21 березня, 2018
Світові зірки кардіології про міфи та факти в галузі застосування поліпіл (конгрес ESC, 2017)
Адекватний контроль факторів кардіоваскулярного ризику є головною складовою боротьби з високими показниками захворюваності та смертності, зумовленими хворобами серця й судин. Незважаючи на наявність лікарських препаратів із доведеними безпекою та ефективністю в контролі кардіоваскулярного ризику, через низьку прихильність та обмежений доступ до лікування в багатьох пацієнтів цей ризик залишається високим. Поліпіл була запропонована як потенційно ефективна стратегія покращення прихильності й полегшення доступу до лікування та, зрештою, покращення клінічних результатів. Останні дослідження поліпіл, а також бар’єри до практичного впровадження та шляхи їх подолання обговорювали на симпозіумі, що відбувся 27 серпня в м. Барселона (Іспанія) в рамках щорічного конгресу Європейського кардіологічного товариства (ESC).
Деякі міфи щодо поліпіл, які дотепер заважають її широкому застосуванню у вторинній профілактиці кардіоваскулярних захворювань, спростував доктор Хосе-Марія Кастеллано з Національного центру кардіоваскулярних досліджень ім. Карла III (м. Мадрид, Іспанія).
Міф 1. В еру персоналізованої медицини в поліпіл немає потреби
Кардіоваскулярні захворювання залишаються провідною причиною смерті. Проблема є особливо гострою в країнах із низьким або середнім рівнем економічного розвитку, де доступ до медичної допомоги та кардіопротекторних лікарських засобів є обмеженим. Це було переконливо продемонстровано зокрема в дослідженні PURE за участю понад 150 тис. дорослих із 17 країн. У дослідженні NCD-RisC було встановлено, що епідемія ожиріння спостерігається не в США чи Європі, а в Африці, Південно-Східній Азії та Латинській Америці, в бідних країнах з обмеженим доступом до медичної допомоги. З огляду на стрімке зростання рівня поширеності ожиріння та інших факторів ризику, незабаром можна очікувати зіставного зростання рівня захворюваності на кардіоваскулярну патологію. Отже, в країнах із недостатньо розвиненою охороною здоров’я поліпіл є раціональним підходом до наближення медичної допомоги до сучасних стандартів і комплексного контролю факторів ризику.
У багатих країнах є інший аргумент до використання поліпіл. У таких країнах кардіоваскулярні захворювання є найдорожчою в лікуванні патологією, й упродовж наступних років очікується зростання цих витрат утричі. В таких умовах важливо пропонувати стратегії, найбільш вигідні стосовно співвідношення «витрати/ефективність», а саме такою стратегією є поліпіл.
Міф 2. «Мої пацієнти дотримуються моїх рекомендацій і не потребують поліпіл»
Помилково вважати, що всі пацієнти кожного дня дотримуються абсолютно всіх рекомендацій щодо лікування. Так, близько 50% пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда (ІМ), припиняють приймати призначені препарати протягом 6 міс після події.
Після виписки 85% пацієнтів з ІМ з метою вторинної профілактики призначають статини, тож можна було б очікувати подібний відсоток хворих із добре контрольованим рівнем холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ). Проте дослідження за участю доктора Х.-М. Кастеллано засвідчило, що у 8 з 10 пацієнтів холестерин ЛПНЩ не контролюється, й однією з головних причин цього є низький комплаєнс.
Добре відомо, що неприхильність до лікування значною мірою визначається частотою дозування, складністю схеми прийому та кількістю препаратів, які пацієнт має приймати щодня. Коли пацієнти приймають чотири препарати, що є дуже поширеним у разі вторинної профілактики, комплаєнс знижується до 50% (рис. 1).
Метааналіз чотирьох досліджень (UMPIRE6, Kanyini-GAP, IMPACT та IPD) показав, що до медикаментозної терапії прихильні лише 40-60%, і поліпіл є найважливішою й найефективнішою стратегією для покращення цього показника.
Розрахункова ефективність β-блокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) / блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА), статинів і ацетилсаліцилової кислоти (АСК) становить приблизно 75%.
Якщо доступність медичної допомоги становитиме оптимістичні 70%, дотримання лікарями сучасних рекомендацій щодо лікування – 80% і комплаєнс пацієнтів – 50%, то реальна ефективність лікування знизиться до 21% (рис. 2).
