2 жовтня, 2018
Новейшие технологии в теоретической и клинической гастроэнтерологии
14-15 июня в г. Днепре прошла VI научная сессия ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины». В работе конференции приняли участие эксперты в области гастроэнтерологии, семейной медицины и аллергологии, профпатологии и хирургии. Доклады, прозвучавшие в рамках научной сессии, обозначили наиболее острые проблемы современной гастроэнтерологии и смежных специальностей, а также возможные пути их решения.
В этом году праздник гастроэнтерологической науки совпал с другими радостными событиями. В 2018 г. отмечает свое 25-летие Национальная академия медицинских наук Украины. В ознаменование этой даты проходят все мероприятия, проводимые Институтом гастроэнтерологии в текущем году. От имени президента НАМН Украины, академика НАМНУ, доктора медицинских наук, профессора Виталия Ивановича Цымбалюка с приветственным словом к участникам конференции обратилась ректор ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Алексеевна Перцева. После ее выступления был показан документальный фильм, посвященный истории НАМН. Кроме того, по дате проведения научная сессия практически совпала с Днем медицинского работника.
Приподнятое настроение аудитории неустанно поддерживали докладчики, щедро рассыпая поздравления с профессиональным праздником как с трибуны, так и в кулуарах. И наконец, в первый день конференции, 14 июня, свой день рождения в кругу коллег и учеников отметил научный руководитель сессии, директор ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Юрий Миронович Степанов. Наилучшие пожелания имениннику прозвучали с трибуны от имени НАМН Украины и Днепропетровского областного департамента здравоохранения. Редакция «Медичної газети «Здоров’я України» присоединяется к поздравлениям и желает Юрию Мироновичу здоровья, долгих лет жизни, энтузиазма и покорения новых научных вершин!
Открывая научную сессию, профессор Ю. М. Степанов отметил, что гастроинтестинальная патология в последние 5 лет прочно удерживает 5-е место в структуре хронической заболеваемости населения Украины. В связи с этим в Институте гастроэнтерологии непрерывно совершенствуются уже существующие и разрабатываются новые методы диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний.
– В 2015 г. в Институте была открыта операционная для миниинвазивных эндоскопических вмешательств с использованием высокочастотного хирургического аппарата с аргоноплазменной коагуляцией Soring ARCO 3000, что позволило значительно сократить продолжительность оперативных вмешательств и послеоперационного заживления, а также снизить интраоперационные кровопотери и уменьшить затраты. В 2016 г. был создан отдел миниинвазивных эндоскопических вмешательств и инструментальной диагностики.
Внедрено эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта при помощи видеоэндоскопической системы Olympus evis exera III с высокой разрешающей способностью, оптическим увеличением (в 118 раз) и узкоспектральным режимом. Данный метод позволяет с помощью оценки микроструктуры слизистой и строения микрососудистого рисунка улучшить диагностику пищевода Барретта, раннего рака пищевода, предраковых состояний и поражений желудка, раннего рака желудка (РЖ).
Благодаря новой аппаратуре в рамках научно-исследовательской работы по изучению предраковых состояний разработаны эндоскопические критерии раннего выявления неоплазий слизистой оболочки желудка. Эти критерии базируются на узкоспектральном анализе рельефа слизистой оболочки желудка. Так, выявление ксантоматоза желудка увеличивает в 5 раз риск диагностики диффузной кишечной метаплазии или дисплазии у больных атрофическим гастритом.
Планируется внедрить систему эндоскопического ультразвукового (EUS) исследования органов желудочно-кишечного тракта. Это даст возможность четко определять степень инвазии раннего рака и персонифицировать хирургическое лечение (миниинвазивное эндоскопическое или лапаротомическое), повысить эффективность диагностики подслизистых образований, а также улучшить раннюю диагностику патологии поджелудочной железы путем использования EUS-эластометрии (ее информативность в 1,5 раза превосходит таковую трансабдоминальной).
