Преимущества фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в лечении фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертензией

   назад до конференції   

Статья в формате PDF

14-15 марта в г. Виннице состоялась конференция для практических врачей под названием «Терапия‑2018: достижения и перспективы», на которой были рассмотрены актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии, ревматологии, гастроэнтерологии и другие аспекты терапии с прицелом на врачей общей практики – ​семейной медицины.

Доклад старшего научного сотрудника отдела нарушений ритма и проводимости сердца ГУ «ННЦ «Институт кардио­логии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), кандидата медицинских наук Елены Николаевны Романовой был посвящен особенностям ведения пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и фибрилляцией предсердий (ФП).

Согласно современным рекомендациям внеплановый скрининг ФП рекомендован для пациентов старше 65 лет путем определения пульса или регистрации электро­кардиограммы – ​ЭКГ (класс рекомендации І, уровень доказательств В). У пациентов с транзиторной ишемической атакой или ишемическим инсультом скрининг ФП рекомендовано проводить путем анализа ЭКГ длительностью не менее 72 ч (І, В). Рекомендуется также анализировать записи кардио­стимуляторов и имплантированных кардиовертеров-­дефибрилляторов для определения высоко­частотных пред­сердных эпизодов (AHRE).

Пациенты с зафиксированными AHRE должны подвергнуться ЭКГ-­мониторингу для фиксации ФП до инициации терапии (І, В). У пациентов, перенесших инсульт, дополнительный неинвазивный ЭКГ-­мониторинг или мониторинг с помощью инвазивных loop-­рекордеров позволяет выявить так называемую немую ФП (ІІа, В). Систематический ЭКГ-­скрининг помогает задокументировать ФП у пациентов старше 75 лет или имеющих высокий риск развития инсульта (ІІb, В).

Диагностический поиск у больных с ФП предусматривает не только специфические методы (трансторакальная эхокардиография, длительный мониторинг ЭКГ), но и полное кардиоваскулярное обследование, включающее анализ истории болезни, тщательное клиническое обследование, оценку сопутствующих условий. Такое обследование рекомендовано всем больным с ФП.

ФП и АГ

АГ, широко распространенная в популяции, является причиной развития 70% случаев ФП. Согласно The Framingham Heart Study наличие АГ увеличивает час­тоту развития ФП в 1,4 раза у женщин и в 1,5 раза у мужчин (E.J. Benjamin et al., 1994; W.B. Kannel et al., 1998). В свою очередь, наличие ФП утраивает риск возникновения инсульта у больных АГ (K. Wachtell et al., 2005).

Согласно данным реестра GARFIELD обобщенный портрет больного с впервые возникшей ФП характеризуется несколькими признаками: возраст старше 60 лет; АГ (в 78% случаев); у каждого пятого – ​сердечная недостаточность (СН), ишемическая болезнь сердца или сахарный диабет; каждый десятый перенес инсульт; средний балл по ­CHA₂DS₂-VASc – ​3,2±1,6. Эти данные подчеркивают важную роль АГ в патогенезе аритмий и значение эффективного контроля уровня артериального давления (АД) в их профилактике.

Некоторые лекарственные средства могут применяться с двумя целями одно­временно: для снижения АД и пред­отвращения ФП. В частности, рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению ФП (2016) указывают, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) / блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА) и β-адреноблокаторы (БАБ) должны быть назначены для предотвращения развития нового эпизода ФП у пациентов с СН и сниженной фракцией выброса. ИАПФ/БРА также показаны для профилактики ФП у пациентов с АГ и гипертрофией левого желудочка (ЛЖ). Предшествующее применение ИАПФ/БРА может быть использовано у пациентов с персистирующей формой ФП перед проведением электрической кардиоверсии на фоне антиаритмической терапии.

Монотерапия АГ обладает несколькими недостатками. Тем не менее 33% врачей никогда не начинают лечение с комбинированной терапии, хотя этот подход считается стандартным для больных высокого сердечно-сосудистого риска c 2003 г. Страх перед большим количеством препаратов ограничивает желание врача усилить терапию, а пациентам психологически тяжелее принимать большое количество таблеток, в связи с чем снижается приверженность к терапии. В то же время при назначении комбинаций препаратов целевых цифр АД достигают 80% больных, а в условиях монотерапии – ​до 50%. Особенно четко прослеживаются преимущества комбинированной антигипертензивной терапии в достижении целевых уровней АД при наличии у пациентов с АГ коморбидных состояний. В среднем дополнительное снижение АД на фоне присоединения другого препарата в пять раз больше, чем при двукратном увеличении дозы первого препарата. Согласно рекомендациям Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов при исходном АД >160/100 мм рт. ст. показано назначение двух и более антигипер­тензивных препаратов уже на первых этапах лечения. Пять больших рандомизированных исследований (SHEP, ALLHAT, HOT, INVEST, LIFE) с участием 98 тыс. пациентов показали преимущества комбинированной терапии: ­45-90% пациентов достигли целевых уровней АД только при условии приема нескольких анти­гипертензивных средств.

