дополнительную ценность. Т2ВИ в корональной проекции улучшает оценку структуры лимфатических узлов, особенно верхних прямокишечных и лимфатических узлов вдоль стенок малого таза, а также взаимоотношения между опухолью на поздних стадиях и смежными структурами малого таза. Диффузионно-взвешенные изображения являются информативным методом для выявления лимфатических узлов, а иногда исходной опухоли, когда ее сложно визуализировать с помощью других последовательностей.
Трехмерные Т2ВИ обеспечивают возможность многоплоскостной визуализации с лучшим соотношением сигнал/шум по сравнению с двухмерными Т2ВИ.
В рамках мероприятия также выступили профессор Цем Калли (медицинский факультет Эгейского университета, г. Измир, Турция) с докладами «Диффузно-взвешенная МРТ» и «Перфузионная МРТ» и доктор медицины Славика Сотирович-Сеникар с докладом «МР-энтерография». В завершение научно-практической конференции состоялась общая сессия вопросов и ответов (модератор Т. А. Ялинская).
Школа МРТ 2017 с участием европейских лидеров предоставила независимую платформу для углубленного обучения, обмена передовым опытом и повышения профессионализма отечественных специалистов-радиологов. Был отмечен высокий научный и образовательный уровень мероприятия. Действительно, планка Школы МРТ из года в год поднимается, что привлекает все большее количество участников. Они отмечают, что посещение одного такого мероприятия дает не меньше практических знаний, чем предаттестационные циклы или прочтение качественных учебных пособий, выбор которых на украинском языке, к сожалению, весьма ограничен. Все это является залогом дальнейшего процветания Школы МРТ.
Подготовила Александра Меркулова
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (420), грудень 2017 р.