Міф 3. Низький комплаєнс не є визначальним фактором, що знижує ефективність кардіопротекторних препаратів
Комплаєнс має величезний вплив на результати лікування, що було чітко продемонстровано в дослідженні MINERVA (проведено в США) за участю пацієнтів, госпіталізованих із приводу ІМ або атеросклерозу. Лише 43% пацієнтів після ІМ повністю дотримувалися лікарських рекомендацій, і в цій групі ризик великих кардіоваскулярних подій знижувався на 27 і 19% порівняно з таким у хворих, які були лише частково прихильними чи неприхильними до лікування відповідно. Серед пацієнтів з атеросклерозом повністю прихильними до лікування були лише 34%, і в них ризик кардіоваскулярних подій зменшувався на 44% порівняно з хворими, котрі не дотримувалися лікарських рекомендацій.
Міф 4. Потрібно більше доказів, які підтримували би впровадження «кардіоваскулярної» поліпіл у клінічну практику
На сьогодні існує достатньо доказів щодо застосування поліпіл та її впливу на прихильність до лікування, підвищення доступності терапії та покращення контролю факторів ризику. Загалом ефективність і безпека поліпіл вивчались у 13 дослідженнях, проведених за участю 9059 пацієнтів із 32 країн.
Препарат Trinomia® (фіксована комбінація АСК, раміприлу та аторвастатину) був схвалений лише на підставі демонстрації біоеквівалентності, оскільки клінічна ефективність його складових є добре доведеною в численних дослідженнях. Trinomia® використовується в 50 країнах, а 2019 року препарат зможуть застосовувати пацієнти вже 90 країн.
Докладніше про клінічне впровадження поліпіл розповів Салім Юсуф, професор медичного факультету Університету Макмастера (м. Гамільтон, Канада). Він зазначив, що єдиного визначення «поліпіл» немає. Вона складається з одного чи двох антигіпертензивних препаратів основних класів, статину ± АСК і знижує фактори ризику так само, як і окремі компоненти, але з кращою прихильністю до лікування. У майбутньому можлива поява поліпіл для окремих показань: наприклад, інгібітор АПФ / БРА, β-блокатор і АСК – при ішемічній хворобі серця; заміна β-блокатора на блокатор кальцієвих каналів та/або діуретик – при ішемічному інсульті; три антигіпертензивні препарати + статин – при артеріальній гіпертензії чи цукровому діабеті тощо.
Спочатку вважалося, що поліпіл може знизити ризик кардіоваскулярних подій на 80%. Проте цей розрахунковий показник є надто оптимістичним, і ймовірніше, що одночасне застосування антигіпертензивних, гіпохолестеринемічних препаратів та АСК дасть змогу знизити ризик на 65% за умови ідеального комплаєнсу.
Оскільки останній є малоймовірним, реалістичнішим вбачається зниження ризику на 50%, але й це є втричі більшим, аніж зниження при застосуванні найновіших препаратів, наприклад інгібіторів PCSK9, за набагато меншої вартості. Тож, дійсно, немає причин не використовувати поліпіл.
Існує багато факторів, які знижують комплаєнс, зокрема пов’язаних із пацієнтом (забудькуватість, фінансовий фактор), лікуванням (складні схеми, необхідність приймати багато таблеток) і провайдером медичної допомоги. Поліпіл дає змогу подолати багато з цих перешкод, зокрема зменшити вартість лікування (нижча ціна препарату, менше візитів у клініку, можливість призначення медсестрами чи фармацевтами) й максимально спростити режим терапії (1 таблетка 1 раз на добу).
Отже, застосування поліпіл має низку переваг порівняно з використанням декількох монопрепаратів (рис. 3). Щодо бар’єрів, пов’язаних із провайдером медичної допомоги, то ключовим завданням є навчання лікарів, оскільки навіть у розвинених країнах персоналізоване лікування є непоширеним і неуспішним.
Як зазначив доктор С. Юсуф, іще нещодавно ВІЛ-інфекція вважалася смертельним захворюванням. Поступовими зусиллями вдалося перевести її до категорії хронічних захворювань, але за умови тривалого прийому декількох препаратів. Сучасні антиретровірусні препарати – це поліпіл. Окрім ВІЛ, поліпіл також давно застосовуються при туберкульозі та злоякісних новоутвореннях. Отож чому їх не використовувати для профілактики та лікування кардіоваскулярних захворювань – найпоширенішої патології людства? На поліпіл покладене просте завдання – об’єднати в одній таблетці декілька лікарських препаратів, які необхідно приймати щоденно. Отже, немає потреби нікому доводити сенс створення поліпіл.
Професор Валентайн Фустер із Медичного центру Маунт-Сінай (м. Нью-Йорк, США) вважає, що поліпіл може стати глобальною стратегію для оптимізації лікування кардіоваскулярних захворювань у всьому світі.
У численних дослідженнях було доведено, що низька прихильність до лікування й обмежений доступ до якісної медичної допомоги призводять до погіршення результатів лікування та значних фінансових втрат.
