3 січня, 2018

Объединяя людей в борьбе с болью: PainControl

Автори:

И.В. Романенко, О.Б. Яременко, Т.Н. Слободин и др.

Боль – один из главных симптомов значительной части известных заболеваний. Поэтому не существует медицинской науки, единственным предметом изучения которой является алгия, как и нет медицинской специальности, представителям которой не приходится иметь дело с болевым синдромом того или иного генеза.

Боль – проблема междисциплинарная и, безусловно, глобальная. Именно поэтому ее решением занимается множество авторитетных организаций по всему миру. В нашей стране научным, организационным и идейным центром по борьбе с проявлениями болевого синдрома с 2009 г. выступает Украинская ассоциация по изучению боли (УАИБ), которая является официальным представителем Международной ассоциации по изучению боли (IASP) и Европейской федерации боли (EFIC) на территории Украины. Одно из ключевых направлений работы УАИБ – проведение образовательных программ и курсов повышения квалификации для специалистов в области медицины боли. Своеобразной визитной карточкой УАИБ стали мероприятия PainControl. Этой осенью они стартовали 5 октября – серию научных проектов открыл киевский симпозиум.

Нужно отметить, что организаторам мероприятий PainControl каждый раз удается невозможное: создавать рабочую обстановку и дружественную атмосферу одновременно. Полученные в ходе симпозиума знания и навыки каждый из участников может с успехом применять в своей клинической практике вне зависимости от специальности. Организаторы УАИБ уверяют, что симпозиумы PainControl успешны большей частью благодаря спикерам, которые являются ведущими и авторитетными специалистами в различных областях медицины, а также имеют не только научный, но и обширный клинический опыт.

Научно-практическую часть киевского симпозиума докладом «Миофасциальная боль – эпидемия XXI века. Как с ней бороться?» открыл президент правления УАИБ, заведующий кафедрой неврологии и семейной медицины ГУ «Луганский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор Игорь Владимирович Романенко.

– Распространенность боли в спине чрезвычайно высока, в последнее время она носит характер эпидемии. Это связано с урбанизацией населения, малоподвижным образом жизни, изменением двигательных стереотипов, характера питания и т. д. В общей структуре боли в спине 85-90% составляют неспецифические (суставно-мышечные) варианты и 4-8% – радикулопатии. 1-2% случаев боли в спине приходится на специфические заболевания (исключаются на основании отсутствия т. н. симптомов тревоги и результатов дополнительных методов обследования).

Какова же структура т. н. неспецифической боли в спине и какова доля в ней миофасциального болевого синдрома (МФБС)? Он широко распространен в клинической практике, характеризуется мышечным спазмом и наличием триггерных точек, при пальпации которых отмечается усиление боли. Именно концепция отраженной боли является ключом к диагностике и эффективному лечению миофасциальной боли. Выполнение инъекций в участок поражения – область локализации отраженной боли – может быть неэффективным, потому что триггерные точки (источники алгии) располагаются в другом месте (Симонс Д., 2005).

Основными теориями, объясняющими механизмы образования триггерного пункта (ТП), являются:

усиленный метаболизм при уменьшенном оттоке крови (Тревелл Д.);
искажение проприоцептивной импульсации с участка миофиброза (Иваничев Г. А.);
нервно-мышечная дисфункция с последующим развитием дистрофических изменений (Попелянский Я. Ю.).

Боль в спине связана с функциональными и дистрофическими изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (фасции, мышцы, сухожилия, связки, суставы, диски), с вовлечением структур периферической и центральной нервной системы (корешки, нервы, чувствительные и вегетативные ганглии, мозговые оболочки и другие структуры спинного мозга). Каждая из этих структур реагирует на повреждение выбросом биохимически и иммунологически активных медиаторов, стимулирующих чувствительные рецепторы. Это, в свою очередь, запускает очень сложные и еще не до конца изученные нейрофизиологические механизмы формирования ощущения боли.