Технология EUS позволяет выполнять прицельные пункционные биопсии лимфоузлов и новообразований грудной и брюшной полости, а также проводить миниинвазивные оперативные вмешательства под EUS-контролем при заболеваниях панкреатобилиарной зоны (механические желтухи, кисты и опухоли поджелудочной железы).
В настоящее время в Институте налажена научно-исследовательская работа по изучению особенностей формирования и прогрессирования стеатоза и фиброза у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени. Впервые в Украине проведено сравнение степени фиброза по данным акустической (Shear Wear) и механической (FibroScan) эластометрии с морфологическим исследованием трепан-биопсии печени (компьютерный индекс фиброза).
Другим перспективным направлением работы Института является внедрение современного неинвазивного метода диагностики нарушений кишечной микробиоты тонкого кишечника с помощью водородного дыхательного теста, который позволяет выявлять синдром избыточного бактериального роста. Показано, что данный синдром является отягощающим фактором течения воспалительных заболеваний кишечника и диагностируется у 56% пациентов с неспецифическим язвенным колитом и у 52% – с болезнью Крона.
Планируется внедрить современную методику оценки уровня кальпротектина для неинвазивного скрининга воспалительных процессов и кровотечений в кишечнике, анализ спектра короткоцепочечных жирных кислот в кале с помощью аппаратно-программного комплекса для медицинских исследований на базе газового хроматографа «Хроматек-Кристалл 5000».
В 2018 г. проект Института гастроэнтерологии, посвященный изучению связи нарушений кишечной микрофлоры и функциональных заболеваний билиарного тракта у детей с избыточной массой тела и ожирением, стал победителем конкурса международного Фонда исследования микробиоты и получил грант в размере 10 тыс. евро для дальнейших иследований в данной области.
Заведующий кафедрой педиатрии № 1 и медицинской генетики ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Александр Евгеньевич Абатуров представил новый взгляд на значение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в лечении заболеваний билиарной системы у детей.
– Среди хронических патологий органов пищеварения у детей наиболее распространенными являются болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей. В структуре билиарной патологии наибольший удельный вес (65-85%) имеют функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (Майданник В. Г., 2016; Шадрин О. Г. и соавт., 2016).
Микро-РНК – это малые некодирующие молекулы РНК длиной 21-23 нуклеотида, которые регулируют экспрессию генов человека на посттранскрипционном уровне. Сегодня известно около 2588 микро-РНК человека. Мишенями для микро-РНК являются примерно 60% белок-кодирующих генов.
Связывание с микро-РНК подавляет трансляцию мишеней матричной РНК или способствует ее деградации, обеспечивая быстрый механизм регуляции экспрессии генов (Bartel D. P., 2004; Londin Е., Loher Р., 2015). Микро-РНК косвенно принимают участие в синтезе белков, дифференцировке клеток, тканей и играют важную патогенетическую роль в развитии заболеваний билиарной системы.
В экспериментальных работах R. Е. Castro и соавт. (2010-2013) было обнаружено, что УДХК влияет на генерацию микро-РНК‑21 и микро-РНК‑34а. УДХК является активатором генерации микро-РНК‑21, что способствует подавлению воспаления и регенерации гепатоцитов. Снижение генерации микро-РНК‑34а под действием УДХК способствует предупреждению развития стеатоза и апоптоза гепатоцитов.
На базе нашей кафедры проведена работа по изучению влияния УДХК на функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей у детей. Под нашим наблюдением находилось 60 детей в возрасте от 5 до 12 лет с функциональными расстройствами желчного пузыря и сфинктера Одди.
В исследование включали детей с типичными проявлениями билиарного болевого синдрома и повышением активности трансаминаз и/или расширением желчного протока (>0,6 см), при этом исключались пациенты с камнями или структурными нарушениями желчных протоков.
