28 травня, 2018
Терапія 2018: досягнення та перспективи
14-15 березня Вінницька обласна філармонія «Плеяда» вкотре з подільською гостинністю відчинила двері для традиційної щорічної науково-практичної конференції «Терапія 2018: досягнення та перспективи», у центрі уваги якої постали ключові питання найбільш розповсюджених внутрішніх захворювань.
Хедлайнером конференції та водночас модератором виступив засновник та голова Асоціації лікарів Поділля, заслужений лікар України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького національного медичного університету (ВНМУ) ім. Н. І. Пирогова, доктор медичних наук, професор Юрій Михайлович Мостовой. Він представив науково-практичну доповідь на тему «Лікування загострень хронічних обструктивних захворювань легень згідно з міжнародними угодами». Співголовами конференції стали ректор ВНМУ ім. М. І. Пирогова, академік НАМН України, професор В. Мороз, директор Департаменту охорони здоров’я Вінницької облдержадміністрації Л. Грабович та директор Департаменту охорони здоров’я Вінницької міської ради О. Шиш. У заході, тематика якого традиційно охоплювала сфери інтересів лікарів-інтерністів, взяли участь біля тисячі практикуючих лікарів з усіх куточків Вінницької області, а також з багатьох регіонів України. Велику увагу було приділено питанням кардіології, пульмонології, гастроентерології, ендокринології, алергології, інфектології тощо.
Доцент кафедри внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Ольга Іванівна Нішкумай презентувала доповідь «Індивідуальний підхід у профілактиці серцево-судинних подій: у фокусі антитромбоцитарна терапія».
– Значення антитромбоцитарної терапії в сучасній кардіології важко переоцінити, проте сьогодні ми можемо говорити про необхідність широкого використання нових молекул, а не лише ацетилсаліцилової кислоти (АСК). АСК – це антитромбоцитарний препарат першої лінії, рекомендований для профілактики першого інфаркту міокарда в чоловіків і першого інсульту в жінок у групі з високим серцево-судинним ризиком за відсутності високого геморагічного ризику. Однак навіть такий простий та доступний медикамент, як АСК, використовується недостатньо. Так, за даними дослідження SHOW, до 70% хворих, які потребують використання АСК, не приймають цього препарату. Що ж уже казати про пацієнтів, які потребують більш серйозної антикоагулянтної терапії. Йдеться, зокрема, про хворих на фібриляцію передсердь (ФП). Остання є найбільш розповсюдженою аритмією у світі. Ризик розвитку інсульту в пацієнтів із ФП підвищений у 5 разів. Застосування лише АСК з метою профілактики інсульту при ФП – замало, потрібні антикоагулянти (АК), зокрема варфарин, ривароксабан. Останній є препаратом першого вибору для профілактики інсульту при неклапанній ФП відповідно до європейських та українських рекомендацій. Пацієнти, яким призначають АК, приймають такі препарати впродовж усього життя, тому досить часто постає питання про відміну лікування перед процедурами та маніпуляціями, що супроводжуються ризиком виникнення кровотечі. На жаль, нерідкими є випадки, коли лікарі відміняють АК без належних підстав, що призводить до багаторазового підвищення ризику інсульту в період відмови від АК.
Зокрема, лікувальними втручаннями, що не потребують відміни АК в обов’язковому порядку, є:
- стоматологічні втручання, у тому числі екстракція від 1 до 3 зубів; хірургія пародонту; встановлення імплантату; видалення абсцесу;
- операції з приводу катаракти або глаукоми;
- ендоскопія (без хірургічного втручання);
- поверхнева хірургія (видалення абсцесу, малі дерматологічні процедури).
Свій виступ Ольга Іванівна доповнила демонстрацією клінічних випадків, що стосувалися питання диференційного призначення АК різним групам кардіологічних хворих.
Доповідь керівника відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктора медичних наук Любові Костянтинівни Соколової була присвячена основним напрямам сучасної терапії цукрового діабету (ЦД) 2 типу.
– Майже кожен пацієнт з діагностованим ЦД 2 типу має коморбідну артеріальну гіпертензію (АГ). Так, в Україні кількість хворих на ЦД, що мають супутню АГ, перевищує 89% (Маньковский Б., 2011). Рекомендована терапія при АГ та ЦД має включати препарати, які довели свою ефективність у зниженні ризику кардіоваскулярних подій (інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ); блокатори рецепторів ангіотензину (БРА); тіазидні діуретики; дигідропіридинові антагоністи кальцієвих каналів). Як перша лінія антигіпертензивної терапії для лікування пацієнтів із ЦД та співвідношенням альбумін/креатинін ≥300 мг/г або показником креатиніну 30-299 мг/г рекомендовано призначення ІАПФ чи БРА. Для досягнення цільового артеріального тиску (140/90 мм рт. ст. у більшості хворих) зазвичай необхідна комбінована терапія в максимально переносимих дозах. Також не можна забувати про необхідність використання статинів. Більшість хворих з коморбідністю АГ та ЦД потребують ліпідознижувальної терапії високої інтенсивності (ADA, 2018). Така терапія дозволяє знизити показник ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) на ≥50%. Прикладом високоінтенсивної терапії статинами може бути використання аторвастатину в дозі 40-80 мг чи розувастатину в дозі 20-40 мг.
Доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика (м. Київ) Сергій Вікторович Зайков розповів про минуле, теперішнє та майбутнє антигістамінних засобів (АГП).