Все факторы риска развития вертеброневрологической патологии разделяют на корректируемые (физические нагрузки (тяжелый и монотонный труд, статические нагрузки); психосоциальные факторы (мышечный дистресс); вертеброгенные факторы (лордоз, кифоз, сколиоз, сутулость и т. д.); коморбидность (например, избыточная масса тела); влияние метеофакторов; вредные привычки) и некорректируемые (к примеру, наследственность, возраст, пол). Опасность МФБС заключается в том, что при длительном нахождении мышцы в состоянии спазма формируются сначала латентные, а затем и активные ТП.

Диагностика МФБС, как правило, не вызывает серьезных затруднений. Помочь практикующему врачу в этом могут международные диагностические критерии (Тревелл Д. и Симонс Д., 1989). Важно определить локализацию алгии, установить ее тип, интенсивность, длительность и факторы, влияющие на ее выраженность. Необходимо при этом провести оценку площади болевых ощущений. Этот критерий приобретает особое значение при психогенной генерализованной боли, когда площадь болевых ощущений не всегда соответствует интенсивности. Также важно правильно и деликатно провести процедуру пальпации мышц.

Эти диагностические моменты крайне важны для определения типа алгии, без чего невозможно полноценное лечение. При этом нельзя забывать, что адекватная терапия острой боли – эффективная профилактика хронической. Лечение МФБС требует мультидисциплинарного подхода и включает в себя:

коррекцию факторов риска и изменение двигательного стереотипа;
адекватное обезболивание и устранение активных и латентных ТП;
прокалывание ТП сухой иглой или растяжение мышц после охлаждения кожи;
медикаментозные блокады в ТП (прокаин, лидокаин; дексаметазон, гидрокортизон).

В систематическом обзоре базы данных MEDLINE и Кокрановского сотрудничества показано, что при острой алгии эффективным лечением являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты, а при хронической боли доказана эффективность трициклических антидепрессантов. При генерализации алгии рекомендуются антидепрессанты, антиконвульсанты, витамины группы В. Также эффективными могут быть физиотерапевтическое лечение, рефлексотерапия и мануальная терапия (миофасциальный релиз, миотерапия (прессура), миофасциальная пунктура и др.).

Доклад заведующего кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Олега Борисовича Яременко был посвящен возможностям НПВП в лечении хронической суставной боли.

– Ежегодно в мире НПВП принимают более 300 млн человек, что составляет примерно 5-7% населения земного шара. Вероятно, цифры занижены, так как ²/₃ больных приобретают и принимают НПВП без рецепта, и эти данные нигде не учитываются. Известно, что более ²/₃ потребителей НПВП – пациенты с хроническими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, прежде всего с остеоартрозом (ОА). Около 54% больных гонартрозом испытывают постоянную алгию на фоне приема обезболивающих препаратов. При этом неадекватный контроль боли чрезвычайно распространен среди пациентов с гонартрозом, требующим приема аналгетиков и ассоциирующимся со значительной потерей функциональности и низким качеством жизни.

Больные с установленным риском неадекватного контроля алгии нуждаются в особом внимании при выборе стратегии аналгезии со стороны врача. Также известно, что 12% пациентов с ревматоидным артритом (РА), которые достигли ремиссии, продолжают испытывать постоянную боль. При этом она зачастую никак не связана с воспалительными маркерами и не уменьшается, несмотря на длительный контроль воспаления. Эти данные подчеркивают важность оценки альтернативных причин алгии и обусловливают необходимость коррекции терапии для влияния на эти факторы, вместо того чтобы считать эту боль только воспалительной и пытаться купировать ее усилением иммуносупрессивной терапии.

Что же лежит в основе хронической боли у пациентов ревматологического профиля? У 70% больных гонартрозом в основе хронического болевого синдрома – 2 механизма: периферическая и центральная сенситизация. Хроническая персистирующая боль в суставах при РА является результатом изменений пластичности как периферической, так и центральной нервной системы. Очевидно, что при РА имеют место другие механизмы (например, сенситизация), которые вовлечены в усиление ноцицептивного потока от поврежденной структуры сустава.