При обследовании, помимо общеклинических и биохимических анализов крови, проводились динамическая ультрасонография, а также определение микро-РНК‑378f, микро-РНК‑4311, микро-РНК‑4714-3р в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции в реальном времени.
Сократительная функция желчного пузыря у детей, не получавших терапию УДХК, составила до лечения 23,1±2,67%, после лечения – 30,9±2,92%. В детской популяции при терапии УДХК сократительная способность желчного пузыря до лечения равнялась 21,4±1,98%, после – 44,2±1,91% (р≤0,05).
На фоне терапии УДХК наблюдалось достоверное снижение уровней аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ). В нашем исследовании у детей с функциональной патологией желчных путей снижение экспрессии микро-РНК‑4311 и микро-РНК‑4714-3p было ассоциировано со снижением сократительной функции желчного пузыря.
Таким образом, благодаря модуляции продукции микро-РНК использование УДХК может уменьшить проявления патологических процессов билиарной системы. Результаты нашего наблюдения свидетельствуют об эффективности применения УДХК в лечении функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди у детей.
Доктор медицинских наук, профессор Игорь Николаевич Скрыпник (ВГУЗУ «Украинская медицинская стоматологическая академия», г. Полтава) в своем выступлении рассмотрел проблему лечения неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и неалкогольного стеатогепатита (НАСГ).
– НАЖБП/НАСГ – распространенное хроническое заболевание печени, для которого характерны ожирение, висцеральная тучность, сахарный диабет 2 типа, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, триглицеридемия. Согласно данным эпидемиологических исследований, распространенность НАЖБП в странах Европы и Ближнего Востока составляет 20-30%, Дальнего Востока – 15%, в США – 34%. У здоровых доноров печени неалкогольная жировая дистрофия печени выявляется в 12-18% случаев в Европе, в 27-38% – в США. НАЖБП занимает 2-е место среди причин заболеваний печени среди взрослых, ожидающих трансплантации, в США (Wong, 2015).
Характер питания является одним из факторов риска развития и прогрессирования НАЖБП. Установлена связь между употреблением подслащенных напитков и НАЖБП, поэтому избыток фруктозы в рационе сегодня рассматривают как одну из причин развития НАЖБП.
Ожирение – основной фенотип и фактор риска НАЖБП. При данной патологии, обусловленной инсулинорезистентностью, увеличивается риск развития тяжелой формы заболевания. У большинства пациентов с НАЖБП и нормальной массой тела наблюдаются изменение распределения жира в организме и инсулинорезистентность, хотя метаболические нарушения выражены слабее, чем у тучных больных. Тем не менее как тучным пациентам, так и лицам с нормальной массой тела и НАЖБП требуется наблюдение, поскольку заболевание может прогрессировать.
Нездоровый образ жизни является главной причиной развития и прогрессирования НАЖБП, поэтому оценка режима питания и физической активности является одним из необходимых компонентов скрининга. Типичный образ жизни при НАЖБП включает низкую активность, бутерброды и фастфуд, употребление очищенных зерен и сахара, насыщенных жирных кислот и трансжиров, красного мяса и углеводов, которые составляют более 50% в рационе.
Таким пациентам следует рекомендовать т. н. средиземноморский образ жизни, который предусматривает регулярную физическую активность, питание преимущественно домашней пищей с включением в рацион овощей, цельных злаков, пищевых волокон, а также моно- и полиненасыщенных жирных кислот, орехов, оливкового масла, белого мяса и рыбы. Углеводы при этом не должны превышать 40% в рационе.
Пациентам с НАЖБП без НАСГ или фиброза рекомендована только модификация образа жизни. У больных с избыточной массой тела / ожирением снижение веса на 7-10%, как правило, приводит к нормализации уровня печеночных ферментов и гистологических показателей. Нормализация массы тела является ключевым аспектом в лечении НАЖБП. Диетические рекомендации должны включать ограничение энергетической ценности рациона, исключение консервированных пищевых продуктов, а также продуктов и напитков с высоким содержанием фруктозы. Состав макроэлементов следует скорректировать в соответствии со средиземноморской диетой.
