13 травня, 2018
Новости Ophthalmic Hub 2018: эффективность топического снижения внутриглазного давления при помощи фиксированных комбинаций при глаукоме
30-31 марта в Киеве состоялась масштабная научно-практическая конференция с международным участием Ophthalmic Hub 2018. В работе Ophthalmic Hub приняли участие эксперты из Португалии, Германии, Ирландии, Италии, Мексики, Турции, Венгрии, Беларуси, которые поделились передовым клиническим опытом с отечественными специалистами.
Одним из всемирно известных экспертов-спикеров, выступивших на Ophthalmic Hub 2018, был директор отделения глаукомы и периметрии кафедры офтальмологии Университета Земмельвейса (Будапешт, Венгрия), основатель Венгерского общества офтальмологов, профессор Габор Холло. Интерактивный доклад на тему «Местная комбинированная терапия с целью снижения внутриглазного давления до целевого диапазона при глаукоме», представленный профессором, вызвал неподдельный интерес у участников конференции. Предлагаем нашим читателям ознакомиться с основными тезисами выступления выдающегося ученого.
Начиная свой доклад, профессор Г. Холло подчеркнул, что, согласно обновленным положениям практических рекомендаций Европейского глаукомного общества (EGS) по лечению глаукомы (2017), не все пациенты с этой патологией нуждаются в достижении одинаковых целевых значений внутриглазного давления (ВГД). В настоящее время таргетный уровень ВГД определяется отдельно для каждого конкретного пациента, поскольку он зависит от стадии заболевания (ранней или терминальной), характера прогрессирования патологического процесса (быстрый или медленный), уровня ВГД без медикаментозной терапии (высокий или низкий), дополнительных факторов риска (их наличия или отсутствия), возраста и прогнозируемой продолжительности жизни пациента, индивидуальной переносимости препаратов и предпочтений больного.
Спикер подчеркнул, что современные офтальмологи имеют возможность нормализовать ВГД с помощью 6 различных классов офтальмологических гипотензивных препаратов: селективных и неселективных β-блокаторов, селективных агонистов α2-адренергических рецепторов, аналогов простагландина F2α, топических ингибиторов карбоангидразы (КА), неселективных агонистов адренергических рецепторов и холинергических средств. Кратко охарактеризовав достоинства и недостатки каждой группы препаратов, профессор Г. Холл отметил, что монотерапия β-блокаторами позволяет снизить ВГД на 20-25%, селективными агонистами α2-адренергических рецепторов – на 20-25%, аналогами простагландинов – на 25-33%, местными ингибиторами КА – на 15-20%, неселективными агонистами адренергических рецепторов – на 15-20%, холинергическими средствами – на 20-25%. Результативность монотерапии определяют посредством контроля снижения ВГД и оценки переносимости препарата. Если целевое ВГД достигнуто, то назначенное лечение продолжают, регулярно проверяя следующие конечные точки: качество жизни, размер полей зрения, состояние диска зрительного нерва, уровень ВГД.
Если невозможно достичь целевых значений ВГД при помощи только одного медикамента, являющегося препаратом выбора (аналог простагландинов, β-блокатор, топический ингибитор КА), эксперты EGS (2017) рекомендуют назначить комбинированное лечение двумя лекарственными средствами, которые относятся к разным группам противоглаукомных препаратов. Контроль ВГД позволяет определить эффективность проводимой медикаментозной терапии и в случае выявления недостаточного ответа своевременно заменить второй и/или добавить третий препарат. Профессор Г. Холло обратил внимание, что стартовое лечение тремя препаратами лишает врача возможности определить, какое средство оказалось неэффективным, а какое – вызвало проблемы с переносимостью.
Сопоставляя достоинства и недостатки моно- и сочетанной терапии глаукомы, спикер привел выдержки из собственной обзорной статьи, посвященной вопросам превосходства комбинированных препаратов по сравнению с одновременным применением нескольких различных лекарственных средств. «В соответствии с постулатом EGS, комбинированные препараты сильнее снижают ВГД, чем монотерапия любым лекарственным средством», – подчеркнул Г. Холло, отметив при этом, что фиксированные комбинации, не содержащие консервантов, не уступают по своей эффективности препаратам, содержащим консерванты. – «Консерванты совершенно не нужны для оптимального снижения ВГД», – констатировал докладчик.
