1 жовтня, 2018
Практическая гастроэнтерология сегодня: возможности новых методов и перспективы развития
.jpg)
Гастроэнтерология – одна из динамично развивающихся отраслей внутренней медицины, ведь ежегодно публикуют сотни новых исследований, разрабатывают новые методы диагностики и синтезируют новые молекулы. Чтобы оставаться на острие научного прогресса, о последних тенденциях в современной гастроэнтерологии мы попросили рассказать директора ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» (г. Днепр), доктора медицинских наук, профессора Юрия Мироновича Степанова.
? Какой тренд можно обозначить как ведущий в современной гастроэнтерологии?
– Наиболее значимым трендом, который не теряет своей актуальности, я бы назвал профилактику и раннее выявление предраковых и раковых заболеваний органов пищеварительного тракта. Раннее выявление предраковых заболеваний и адекватная их терапия в рамках квалификации гастроэнтеролога позволяют отсрочить или вовсе исключить формирование опухолевого процесса.
Своевременное проведение скрининга необходимо, поскольку терапия онкологических заболеваний тем эффективнее, чем раньше установлен диагноз и начато лечение. В Институте гастроэнтерологии ведется научно-исследовательская работа по разработке новых методов ранней диагностики и лечения предраковых заболеваний желудка: полипов, язвенной болезни желудка, атрофического гастрита.
Атрофический гастрит – достаточно распространенное заболевание, которое приобретает предраковый потенциал, когда в слизистой оболочке с очагами атрофии появляются элементы кишечной метаплазии и дисплазии. В разных международных консенсусах по-разному оценивается онкогенный потенциал этих изменений в слизистой оболочке. Наиболее серьезным маркером начинающегося онкологического роста считают дисплазию. Раннее обнаружение участков атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии позволяет провести своевременное лечение.
Разработка методов ранней диагностики и лечения предраковых заболеваний желудка – заказ Национальной академии медицинских наук Украины, что указывает на общегосударственное значение данной проблемы. Безусловно, болезнь лучше предупредить, чем лечить.
Чтобы эффективнее обнаруживать предраковые заболевания желудка, в распоряжении института несколько лет назад появилась видеоэндоскопическая система Olympus Evis Exera III, которая имеет ряд весомых преимуществ. Во-первых, высокую разрешающую способность (видеоизображение выводится на экран в HD-качестве); во‑вторых, узкоспектральный режим осмотра (narrow band imaging, NBI), благодаря которому можно оценить не только поверхность слизистой оболочки, но и обнаружить изменения рельефа, патологические процессы в подслизистом слое.
Наконец, данная видеоэндоскопическая система дает возможность в десятки раз увеличить изображение и получить исчерпывающую информацию об изменениях слизистой оболочки. В ряде случаев качественное изображение с увеличением позволяет отказаться от проведения биопсии.
До недавнего времени одним из основных способов лечения предраковых заболеваний была превентивная резекция желудка. Сегодня этот метод утратил свою актуальность, поскольку появились новые эндоскопические, малоинвазивные методы коррекции предраковых состояний. К таким можно отнести мукозэктомию, диссекцию в подслизистом слое, аргоноплазменную коагуляцию. Малоинвазивные методы отличаются тем, что не нарушают анатомической целостности желудка, но позволяют прицельно удалить участок слизистой оболочки, имеющий высокий риск ракового перерождения.
Несколько лет назад мы приобрели аргоноплазменный коагулятор Soring ARCO 3000, благодаря которому удалось повысить качество лечения предраковых заболеваний желудка, а именно: сократить время оперативного вмешательства и пребывания в стационаре, уменьшить кровопотерю, улучшить качество жизни пациентов после хирургического лечения.
? Кому необходимо проводить скрининг на предраковые заболевания и рак желудка?
– К сожалению, формирование предраковых состояний и рака желудка не сопровождается какими-либо специфическими признаками, не появляются и новые патогномоничные симптомы. Нет такого опорного симптома, который смог бы мотивировать поход пациента к врачу; ни по клиническим проявлениям, ни по показателям крови определить начинающийся раковый процесс нельзя.
Поэтому единственным возможным вариантом остается профилактическое эндоскопическое исследование. Таким образом, при появлении малейших жалоб у пациента в возрасте ≥50 лет со стороны желудка (тяжесть, дискомфорт, тошнота) нужно убедить его в необходимости проведения профилактической гастроскопии.
Были предложены в свое время биохимические маркеры рака желудка (т. н. гастропанель). Однако чувствительность этого метода была не очень высокой. Потратив немалую сумму на это исследование, пациент получал заключение: «Учитывая результат биохимических тестов, целесообразно выполнить гастроскопию». Не лучше ли сразу провести данное исследование?
Нужно отметить, что не только хронические заболевания желудка, но и кишечника, печени – это своего рода субстрат для развития онкопатологии. В связи с этим наблюдение за пациентами с указанными заболеваниями является профилактической мерой, направленной на раннее выявление новообразований. В нашем институте используется колоноскоп Olympus Evis Exera III CF-H185L, который также имеет режим узкоспектрального осмотра.
Следует обратить внимание, что цирроз печени сегодня тоже рассматривается как потенциальный фон для развития гепатоцеллюлярной карциномы. Морфологическим предиктором формирования цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы является фиброз печени. Поэтому в диагностике предраковых заболеваний печени наибольшее диагностическое значение имеет определение степени фиброза и эластичности печеночной паренхимы. В нашем институте транзиентная эластография печени выполняется на аппарате FibroScan 502 touch. Это исследование позволяет визуализировать более плотные участки паренхимы печени, в наибольшей степени подозрительные в отношении развития цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы.