Все это не дает ответа на важный вопрос: обезболивают ли НПВП дополнительно у пациентов с РА на фоне базисной терапии? Есть ли смысл в назначении препаратов этого класса? Данные ряда исследований свидетельствуют о том, что больные РА на фоне приема биологических препаратов и/или стероидов могут иметь потребность в сопутствующем применении аналгетиков для устранения боли. При этом предпочтительно использовать препараты с двойным действием: устраняющие как центральную, так и периферическую сенситизацию (например, эторикоксиб). Применение эторикоксиба для длительного обезболивания обосновано еще и тем, что, в отличие от традиционных НПВП, он имеет благоприятный профиль безопасности и не препятствует антитромбоцитарному действию аспирина, который, как известно, принимают множество пациентов с сердечно-сосудистой коморбидностью.

Доклад заведующей кафедрой неврологии № 2 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Татьяны Николаевны Слободин был посвящен вопросам лечения головной боли.

– Согласно международной классификации, головную боль (ГБ) можно разделить на первичную (мигрень, ГБ напряжения, кластерная боль и т. д.) и вторичную (посттравматическая, сосудистая, постинфекционная, психогенная, связанная с расстройствами метаболизма и др.). В отдельную группу выделены краниальные невралгии, центральная и первичная лицевая боль, невропатии и невралгии.

При диагностике ГБ практикующему врачу важно распознать «сигналы опасности» в случае их наличия, а именно:

внезапное появление сильной («громоподобной») ГБ;
головная боль с атипичной аурой;
аура без головной боли у пациента без предшествующей мигрени;
аура, впервые возникшая на фоне приема гормональных контрацептивов;
впервые возникшая ГБ у пациента в возрасте старше 50 лет;
ГБ, прогрессивно нарастающая на протяжении недель, месяцев;
впервые появившаяся ГБ у пациента с онкопатологией, ВИЧ-инфекцией, другим иммунодефицитом;
изменение сознания (оглушенность, спутанность, нарушение памяти);
наличие очаговой симптоматики или признаки системного заболевания.

Сегодня в отдельный вид выделена кластерная ГБ (КГБ). Диагностируя КГБ, необходимо понимать, что такой диагноз может быть установлен только в случае наличия как минимум 5 приступов, соответствующих следующим критериям:

интенсивная односторонняя алгия с орбитальной, супраорбитальной, височной локализацией;
как минимум 1 симптом на стороне боли из следующих: инъецирование конъюнктивы, заложенность носа, потливость лба или лица, миоз (птоз), беспокойство, ажитация;
частота приступов от 1 раза в 2 дня до 8 раз в сутки;
отсутствие связи с другими причинами;
развитие преимущественно в ночное время;
при позитронно-эмиссионной томографии – активация клеток супрахиазмальных ядер;
наличие вегетативных симптомов.

Современное лечение КГБ предполагает несколько важных моментов. Во-первых, пациенту необходимо избегать веществ, провоцирующих приступ, а именно: алкоголя, психостимуляторов и продуктов с сосудорасширяющим действием. В терапии КГБ показаны триптаны, ингаляции 100% кислорода (7-10 л/мин в течение 15 мин), верапамил 240-960 мг/сут, преднизолон 60-80 мг/сут 2-4 дня, затем – снижение дозы в течение 2-3 недель, лития карбонат 600-1600 мг/сут, габапентин, топирамат. При этом для профилактики приступов КГБ ни в коем случае не должны использоваться опиоиды.

Профессор Т. А. Слободин остановилась также на механизмах развития и современных принципах терапии других видов ГБ, в частности пароксизмальной гемикрании, гемикрании континуа, ГБ напряжения, мигрени.

«Фибромиалгия: диагноз-невидимка?» – такую тему для своего доклада выбрал консул Украины в Европейской федерации боли EFIC, кандидат медицинских наук Владимир Игоревич Романенко.