Лише в США через низький комплаєнс щороку втрачається близько 300 млрд доларів, і половина цих втрат безпосередньо пов’язана з лікуванням наслідків ІМ та інсульту.
Поліпіл, імовірно, є однією з найбільш масштабних стратегій зменшення захворюваності та смертності. Настанови ESC та Європейського товариства гіпертензії (ESH) вже включили поліпіл у рекомендації з вторинної профілактики. За розрахунками, завдяки покращенню прихильності та доступу до лікування широке впровадження поліпіл може знизити ризик передчасної смерті від атеросклерозу на 25% до 2025 року. Призначення поліпіл замість її окремих складників дає змогу запобігти 46 нефатальним і 11 фатальним кардіоваскулярним подіям на 1000 пролікованих пацієнтів. На підставі наявних даних поліпіл має застосовуватися передусім у вторинній профілактиці.
Перспективною є фіксована комбінація АСК, статину й інгібітора АПФ (Триномія), яка доведено покращує прихильність до лікування.
Незважаючи на чітку необхідність стратегій підвищення комплаєнсу та контролю факторів ризику, а також переконливу доказову базу, впровадження поліпіл у клінічну практику стикається з багатьма проблемами, як-от відсутність державної реімбурсації та недостатня обізнаність лікарів. Щоб охорона здоров’я дістала всю користь від поліпіл, необхідні навчання, інформаційна та практична підтримка глобальних агенцій, зокрема Всесвітньої організації охорони здоров’я, а також схвалення локальними регуляторними органами.
Скорочена інструкція для медичного застосування препарату Триномія. Діючі речовини: 1 капсула містить 100 мг кислоти ацетилсаліцилової, 21,69 мг аторвастатину кальцію тригідрату (еквівалентно 20 мг аторвастатину) та 2,5 (або 5, або 10) мг раміприлу. Лікарська форма: капсули тверді. Фармакотерапевтична група. Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази, інші комбінації. Показання: вторинна профілактика ускладнень з боку серцево-судинної системи як замісна терапія, коли забезпечується адекватний контроль при терапії монокомпонентними засобами в еквівалентних терапевтичних дозах у дорослих пацієнтів. Побічні реакції: запалення шлунково-кишкового тракту, розлади травлення, дискомфорт у животі, печія, нудота, блювання, біль у шлунку, діарея, запор, метеоризм, мікрокровотеча, пароксизмальний бронхоспазм, сильна задишка, закладеність носа, риніт, назофарингіт, висипання, алергічні реакції, фаринголарингеальний та головний біль, міалгія, артралгія, біль у грудях, кінцівках та спині, набряк суглобів, гіперглікемія, відхилення функціональних проб печінки, підвищення рівня креатинкінази та калію в крові, артеріальна гіпотензія, ортостатичне зниження артеріального тиску, запаморочення, непритомність, стомлюваність. Протипоказання: гіперчутливість до компонентів препарату, інших нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) та інгібіторів АПФ; астма в анамнезі або інші алергічні реакції, спричинені застосуванням НПЗЗ; гострі пептичні виразки; гемофілія та інші порушення згортання крові; ниркова, печінкова чи серцева недостатність тяжкого ступеня; гемодіаліз; артеріальна гіпотензія; наявне захворювання печінки чи постійне підвищення рівня трансаміназ сироватки більш ніж у 3 рази порівняно з нормою, що не має пояснень; вагітність, годування груддю; сумісне застосування з типранавіром, ритонавіром, циклоспорином або метотрексатом; ангіоневротичний набряк в анамнезі; виражений двобічний стеноз ниркових артерій або в одній функціонуючій нирці. Фармакологічні властивості: ацетилсаліцилова кислота необоротно інгібує агрегацію тромбоцитів через ацетилування циклооксигенази, що необоротно інгібує синтез тромбоксану А2; аторвастатин є селективним конкурентним інгібітором ГМГ-КоА-редуктази; раміприлат, активний метаболіт проліків раміприлу, інгібує АПФ. Категорія відпуску. За рецептом. Р.П. МОЗ України: № UA/15408/01/01, UA/15409/01/01, UA/15410/01/01 від 29.08.2016. Повна інформація міститься в інструкції для медичного застосування препарату. Інформація для медичних і фармацевтичних працівників для розміщення у спеціалізованих виданнях для медичних закладів і лікарів, а також для розповсюдження на семінарах, конференціях, симпозіумах із медичної тематики. Повідомити про небажане явище або про скаргу на якість препарату ви можете до TOB «Такеда Україна» за тел.: (044) 390 09 09.
http://congress365.escardio.org/Session/21559.
Підготував Олексій Терещенко
Стаття друкується за підтримки ТОВ «Такеда Україна».
UA/XMP/0118/0001
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (56) лютий 2018 р.