Аэробные упражнения и силовые тренировки эффективно снижают содержание жира в печени. Упражнения подбирают индивидуально с учетом предпочтений пациента, чтобы повысить его приверженность.
Фармакотерапию проводят только при НАСГ, особенно у пациентов с выраженным фиброзом (F2 и выше по шкале Metavir). Для пациентов с менее тяжелым течением, но с высоким риском прогрессирования НАЖБП (сопутствующий сахарный диабет, метаболический синдром, персистирующее повышение АЛТ и др.) должна быть рассмотрена возможность фармакологической профилактики.
На сегодня для фармакотерапии НАЖБП могут использоваться пиоглитазон, витамин Е, УДХК, инкретин-модуляторы, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, пробиотики и эубиотики. Статины могут применяться для снижения высоких уровней холестерина липопротеинов низкой плотности и кардиоваскулярного риска без каких-либо преимуществ или вредных последствий для печени. Омега‑3-полиненасыщенные жирные кислоты снижают уровень липидов в плазме крови и печени, но нет данных, поддерживающих их применение с целью лечения НАСГ. Продолжаются исследования некоторых гепатопротекторов (адеметионин) в терапии НАЖБП.
Проблеме холестаза беременных посвятила свой доклад доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Сергиенко (Харьковская медицинская академия последипломного образования).
– Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) – наиболее частая причина нарушения функций печени при гестации. Особенно серьезной является ситуация, при которой пациентки уже имели ранее какое-либо заболевание печени.
Распространенность ВХБ варьирует в разных странах, что может быть обусловлено генетическими особенностями этнических групп.
Данные эпидемиологических исследований беременных в США свидетельствуют, что ВХБ наблюдается у 1-2 беременных из 1000 (Knox T. A. et al., 1996). В скандинавских странах и странах Балтии распространенность ВХБ среди беременных достигает 2% (Kondrackiene J. et al., 2008). Склонность к развитию холестаза во время беременности в основном передается по материнской линии, установлены эпизоды ВХБ у 6 женщин из одной семьи (de Vree J. M. et al., 1998). Выявлены также генетические факторы развития ВХБ (повреждение генов ABCB4, ABCB11 и ABCC2).
Существует несколько клинических вариантов ВХБ. Парциальный билирубиновый холестаз, при котором нарушается в основном секреция билирубина (тогда как другие биохимические параметры холестаза мало выражены), проявляется преимущественно кожным зудом. Парциальный холеацидный ВХБ характеризуется нарушением механизма, отвечающего за акцепцию или секрецию желчных кислот, при нормальном транспорте остальных компонентов. Течение и прогноз при этом варианте хуже, в случае концентрации желчных кислот в сыворотке >40 мкмоль/л возникает угроза для плода.
ВХБ проявляется, как правило, после 30-й недели беременности, но может возникнуть уже после 20-й. О ВХБ могут свидетельствовать наличие кожного зуда при хорошем общем самочувствии, повышение уровня билирубина; возможно увеличение содержания холестерина, гамма-глутамилтранспептидазы, желчных кислот сыворотки крови (холевой, хенодезоксихолевой). Определение ЩФ у беременных неинформативно, так как этот фермент синтезируется плацентой, костной тканью. При проведении ультразвукового исследования печени и желчевыводящих путей никаких специфических изменений, как правило, не обнаруживают.
В большинстве случаев ВХБ не сопровождается ухудшением общего состояния женщины. Клинические проявления исчезают после родоразрешения (сразу либо в течение 2-4 нед). При ВХБ, манифестировавшем ранее 30-й недели беременности, а также при выраженном холестазе имеет место субклиническая стеаторея, которая приводит к нарушению всасывания витамина К. Дефицит последнего повышает риск кровотечений в родах и послеродовом периоде.