– Фибромиалгия (ФМ) – синдром, который определяется как комплексное расстройство с распространенной мышечно-скелетной болью, депрессией, нарушением сна, утренней скованностью, усталостью. Среди всех форм хронических болевых синдромов ФМ является лидером по частоте ассоциации с депрессией и степени дезадаптации пациентов, страдающих этим заболеванием, то есть по степени снижения качества их жизни. Впервые термин «фибромиалгия» был предложен в 1976 г., а в 1990-м Американской коллегией ревматологов сформулированы первые диагностические критерии ФМ. Нужно отметить, что в большинстве случаев путь пациента к диагнозу ФМ лежит через консультации огромного количества врачей (невролог, ревматолог, травматолог и т. д.) и использование различных лабораторно-инструментальных методов исследования. В результате не выявляется органическая патология, которая соответствовала бы субъективной оценке больным своего состояния.

Современные критерии ФМ были приняты в 2010 г. Американской коллегией ревматологов. В отличие от критериев 1990 года (тогда диагноз базировался на основе болезненности при пальпации 11 из 19 ТП) они акцентируют внимание на следующих признаках патологии: слабость, вялость, когнитивные и соматические симптомы в целом. Каждый из этих параметров оценивается по шкале тяжести симптомов от 0 до 3 баллов (максимально – 12 баллов). Диагноз ФМ устанавливается, если пациент набирает ≤5 баллов по данной шкале и имеет <7 из 19 болезненных ТП при пальпации. Но при этом должно отсутствовать иное заболевание, объясняющее природу боли.

Для обнаружения ТП при пальпации необходимо знание их топографии; затрудняют их выявление наличие маскирующей аллодинии, атипичная локализация и диагностика минимального количества ТП. Недавно в США было проведено интересное исследование относительно распространенности ФМ в клинической практике. При опросе 145 врачей общей практики было установлено, что 75% наблюдали таких пациентов, при этом 55% из них считают ФМ исключительно клиническим диагнозом. 62% врачей называют наиболее эффективными методами лечения психотерапию, аэробные упражнения и антиконвульсанты (прегабалин). Вместе с тем физиотерапия и медикаментозная терапия (аналгетики, миорелаксанты, анксиолитики) – наиболее часто применяемые методы (Acuna F. E. et al., 2016).

Согласно последним рекомендациям EULAR, ведение пациента с ФМ подразумевает 5 основных шагов:

тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование;
постановку диагноза ФМ в соответствии с диагностическими критериями;
обучение и информирование пациента;
физическую реабилитацию;
повторную оценку индивидуального лечения.

При этом необходимо помнить, что такие больные требуют не только медикаментозной терапии, но и нуждаются в нефармакологическом лечении (когнитивно-поведенческой терапии, аэробике и других видах вмешательств, способных устранить стресс).

Старший научный сотрудник ГУ «Институт нейрохирургии им. А. П. Ромоданова НАМН Украины», доктор медицинских наук Вера Анатольевна Васюта в выступлении «Дифференциальная диагностика боли лобно-орбитальной локализации. Взгляд нейроофтальмолога» напомнила, что глаз обладает высокой болевой чувствительностью, а чрезвычайная важность данного органа обусловливает необходимость его максимального сохранения.

Роговица – наиболее чувствительная ткань организма: плотность расположения нервных окончаний в ней в 500 раз выше, чем в коже. Чувствительные окончания глазного нерва обусловливают роговичный рефлекс. Офтальмалгии – серьезная междисциплинарная проблема. Среди них выделяют 2 основных вида: передняя (боль возникает в роговице, цилиарном теле) и задняя (локализация – зрительный нерв, ретробульбарное пространство).

Также профессор В. А. Васюта детально остановилась на нозологиях, ассоциированных с возникновением офтальмалгии (глаукома, склерит, иридоциклит, роговичный синдром, заболевания орбиты, в том числе инфекционного характера).

Доклад на тему «Предменструальные расстройства» презентовала доцент кафедры акушерства и гинекологии ГУ «Луганский государственный медицинский университет», кандидат медицинских наук Ирина Юрьевна Романенко.