Профессор Г. Холло особо выделил следующие преимущества фиксированных комбинаций:
- комбинированные глазные капли более эффективны, чем каждый их компонент в отдельности;
- комбинированные средства обладают не меньшей эффективностью (отсутствуют достоверные различия в результативности соответствующих фиксированных и нефиксированных комбинаций);
- применение фиксированных комбинаций в клинической практике позволяет добиться более значимого эффекта по сравнению с аналогичной нефиксированной комбинацией, что сопровождается увеличением приверженности к терапии в связи с ее простотой, а также соблюдением необходимой продолжительности лечения, чего очень трудно достичь при необходимости инстилляции большого количества разнообразных препаратов;
- отсутствие т. н. эффекта вымывания (необходимый интервал между закапыванием различных противоглаукомных средств составляет не менее 5 мин, он позволяет предотвратить вымывание вторым препаратом первого лекарственного средства) при использовании фиксированных комбинаций.
Наиболее эффективными противоглаукомными средствами считаются аналоги простагландинов: при их изолированном применении ВГД снижается на 25-33%. Монотерапия β-блокаторами и топическими ингибиторами КА позволяет снизить ВГД на 20-25% и 15-20% соответственно, однако сочетанное назначение препаратов из этих групп позволяет добиться большей результативности в снижении ВГД по сравнению с аналогами простагландинов. Данный факт был доказан много лет назад в различных клинических исследованиях, он послужил основанием для создания эффективных фиксированных комбинаций. Например, препарат Косопт, выпускаемый во флаконах типа Окуметер Плюс, содержит фиксированную комбинацию 0,5% тимолола и 2% дорзоламида – неселективного β-блокатора и топического ингибитора КА. Профессор Г. Холло обратил внимание участников конференции, что дорзоламид является производным сульфонамида, механизм действия которого, предположительно, заключается в уменьшении образования гидрокарбонат-ионов, что, в свою очередь, приводит к замедлению транспорта натрия и жидкости. Тимолол преимущественно снижает образование внутриглазной жидкости, а также способствует незначительному усилению ее оттока. Аддитивное воздействие этих двух действующих веществ способствует значительному уменьшению выработки внутриглазной жидкости и снижению ВГД приблизительно на 30%. Среди других преимуществ фиксированной комбинации тимолола и дорзоламида докладчик отметил минимальную частоту инстилляций (2 р/сут) и 20-летний опыт ее клинического применения.
Иллюстрируя эффективность фиксированной комбинации дорзоламида/тимолола в лечении глаукомы, спикер привел результаты исследования, выполненного под руководством Stewart (2008), в котором зафиксировано более значимое снижение ВГД на фоне инстилляции одинаковых доз данного препарата в ночное время суток, чем в дневной период (20-23 vs 15-18% соответственно). Данный факт ученые объяснили минимальной активностью симпатической нервной системы в ночное время. Выявленное преимущество данной комбинации эффективно используется при необходимости 24-часового контроля ВГД.
Не менее интересны результаты исследования, проведенного Quaranta и соавт. (2008), в котором пациентам с исходно высоким ВГД назначали латанопрост или фиксированную комбинацию дорзоламида/тимолола. Оба препарата значительно снижали 24-часовое ВГД (р<0,0001), однако комбинация дорзоламид/тимолол позволила снизить ВГД до более низких цифр (15,4±1,9 vs 16,7±1,7 мм рт. ст. в группе латанопроста; р=0,004). Латанопрост не влиял на систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД), тогда как дорзоламид/тимолол снижал САД и ДАД (р<0,0001), вероятно, за счет системного действия β-блокатора тимолола. Кроме того, оба препарата одинаково эффективно повышали диастолическое глазное перфузионное давление – ДГПД (р<0,0001 по сравнению с исходным показателем; р=0,09 при сравнении двух групп терапии). Стабильное повышение 24-часового ДГПД в группе дорзоламида/тимолола, несмотря на снижение артериального давления, может объясняться значимым влиянием дорзоламида на ночное ВГД. На основании полученных результатов авторы пришли к выводу, что фиксированная комбинация дорзоламида/тимолола снижает 24-часовое ВГД значительно эффективнее, чем латанопрост. При этом снижение САД и ДАД при лечении дорзоламидом/тимололом не оказывает негативного влияния на ДГПД благодаря компенсирующему эффекту дорзоламида.
