Съезд офтальмологов Украины: во главе угла – знания, опыт, умение, идеи

Продолжение. Начало в № 13-14. 

Мы продолжаем публиковать наиболее интересные доклады, прозвучавшие в рамках XIV съезда офтальмологов Украины, который состоялся 23-25 мая в г. Одессе. В этом году мероприятие объединило такие актуальные темы, как патология роговицы, тканевая терапия, глаукома и патология хрусталика, кератопластика, патология сосудистой оболочки, диабетические поражения глаз. Как и в прошлых публикациях, в этом обзоре мы уделим внимание нескольким направлениям, каждое из которых имеет свои приоритеты в науке и клинической практике.

Тенденциям заболеваемости туберкулезными увеитами было посвящено исследование, проведенное в стенах ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины» (г. Одесса) и представленное на съезде заведующей отделением воспалительных патологий глаза и микрохирургического лечения их последствий, доктором медицинских наук ­Александрой ­Владимировной Зборовской.

Цель данного исследования заключалась в оценке тенденций заболеваемости туберкулезными увеитами в течение 2017 года и сравнительной характеристике полученных данных с показателями 2015 года. Если в 2017 году в лечебное учреждение обратилось 67 пациентов с подозрением на туберкулезный процесс и при осмотре врачом-офтальмологом диагноз был подтвержден у 51, то в 2015 году таких больных было 43.

До обращения в Институт из выявленного 51 случая 30 человек получали лечение в других клиниках. При этом только у 2 была заподозрена туберкулезная этиология, 5 пациентам предложено интравитреальное введение имплантата с кортикостероидом длительного действия (выполнено 2), а 6 пациентам назначена системная иммуносупрессивная терапия.

Также из 51 человека 16 имели ВИЧ-инфицированный статус, а у 8 туберкулезный увеит сочетался или с активным вирусным ретинитом, или с признаками данного заболевания, перенесенного ранее. Среди туберкулезных поражений глаз наблюдались хореоретиниты, передние и средние увеиты, кератоувеиты и эписклериты, а также васкулиты.

Докладчик подробно остановилась на вопросах диагностики, где первое место занимает клиническая диагностика с проведением так называемой пробной терапии. Схема этой терапии по сравнению с прошлыми годами была несколько изменена. Для ее реализации применялись только препараты с высокой специфичностью к микобактерии туберкулеза, а именно парабульбарные инъекции изониазида с добавлением в ряде случаев электрофореза со стрептомицином.

Подытоживая результаты исследования, А. В. Зборовская отметила, что по сравнению с 2015 годом в прошлом отмечено незначительное увеличение количества пациентов с туберкулезной этиологией увеитов. При этом сохраняется распределение по локализации воспаления. Главной проблемой остается низкая настороженность офтальмологов относительно возможной туберкулезной этиологии увеитов с необоснованным назначением системной и локальной иммуносупрессивной терапии без установленного этиологического диагноза.

Проблему непосредственно туберкулеза глаз затронула в докладе «Актуальные вопросы фтизиатрии в офтальмологии» заведующая кафедрой фтизиопульмонологии Одесского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Нина Анатольевна ­Мацегора.

В частности, она отметила, что сам по себе туберкулез представляет собой хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого являются микобактерии. В свою очередь, туберкулез глаз относится к тяжелым заболеваниям органа зрения, которое характеризуется устойчивым течением, в большинстве случаев с тяжелыми последствиями со стойким снижением зрения. Нередко даже при полной ликвидации воспалительного процесса человек остается инвалидом, поэтому раннее выявление туберкулеза глаз остается очень актуальным.

Развитие туберкулезного процесса органа зрения может иметь несколько путей развития. Это гематогенно-лимфогенный, экзогенный, или первичный, туберкулез глаз и контактный, об­­у­с­ловленный распространением на глаз туберкулезного процесса из соседних областей – кожи лица, остеомиелита костей орбиты, ­носоглотки и т.  д. Симптомами возможного возникновения заболевания могут служить слезотечение, воспаление слизистой оболочки глаза, светобоязнь, боль в глазах, покраснение глаз вследствие поражения сосудистой сетки конъюнктивы, а также повышение глазного давления, причиной развития которого является нарушение циркуляции жидкости или поражение сосудистой сетки глазного яблока.

Среди клинических вариантов туберкулеза глаза наиболее распространены туберкулезный увеит (часто наблюдается у пациентов с туберкулезом / ВИЧ-инфекцией); периферический васкулит сетчатки, среди осложнений которого превалируют катаракта и цистоидный макулярный отек; хориоидальный туберкулез сетчатки; острый туберкулезный панофтальмит; туберкулез внешнего глаза (дакриоцистит, туберкулез конъюнктивы, фликтенулезный конъюнктивит). К последнему также относится туберкулез роговицы (очаговый туберкулезный кератит), который характеризуется длительным течением с рецидивами.

Лечение туберкулеза глаз сопряжено с назначением антибактериальных препаратов, если речь идет о свежих формах офтальмотуберкулеза. При хронических и замедленных процессах антибактериальная терапия сочетается с туберкулинотерапией, иммуномодуляцией и симптоматическим лечением. Профессор подчеркнула, что одновременно с иммуномодуляторами следует назначать препараты, содержащие витамины, метаболические препараты, антиоксиданты (гепатопротекторы, нефропротекторы) и микроэлементы. Выраженная экссудация на глазном дне и отсутствие открытой формы туберкулеза требуют назначения кортикостероидов.