– Як відомо, існує два покоління АГП. АГП першого покоління мають низку недоліків: відсутня доказова база застосування; проникають крізь гематоенцефалічний бар’єр; мають антихолінергічні та седативні властивості; кратність прийому становить 3-4 р/добу. Що ж до позитивних ефектів цих АГП, то наявність ін’єкційних форм надає можливість застосування їх у пацієнтів з такими тяжкими проявами алергопатології, як кропив’янка, набряк Квінке, анафілаксія, а седативні властивості стають перевагою при вираженому шкірному свербінні. Друге покоління АГП характеризується значно меншою кількістю побічних проявів. До того ж, окрім селективної блокади Н1-рецепторів, вони пригнічують вивільнення ейкозаноїдів зі стовбурових клітин і макрофагів, зменшують клітинну інфільтрацію в ранній і пізній фазах алергічної реакції, уповільнюють продукцію простагландинів і лейкотрієнів, особливо лейкотрієну С4, бронхоконстриктивні властивості якого в 1000 разів вищі за показники гістаміну. Якщо говорити про міжнародні рекомендації з лікування алергічного риніту (АР) та бронхіальної астми (БА) ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), то варто згадати, що одним з ключових положень є призначення пацієнтам з АР пероральних Н1-АГП нового покоління, які не чинять седативного ефекту та не взаємодіють системою цитохромому Р450. ARIA робить акцент і на те, що в терапії АР перевагу слід віддавати не місцевим, а безпечним системним Н1-блокаторам. Такими препаратами є дезлоратадин і левоцетиризин. Однією з причин низького комплаєнсу і неефективності терапії алергічних захворювань є вартість лікування для пацієнта. Європейський підхід вирішення цієї проблеми – використання генериків з доведеною біоеквівалентністю.
В одній зі своїх доповідей завідувач кафедри фтизіатрії і пульмонології з курсом професійних хвороб, доктор медичних наук, професор Микола Миколайович Островський висвітлив тему коморбідності БА та туберкульозу (ТБ) легень.
– БА є проблемою глобального масштабу. Клінічно вона проявляється сукупністю респіраторних симптомів: свистяче дихання, відчуття скутості в грудній клітці та кашель, типові напади експіраторної ядухи, які варіюють із часом та за інтенсивністю, а також за варіабельним обмеженням повітряного потоку в дихальних шляхах. Провокативними чинниками загострень є вдихання алергенів, емоційне та психологічне перенапруження, забруднення навколишнього середовища, професійні фактори, респіраторні інфекції. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, кількість хворих на БА стрімко зростає, і, за прогнозами експертів, до 2025 року збільшиться ще на 100 млн. Проте зазначимо, що астма – це не вирок, а захворювання, яке за умов належного медикаментозного контролю не стає на заваді активному, повноцінному життю. Сьогодні мікобактеріями ТБ інфікована третина населення світу. На жаль, Україна не є винятком у цій сумній статистиці. У час розвитку нанотехнологій та високоточних методів дослідження і лікування проблема сухот, як називали це захворювання наші пращури, набуває дедалі більш небезпечного характеру і прирівнюється до пандемії. ТБ уже давно не є хворобою винятково соціально незахищених прошарків населення, алкоголіків і безхатьків. У хворих на БА ТБ виникає частіше, ніж хворі на ТБ занедужують на БА, що зазвичай пов’язано з тривалим застосуванням кортикостероїдів. Проте у хворих із підозрою на коморбідну патологію потрібно проводити ретельний диференційний діагноз між істинною БА та астматичними симптомами, зумовленими органічною бронхолегеневою патологією. ТБ легень, що розвинувся внаслідок лікування кортикостероїдними гормонами, називають стероїдним. Він характеризується лімфогенним поширенням інфекції, схильністю до формування вогнищ з масивним казеозом. Призначаючи терапію, лікар повинен усвідомлювати всю складність ситуації, що виникає в разі поєднання двох вищезгаданих нозологічних одиниць. Стратегія використання інгаляційних кортикостероїдів при БА полягає в призначенні найменшої дози, що буде ефективною для лікування недуги. Тобто потрібно максимально знизити дозу інгаляційних кортикостероїдів, при цьому утримуючи контроль над астмою. У разі перебігу астми на тлі ТБ легень ця проблема ще більше загострюється, і лікареві необхідно віднайти золоту середину в можливості використання інгаляційних кортикостероїдів та запобіганні подальшій локальній імуносупресії в бронхах. Необхідно дібрати саме той препарат, що за найнижчої дози чинитиме достатній терапевтичний ефект контролю БА та не спричинить деструкції легеневої тканини і прогресування ТБ.
Дуже важко перелічити всі цікаві доповіді, що пролунали в рамках конференції, основною рисою якої стала практична орієнтованість. Лікарі відзначили, що саме такий формат заходу є найбільш зрозумілим, цікавим та корисним. Дійсно, на теренах України не існує заходу, який би міг конкурувати з конференцією «Терапія: досягнення та перспективи» за різноманіттям тем, кількістю змістовних доповідей та ступенем доступності для простих, у тому числі сільських, лікарів. Саме в освіті широкого кола лікарів різних спеціальностей, презентації світових медичних досягнень в адаптованій до українських реалій варіаціях полягає унікальність цієї конференції, саме в цьому – запорука її довгого та успішного творчого шляху. Шляху назустріч лікарям.
Підготувала Олександра Мєркулова
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (430), травень 2018 р.