Фиксированная комбинация дорзоламида/тимолола эффективно снижает ВГД у пациентов с исходно очень высокими значениями ВГД (>30 мм рт. ст.). Данный факт убедительно доказан в ходе проспективного открытого одноцентрового исследования IV фазы, в котором приняли участие больные первично открытоугольной глаукомой, пигментной и эксфолиативной глаукомой, а также глазной гипертензией.
В соответствии с дизайном исследования пациентам рекомендовали проводить инстилляции фиксированной комбинацией дорзоламида/тимолола 2 р/сут (в 9:00 и 21:00), а контрольные измерения ВГД проводили в 9:00 и 11:00. Исходные средние значения ВГД у больных, принявших участие в этом исследовании, оказались очень высокими (37,5±1,0 мм рт. ст.), первая инстилляция препарата сопровождалась значимым снижением ВГД (18,4±0,5 мм рт. ст.; р<0,001). Спустя 1 месяц терапии средние значения ВГД у всех пациентов составили 23,2±0,7 мм рт. ст. (р<0,001), а пиковое снижение ВГД – 19,2±0,6 мм рт. ст. (р<0,001). Через 2 месяца лечения указанные показатели приобрели следующие значения: 21,1±0,9 мм рт. ст. (р<0,001) и 17,6±0,6 мм рт. ст. (р<0,001) соответственно. Таким образом, применение фиксированной комбинации дорзоламида/тимолола при исходно очень высоком ВГД способствовало достижению удовлетворительных значений ВГД.
Кроме того, комбинация дорзоламид/тимолол хорошо сочетается с аналогами простагландина F2α. Этот факт также подтвержден результатами проспективного многоцентрового (n=33) открытого нерандомизированного исследования IV фазы, дизайн которого предполагал монотерапию латанопростом в течение ≥4 недель. По истечении указанного срока оценивали эффективность лечения; при недостаточном ответе на латанопрост (ВГД >21 мм рт. ст. или прогрессирующее сужение полей зрения) дополнительно назначали фиксированную комбинацию дорзоламида/тимолола, в случае отсутствия эффекта на прием аналога простагландина (нет достижения целевого ВГД или снижение ВГД <15%) латанопрост отменяли и использовали только фиксированную комбинацию дорзоламида/тимолола. Исходное ВГД у пациентов, получавших впоследствии сочетанную терапию латанопростом, дорзоламидом/тимололом, составило 21,89±4,5 мм рт. ст., а в группе больных, переведенных на прием фиксированной комбинации дорзоламида/тимолола, – 22,74±4,77 мм рт. ст. Спустя 12 недель терапии значения ВГД в указанных группах достигли 15,64±3,84 и 17,31±3,72 мм рт. ст. соответственно. Докладчик подчеркнул, что добиться значимого снижения ВГД (>20%) через 12 недель терапии удалось у 66,4% больных из группы сочетанной терапии латанопростом и дорзоламидом/тимололом и 52,9% пациентов из группы комбинированной терапии дорзоламидом/тимололом. Данное исследование продемонстрировало, что сочетанный прием латанопроста и дорзоламида/тимолола позволяет достичь более устойчивого контроля над уровнем ВГД в течение суток.
Таким образом, применение фиксированной комбинации дорзоламида/тимолола позволяет эффективно снизить ВГД при глаукоме (как правило, на 30%). Небольшое количество инстилляций в течение суток, простая схема лечения, хорошая переносимость обеспечивают высокую приверженность пациентов к лечению данным препаратом. Фиксированная комбинация дорзоламида/тимолола хорошо сочетается с аналогами простагландинов, она может использоваться при недостаточной эффективности монотерапии различными гипотензивными средствами.
Подготовила Лада Матвеева
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (429), квітень 2018 р.