Актуальную тему – мультидисциплинарный подход к лечению глиом зрительного нерва у детей – представила аудитории врач-офтальмолог отдела офтальмопатологии детского возраста Института глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова, кандидат медицинских наук ­Татьяна ­Анатольевна Сорочинская.

Глиомы орбитальной части зрительного нерва по распространенности занимают второе место среди опухолей орбиты детского возраста и пятое место среди первичных опухолей орбиты в целом (Henderson, 1994). Педиатрические глиомы в значительной степени отличны от аналогов, которые встречаются во взрослой популяции, хотя гистологически и по классификации Всемирной организации здравоохранения для опухолей центральной нервной системы они идентичны.

Эта патология требует динамического наблюдения в стационарном периоде заболевания при отсутствии признаков активного роста новообразования по данным магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии, показателях остроты и поля зрения.

В случае если наблюдается прогрессирование опухоли, грозящее ее прорастанием в полость черепа, имеет место значительное снижение зрительных функций, выраженный экзофтальм, основным способом профилактики является ее радикальное удаление.

Далее докладчик детально остановилась на различных хирургических вмешательствах, таких как трансконъюнктивальный подход и транспальпебральная транслеваторная орбитотомия, подкрепляя сказанное клиническими случаями. Т. А. Сорочинская отметила, что при поражении одного переднего зрительного тракта возможна экстирпация опухоли без проведения в последующем лучевой и химиотерапии.

В заключение докладчик еще раз подчеркнула, что выбор метода лечения глиом зрительного нерва определяется степенью распространения опухоли. Так, при орбитальной локализации методом выбора служит наружная орбитотомия с радикальным удалением опухоли.

Нейрохирургическое вмешательство требуется при распространении опухоли в канал зрительного нерва. При неполном удалении опухоли, высоком риске или невозможности операции должен ставиться вопрос о проведении ­полихимиотерапии в ­качестве самостоятельного лечения или в сочетании с лучевой терапией.

Еще одна не менее актуальная тема поднималась в выступлении консультанта клинической базы кафедры Киевской городской ­клинической больницы № 9, доктора медицинских наук, ­профессора Риммы ­Леонидовны ­Скрипник. В своем докладе она представила современный взгляд на хроническую оптическую нейропатию.

Риск развития данного заболевания обусловлен анатомическими особенностями микроциркуляторного русла, а также степенью развития коллатерального кровообращения. Механизмов развития ишемии несколько. Это нейрогенный, возникающий вследствие преобладания влияния симпатоадреналовой системы, снижения активности парасимпатических воздействий на артериолы. Механический, который развивается из-за наличия препятствий току крови (сдавление сосуда, уменьшение просвета).

И гуморальный механизм развития: встречается при сужении артериол, которое связано с увеличением содержания в тканях агентов с вазоконстрикторным эффектом или с повышением к ним чувствительности сосудистой стенки (при накоплении в ней ионов натрия и кальция).

Среди нейродегенеративных изменений при диабетической ретинопатии следует отметить постепенную утрату нейронов, истончение фоторецепторного слоя, уменьшение количества ганглиозных клеток сетчатки, активацию микроглии и изменение экспрессии кислого фибриллярного глиального белка в астроцитах и клетках Мюллера.

Остановившись на основных звеньях патогенеза хронической оптической нейроретинопатии, таких как метаболические нарушения, нарушения нейронального гомеостаза, гипоксия и ишемия сетчатки и зрительного нерва и ряд других, профессор Р. Л. Скрипник представила вниманию аудитории клиническое исследование, проведенное на кафедре с целью изучения состояния зрительного нерва у пациентов с сахарным диабетом (СД). У 874 пациентов (1747 глаз) были проведены электрофизиологические исследования, цветовая допплерография, иммунологические и морфологические исследования, изучено функциональное состояние зрительного анализатора.

Исследование показало, что хроническая оптическая нейроретинопатия представляет собой комплексное взаимодействие метаболических, гемодинамических, иммунологических факторов у пациентов с СД, которые обусловливают многообразие клинических проявлений патологического процесса со стороны сетчатки и зрительного нерва.
Несколько выступлений были посвящены СД как многогранному заболеванию, а также его осложнениям, одним из которых является диабетическая ретинопатия.

Статистическая реальность такова: 1 из 11 взрослых имеет СД, это 415 миллионов населения земного шара; каждые 6 секунд 1 человек умирает от диабета, что составляет 5,2 миллиона смертей в год; по прогнозам к 2040 году 1 взрослый из 10, а это 642 миллиона человек, будет иметь СД. Диабетическая ретинопатия относится к поздним (хроническим) осложнениям СД и стоит наряду с диабетической нефропатией, диабетической нейропатией и синдромом диабетической стопы. Кроме того, диабетическая ретинопатия является основной причиной слепоты у взрослого населения.

Таким образом, большая часть докладов была посвящена вопросам хирургической тактики, в частности малоинвазивной, рефракционной, реконструктивной хирургии, современным лазерным технологиям, которые широко применяются в офтальмологии. Много внимания было уделено вопросам новообразований органа зрения, нейроофтальмологии, синдрому сухого глаза, функциональным методам исследования, офтальмопатологии детского возраста, а также посттравматической и послеожоговой патологии глаза. Благодаря этому аудитория врачей, присутствующих на съезде, могла почерпнуть для себя знания и бесценный  отечественный и зарубежный опыт лечения и диагностики офтальмологических заболеваний.

Подготовила Эльвира Сабадаш

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15-16 (436-437), серпень 2018 р.