В большинстве ситуаций антигипер­тензивные комбинации включают два или три препарата первой линии терапии. Взгляды на оптимальные сочетания антигипертензивных лекарственных средств неоднократно менялись (рис. 1). Эффекты различных антигипертензивных комбинаций сравнивались в клинических исследованиях. Показано, что ­комбинация антагониста кальция (АК) с ИАПФ обеспечивает значительные преимущества в снижении риска сердечно-сосудистых осложнений. Эти преимущества реализовываются за счет уникальных эффектов каждого компонента данной комбинации. Согласно P. Verdecchia и соавт. (2005), проанализировавшим 28 исследований с учас­тием 179 122 пациентов, АК более выражено снижают риск развития инсульта по сравнению с ИАПФ.

Рис. 1. Комбинации антигипертензивных препаратов: А – от «алмаза» к «трапеции»; Б – от «трапеции» к «треугольнику»

ИАПФ, кроме выраженного анти­гипертензивного действия, обладают собственным антиаритмическим эффектом, механизмы которого включают влияние на внутрисердечную гемодинамику и обмен электролитов; снижение уровня симпатического воздействия; снижение повышенной эктопической активности миокарда.

Рамиприл – ​один из лучших и наиболее изученных представителей своей группы, который называют «эталонным» ИАПФ. Согласно данным исследования HOPE (n=9297) рамиприл в дозе 10 мг/сут на протяжении 4-6 лет наблюдения снижал сердечно-сосудистую смертность на 22% по сравнению с плацебо. В свою очередь, преимуществами АК амлодипина, подтвердившего свою антигипертензивную и органопротекторную эффективность в исследованиях ALLHAT, ASCOT, VALUE и CAMELOT, являются длительное антигипертензивное действие (период полувыведения – ​50 ч), мощный антигипертензивный эффект, снижение риска развития инсульта, уменьшение вариабельности АД, возможность комбинирования с любым другим антигипертензивным средством. Характеристики амлодипина и рамиприла представлены в таблице 1.

На украинском рынке зарегистрирована фиксированная комбинация (ФК) рамиприла и амлодипина с различным сочетанием доз компонентов – ​препарат ­Сумилар («­Сандоз Фармасьютикалс», Словения) (табл. 2).

Высокая эффективность и хорошая переносимость комбинации амлодипин + рамиприл продемонстрированы в исследовании ATAR. Важно, что основной причиной отмены амлодипина являются отеки, которые успешно предупреждает рамиприл (частота развития отечного синдрома при монотерапии амлодипином – ​18,7%, при назначении амлодипина с рамиприлом – ​7,6%). Подобные результаты обусловлены способностью блокаторов ренин-ангиотензиновой системы – ​РАС (рамиприл) расширять выносящую артериолу почечного клубочка (рис. 2).

Рис. 2. Влияние блокаторов РАС на внутрипочечную гемодинамику

Важно, что ИАПФ/БРА с большей эффективностью снижают уровень микро­альбуминурии, чем другие представители антигипертензивных препаратов. Поэтому для пациентов с АГ и нефропатией рациональной является стратегия комбинированной терапии на основе ИАПФ/БРА в сочетании с другим классом антигипертензивных препаратов. В ходе исследования RAMONA был продемонстрирован значительный нефропротекторный потенциал ФК рамиприла и амлодипина, что позволяет рекомендовать Сумилар для лечения больных АГ с хронической почечной недостаточностью.

Органопротекторное действие комбинации ИАПФ с АК также включает профилактику и замедление ремоделирования сосудов, а также уменьшение выраженности эндотелиальной дисфункции.

