19 березня, 2018
Мультимодальна аналгезія після мініінвазивного тотального ендопротезування колінного суглоба: досвід застосування парекоксибу
Однією з найболючіших ортопедичних операцій вважається тотальне ендопротезування колінного суглоба. Після нього багато хто з пацієнтів потребують призначення опіоїдів – принаймні на кілька днів, а іноді й навіть тижнів. Опіоїди визнані високоефективними аналгетиками, утім, на жаль, часто викликають доволі серйозні побічні ефекти. Такі з них, як запаморочення, нудота та блювання, здатні суттєво уповільнити відновлення хворих після операції. Останнім часом для забезпечення адекватного знеболення після оперативних втручань без шкоди для швидкого відновлення пацієнтів рекомендовано застосовувати стратегію мультимодальної післяопераційної аналгезії. Цей підхід передбачає поєднання двох та більше аналгетиків із різними механізмами дії і дозволяє зменшити використання опіоїдів. До препаратів, які успішно застосовують для мультимодальної післяопераційної аналгезії, належать і селективні інгібітори циклооксигенази‑2 (ЦОГ‑2), насамперед парекоксиб. Це парентеральний інгібітор ЦОГ‑2, який можна приймати вже в перші години після оперативного втручання. Метою цього дослідження була оцінка результатів використання парекоксибу в схемі мультимодальної аналгезії після мініінвазивного тотального ендопротезування колінного суглоба.
Матеріали та методи
У період із лютого 2004 по серпень 2007 року було проаналізовано 103 пацієнти з пізньою стадією первинного остеоартрозу колінного суглоба, яким було проведено мініінвазивне тотальне ендопротезування колінного суглоба (усього 122 операції). Усі втручання виконувала одна хірургічна команда.
Для післяопераційного знеболення пацієнтам призначали парацетамол у дозі 1000 мг перорально кожні 6 год, починаючи з 6-ї години після операції (усього 7 доз), та парекоксиб у дозі 40 мг внутрішньовенно кожні 12 год, одразу після завершення операції (усього 3 дози). Парекоксиб не призначали за умови наявності таких протипоказань, як алергія до сульфаніламідів в анамнезі, рівень сироваткового креатиніну >1,5 мг/дл, перенесене аорто-коронарне шунтування.
За потреби пацієнти могли отримувати додаткову аналгезію – трамадол парентерально у дозі 50-75 мг кожні 4-6 год (50 мг для пацієнтів із масою тіла <70 кг і 75 мг для пацієнтів із масою тіла >70 кг). Для уникнення нудоти та блювання вводили метоклопрамід внутрішньовенно краплинно протягом 6 год.
Ефективність аналгезії оцінювали за допомогою візуальної аналогової шкали (0 балів відповідало відсутності болю, 10 балів – нестерпному болю) через 12, 24 та 36 год після операції та під час виписки пацієнта. Оцінювання розпочинали лише через 12 год після операції з метою уникнення впливу на результати періопераційної анестезії. Задовільною вважали аналгезію при оцінці <3 балів.
Результати
У дослідження було залучено 103 пацієнти – 90 жінок і 13 чоловіків. Середній вік учасників становив 67,5 року (діапазон – 46-85 років), середній індекс маси тіла (ІМТ) – 27,5 кг/м2. Значна частина пацієнтів (68%) мали супутні захворювання, найчастішим з яких була артеріальна гіпертензія (38% пацієнтів).
Для періопераційного знеболення було використано епідуральну анестезію, спінальну анестезію з морфіном та загальну анестезію у 93, 20 та 7 випадках відповідно. Середня тривалість операції становила 105 хв, середня крововтрата по дренажах – 408 мл.
Парекоксиб не призначили 12 із 103 пацієнтів (10%) через протипоказання, що дало можливість порівняти результати із включенням цього препарату до мультимодальної схеми післяопераційного знеболення та без нього (група контролю). В обох групах у пацієнтів спостерігалося поступове зменшення болю, однак у групі парекоксибу це зниження було більш суттєвим (рис.).
Рис. Динаміка інтенсивності післяопераційного больового синдромув групах парекоксибу та контролю
Додаткової аналгезії за допомогою внутрішньовенного трамадолу потребували 10,2 і 33% пацієнтів у групах парекоксибу та контролю відповідно.
Жодного повідомлення про серйозні небажані явища, пов’язані з парекоксибом, не зареєстровано. У групі парекоксибу порівняно з групою контролю в пацієнтів були дещо вищими рівень сироваткового креатиніну (0,3 і 0,2 мг/дл відповідно) та об’єм інфузійної терапії (3658 і 2918 мл відповідно), але ця різниця не була клінічно значущою.
Обговорення
Для адекватного післяопераційного знеболення та одночасної мінімізації використання наркотичних аналгетиків сьогодні рекомендовано застосовувати мультимодальний підхід для контролю болю. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) використовують із цією метою найчастіше, однак традиційні НПЗП здатні спричинити низку небажаних ефектів, що обмежує їх використання (порушення коагуляції, шлунково-кишкові кровотечі, погіршення функції нирок тощо). Відтак специфічні інгібітори ЦОГ‑2 були розроблені з метою збереження терапевтичних переваг НПЗП при одночасному зменшенні частоти побічних ефектів із боку шлунково-кишкового тракту. Парекоксиб – перший ін’єкційний специфічний інгібітор ЦОГ‑2, схвалений для короткочасного лікування післяопераційного болю.
На підставі результатів цього дослідження було встановлено, що застосування парекоксибу забезпечило більш низькі показники інтенсивності болю та значно меншу частоту використання трамадолу. Крім того, хворі, які приймали парекоксиб, продемонстрували більш швидке функціональне відновлення.
В учасників групи парекоксибу спостерігалося дещо більше підвищення рівня сироваткового креатиніну, ніж у групі контролю. Це можна пояснити тим, що пацієнти в післяопераційному періоді нерідко є дегідратованими унаслідок крововтрати, а також тим, що інгібітори ЦОГ‑2 здатні зменшувати нирковий кровообіг через пригнічення синтезу простацикліну. Утім, слід зазначити, що підвищення рівня креатиніну було транзиторним – це показало подальше спостереження за пацієнтами. Тож, призначаючи парекоксиб, для запобігання тимчасовому погіршенню функції нирок необхідно забезпечувати пацієнтам у післяопераційному періоді адекватну гідратацію.
Висновок
Застосування мультимодальної схеми післяопераційної аналгезії, яка включала парекоксиб, продемонструвало добрі результати щодо зменшення болю і гарний профіль безпеки у пацієнтів, яким було проведено мініінвазивне тотальне ендопротезування колінних суглобів. В учасників групи парекоксибу спостерігалося більш швидке зменшення болю і значно менша потреба в наркотичних аналгетиках.
Переклав з англ. В’ячеслав Килимчук
Список літератури знаходиться в редакції.
За матеріалами статті Tanavalee А., Thiengwittayaporn S. Multimodal Pain Management Following Minimally Invasive Total Knee Arthroplasty: An Experience in 3-Dose Parecoxib. J Med Assoc Thai Vol. 92, Suppl. 6, 2009 S11.
Статтю надруковано за підтримки Представництва «Пфайзер Експорт Бі.Ві.» в Україні. № PP-DYN-UKR-0001
Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія» № 1 (31), лютий 2018 р.