? Неалкогольная жировая болезнь печени – одна из острейших медицинских проблем, которая выходит за пределы гастроэнтерологии. Что нового в диагностике и лечении этого заболевания?
– Действительно, эта проблема активно изучается во всем мире. Что касается нашей страны, то я хотел бы акцентировать внимание на том, что истинно неалкогольной жировой болезни в Украине не так уж много. В большинстве случаев врачу приходится иметь дело с жировой болезнью печени (ЖБП) смешанного генеза у пациента, который регулярно употребляет алкоголь и имеет метаболические нарушения.
При этом алкогольная этиология ЖБП из этических или психологических соображений не афишируется, ее скромно заменяют на неалкогольную ЖБП. Вместе с тем подходы к терапии этих двух заболеваний имеют отличия. Основное условие успешного лечения алкогольной ЖБП – отказ от алкоголя. Поэтому подмена диагнозов у пациента с ЖБП, который продолжает употреблять алкоголь, – это тупик. Положительных результатов от лечения в таком случае ждать не приходится, поскольку у пациента будет сохраняться этиологический фактор ЖБП.
В последнее время было синтезировано несколько молекул нового поколения для лечения неалкогольного стеатогепатита. Ведутся клинические исследования эффективности обетихолевой кислоты, элафибранора, селонсертиба. Вероятно, данные средства помогут улучшить терапию этого заболевания. В Украине пока ни один из указанных препаратов не зарегистрирован.
Бесспорным успехом в изучении ЖБП является обнаружение взаимосвязи между патологией печени и кишечной микрофлорой. Не вызывает сомнений, что патологические изменения микробиома сопровождают заболевания печени. Пока что нет ответа на вопрос: первичным является заболевание печени или нарушение кишечного микробиома? Но коррекция кишечной микрофлоры однозначно должна быть включена в схемы лечения заболеваний печени.
? В 2018 г. Институт гастроэнтерологии выиграл грант международного Фонда исследований микробиоты. Какие именно исследования этой проблемы ведутся сейчас?
– Получение гранта, несомненно, стало признанием заслуг нашего института – единственного в Украине научно-исследовательского центра гастроэнтерологического профиля. На сегодняшний день институт включен в реестр многих международных организаций, в планах – наладить сотрудничество с международными институтами здоровья. С одним из таких институтов в США мы уже имеем предварительные договоренности об академическом сотрудничестве.
Ведется значительная работа по изучению роли кишечной микробиоты в патогенезе ЖБП не только у взрослых, но и у детей. Распространенность метаболического синдрома и ЖБП в детском возрасте достаточно велика и продолжает расти. Мы хотим понять: какие механизмы формирования метаболического синдрома и ЖБП характерны в детской популяции, как они связаны с нарушением микробиома и какие меры можно предпринять, чтоб предупредить эти заболевания.
Взгляды на структуру и функции кишечной микрофлоры претерпели значительные изменения. Сегодня микрофлору рассматривают не как совокупность микроорганизмов, обитающих в определенном анатомическом пространстве (кишечнике). Согласно современным представлениям микрофлора – это составляющая кишечной стенки. Микроорганизмы постоянно находятся в слизистой оболочке кишечника и осуществляют те функции, которые свойственны для других структурных элементов. Вместе с понимаем роли микрофлоры поменялись и методы ее исследования. В качестве основных исследований микробиоты кишечника должны использоваться иммуногистохимический метод и полимеразная цепная реакция.
? В ряде исследований была показана высокая эффективность метода фекальной трансплантации. Можно ли ожидать, что он будет внедрен в практику института?
Метод фекальной трансплантации остается экспериментальным, поскольку не утвержден Министерством здравоохранения, следовательно, нормативно-правовая база для него не разработана.
? Какие ноу-хау будут внедрены в институте в 2019 году? Что нового ожидает пациентов?
– Мы продолжаем использовать инновационный метод стеатометрии и эластографии поджелудочной железы. Эластография – неинвазивная, но весьма информативная методика, которую мы проводим и у взрослых, и у детей. Она позволяет получить информацию об эластичности ткани поджелудочной железы, инфильтрации ее жиром.
Еще один новый для нас диагностический метод – манометрия – дает возможность оценить давление в полостях органов пищеварения и тонус сфинктеров. Примечательно, что данное исследование позволяет осуществлять суточный мониторинг данных (аналогичный холтеровскому мониторированию). Это дает возможность проследить связь между триггерными факторами (например, курением) и клиническими симптомами пациента и в конечном итоге индивидуализировать лечение.
В нашем институте используется неинвазивный метод определения нарушений кишечной микробиоты с помощью водородного дыхательного теста. В скором времени у нас появится возможность оценивать спектр короткоцепочечных жирных кислот в кале, что отражает активность аэробной и анаэробной кишечной микрофлоры.
Мы идем в ногу со временем, внедряем самые новые разработки практической гастроэнтерологии, сами разрабатываем новые методы диагностики и лечения. Это тот путь, который позволяет сохранять здоровье и высокое качество жизни пациентов с гастроэнтерологической патологией.
Подготовила Мария Марчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (438), вересень 2018 р.