Некоторые аспекты антиаритмической терапии

Контроль ритма позволяет уменьшить выраженность симптомов у пациентов с ФП. Сохранению синусового ритма будет способствовать модификация факторов кардиоваскулярного риска и влияние на пусковые механизмы ФП. За исключением ФП, ассоциированной с гемодинамической нестабильностью, выбор между электрической и фармако­логической кардиоверсией должен зависеть от совместного решения пациента и врача. Электрическая кардио­версия при ФП рекомендуется пациентам с острой гемодинамической нестабильностью для восстановления сердечной деятельности. Кардио­версии при ФП (как электрическая, так и фармакологическая) рекомендованы симп­томным пациентам с персистирующей или длительно персистирующей ФП как часть терапии контроля ритма. Пред­варительная терапия амиодароном, флекаинидом, ибутилидом или ­пропафеноном может быть рекомендована для повышения эффективности электрической кардиоверсии и профилактики рецидивов ФП.

В отношении антиаритмической терапии при ФП существует несколько четких рекомендаций.

У пациентов без ишемического или структурного поражения сердца для фармакологической кардиоверсии новых эпизодов ФП рекомендованы флекаинид, пропафенон или вернакалант.

У некоторых пациентов с недавно возникшей ФП и без выраженных структурных или ишемических заболеваний сердца единичная пероральная доза флекаинида или пропафенона (стратегия «таблетка в кармане») может быть рекомендована пациентам для кардио­версии после оценки безопасности. Подход «таблетка в кармане» (pill-in-the-pocket) может использоваться у отдельных больных с выраженной симптоматикой и нечастыми (от 1 раза в месяц до 1 раза в год) эпизодами ФП.

У пациентов с ишемическим и/или структурным изменением сердца для кардио­версии при ФП рекомендован амиодарон. Как альтернатива может применяться вернакалант.

Термин «без органического поражения сердца» предполагает отсутствие ­Q-инфаркта мио­карда в анамнезе; гипер­трофической или дилатационной кардио­миопатии; застойной/прогрессирующей СН и стадии СН более ІІА; врожденных или ревматических пороков сердца; выраженной гипертрофии ЛЖ (толщина одной из стенок ≥14 мм); а также фракцию выброса ЛЖ >45%. АГ, хронические формы ишемической болезни сердца не являются противопоказаниями к назначению антиаритмических препаратов І класса, если не приводят к указанным выше изменениям.

Флекаинид применяется в Европе с 1982 г. В то время этот препарат не был зарегистрирован в Украине, но был доступен благодаря гуманитарной помощи до 1996 г. На данный момент на отечественном фармацевтическом рынке ­присутствует ­Флекаинид ­Сандоз^® («­Сандоз ­Фармасьютикалс», Словения). По результатам исследований, пер­оральные препараты пропафенона (450-600 мг) или флекаинида (200-300 мг) могут безопасно (0,18%, 1/569 эпизодов конверсии в трепетание предсердий с быстрым проведением импульса) и эффективно (94%, 534/569 эпизодов конверсии в синусовый ритм) приниматься пациентами в амбулаторных условиях. Перед использованием этого подхода необходимо тщательно оценить показания и противопоказания и применить препарат в условиях стационара. Возможно также сочетание флекаинида с БАБ. Есть данные об увеличении выживаемости пациентов на такой терапии (рис. 3).

Рис. 3. Безрецидивная выживаемость пациентов с ФП в течение 12 мес наблюдения при разных подходах к антиаритмической терапии

Следует помнить, что антиаритмические препараты обладают проаритмо­генным потенциалом (рис. 4). Предот­вратить подобный эффект можно путем тщательного подбора пациентов для анти­аритмической терапии в соответствии с современными рекомендациями.

Рис. 4. Риски, связанные с применением антиаритмических средств
 

Таким образом, у пациентов с ФП одним из главных факторов, предшествующих развитию аритмии, выступает АГ. Коррекция АГ с помощью комбинированных препаратов позволяет не только снижать уровень АД, но и предупреждать сердечно-сосудистые события и развитие новых эпизодов ФП. Комбинация рамиприла и амлодипина показала высокую эффективность и отличную пере­носимость в клинических исследованиях. У пациентов с выраженной симп­томатикой и нечастыми эпизодами ФП можно проводить лечение по методу «таб­летка в кармане» с помощью флекаинида (­Флекаинид ­Сандоз^®). Флекаинид также применяется для фармакологической кардио­версии при новых эпизодах ФП у пациентов без ишемического или структурного поражения сердца.

Подготовила Лариса Стрильчук

Информация для специалистов сферы здравоохранения.

3-13-КРД-РЕЦ-0318

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (56) Квітень 2018 р.