– Синдром предменструального напряжения (предменструальный синдром, ПМС) сегодня определяется как циклическое изменение настроения и физического состояния женщины, наблюдающееся за 2-3 и более дней до менструации, нарушающее привычный образ жизни или работы, чередующееся с периодом ремиссии, связанной с наступлением менструации, и продолжающееся не менее 7-12 дней.

Предменструальное расстройство (ПМР) определяется как циклический нейроэндокринный синдром, возникающий в результате нарушения компенсаторных реакций в ответ на циклические изменения вследствие врожденной или приобретенной лабильности гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы. Примечательно, что на последние дни менструального цикла приходится 29% госпитализаций женщин по неотложным состояниям, 31% обращений по поводу болевого синдрома различной локализации, 31% случаев острых респираторных вирусных инфекций, 26% дорожно-транспортных проишествий, произошедших по вине женщин.

ПМР – один из наиболее распространенных нейроэндокринных синдромов, частота которого коррелирует с возрастом (в активном репродуктивном периоде 45%, а в позднем – 90%). Факторами риска его возникновения являются европеоидная раса, проживание в условиях мегаполиса, преимущественно интеллектуальный труд, поздний репродуктивный возраст, наличие стрессовых ситуаций, ожирение, гипокинезия, нейроинфекции, частые беременности или их отсутствие, воспалительные заболевания гениталий, несбалансированность питания (недостаточность микроэлементов и витаминов группы В и С) и др. При этом в основе патогенеза заболевания лежат нарушения центральных нейрорегуляторных механизмов в ответ на гормональные сдвиги в организме, которые усугубляются под влиянием неблагоприятных внешних воздействий.

В зависимости от преобладающего симптома выделяют несколько форм ПМР (например, отечную, цефалгическую, кризовую, гипертермическую и т. д.).

Основные диагностические критерии ПМС:

симптомы зависят от стадии менструального цикла, возникают во время последней недели лютеиновой фазы и прекращаются или становятся менее выраженными после начала менструации (критерии Американской ассоциации психиатров);
необходимо подтверждение ухудшения тяжести симптомов в течение 5 дней перед менструацией примерно на 30% по сравнению с 5 последующими днями (рекомендации Американского национального общества психического здоровья, 1983).

При этом важно понимать, что ПМС скорее является диагнозом исключения, т. е. в процессе диагностического поиска задачей врача является исключение соматических и психических заболеваний, которые могут обостряться перед менструацией.

Основной целью лечения ПМР является купирование либо смягчение и уменьшение длительности патологических проявлений. Немедикаментозные методы включают нормализацию режима труда и отдыха; оптимизацию питания; дозирование физических нагрузок, отдых; психотерапию (группы поддержки и когнитивно-поведенческая терапия); физиотерапию (электросон, гальванизация, эндоназальная гальванизация), массаж (общий, воротниковой зоны); бальнеотерапию (жемчужные, хвойные ванны); рефлексотерапию; санаторно-курортное лечение. Фармакотерапию при ПМР проводят только при неэффективности поведенческих мер, при этом используют патогенетическую (монофазные оральные контрацептивы, гестагены, антиэстрогены и др.) и симптоматическую (анксиолитики, НПВП, диуретики, фитопрепараты) терапию.

Таким образом, болевой синдром – это проблема, которая должна решаться с участием врачей различных специальностей. УАИБ и серия симпозиумов PainControl объединяют людей в борьбе с болью, создавая не только мощное информационное, но и важное образовательное поле. Рост распространенности разных видов алгии в популяции указывает на то, что в ближайшее время медицинской общественности придется приложить максимум усилий для поиска выхода из сложившейся ситуации, следовательно, междисциплинарные знания о механизмах развития, особенностях дифференциальной диагностики и адекватного лечения боли останутся актуальными на протяжении ближайших десятилетий.

Подготовила Елена Рыженко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (421), грудень 2017 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (421), грудень 2017 р.