Вследствие токсического действия компонентов желчи ВХБ может неблагоприятно влиять на плод и приводить к акушерским осложнениям в виде прерывания беременности (в основном на позднем сроке с развитием преждевременных родов), развитию дистресс-синдрома плода, гибели плода на поздних сроках.
Целью лечения ВХБ являтся не только купирование симптомов холестаза, но и устранение угрозы прерывания беременности, улучшение маточно-плацентарного кровотока. Поскольку ВХБ обусловлен беременностью, то добиться полного исчезновения его симптомов до родов не всегда представляется возможным. Поэтому задача сводится к уменьшению проявлений симптомов ВХБ, пролонгированию беременности до нормального срока родов.
УДХК является одной из молекул, которая может назначаться для лечения ВХБ у беременных. Основные ее достоинства в данном случае – низкий риск развития побочных явлений и отсутствие каких-либо нежелательных эффектов для плода. Благодаря гидрофильности молекулы УДХК способствует защите от повреждения желчных протоков гидрофобными желчными кислотами, стимулирует экскрецию всех гепатотоксических компонентов, тем самым устраняя предпосылки для проявления ВХБ. УДХК также снижает транспорт желчных кислот через трофобласт, что уменьшает вероятность токсического повреждения плода.
Старший научный сотрудник ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», кандидат медицинских наук Елена Витальевна Симонова акцентировала внимание присутствующих на ранней диагностике РЖ. Докладчик подчеркнула, что РЖ является одной из ведущих и нерешенных глобальных проблем человечества.
– Самая высокая заболеваемость РЖ отмечается в Восточной Азии (Япония, Корея, Китай), Южной, Центральной Америке и Восточной Европе (включая страны СНГ). Распространенность РЖ в Украине (по данным на 2006 г.) составила 27,4 случая на 100 тыс. населения, что значительно превышает общий мировой показатель (15,6 случая на 100 тыс.). При этом 62,6% пациентов из числа впервые заболевших РЖ в нашей стране не прожили 1 года. Подавляющее число случаев РЖ (>70%) выявляют в запущенной стадии.
Ранний РЖ представляет собой опухоль, растущую в пределах слизистой и подслизистой оболочек без инвазии в мышечный слой, независимо от наличия или отсутствия метастазов в лимфоузлы и площади опухолевого поражения. Запущенный рак инвазирует собственно мышечный слой стенки желудка. Единственной формой злокачественной опухоли желудка, дающей возможность добиться излечения, является ранний РЖ.
Преканцерозы желудка разделяют на предраковые состояния и предраковые изменения. К предраковым состояниям относят хронический атрофический гастрит и кишечную метаплазию, к предраковым изменениям – желудочную дисплазию. Атрофический гастрит характеризуется уменьшением количества специализированных желез слизистой оболочки одного или нескольких отделов желудка и наличием клеток, характерных для хронического воспаления.
Большую опасность в плане развития рака представляет атрофический гастрит с пониженной кислотообразующей функцией желудка (частота возникновения рака до 13%). Наибольшему риску развития РЖ подвержены заболевшие атрофическим гастритом в молодом возрасте. Доказано, что 2/3 случаев атрофического гастрита имеют хеликобактерный генез.
Кишечная метаплазия характеризуется замещением желудочного эпителия на кишечный. При ее обнаружении необходимо определить распространенность, поскольку развитие РЖ прямо пропорционально распространенности метаплазии. Следует также уточнить тип (тонкокишечная или толстокишечная) и определить признаки прогрессирования (наличие дисплазии), поскольку на фоне неполной (толстокишечной) метаплазии гораздо чаще развивается неоплазия желудка.
Дисплазия слизистой желудка представляет собой предпоследний этап желудочного канцерогенеза; определяется однозначно как гистологически опухолевый эпителий без признаков инвазии и является предраковым опухолевым поражением. Дисплазия в слизистой оболочке желудка может возникать как в присущем для нее (желудочном) эпителии, так и в эпителии очагов кишечной метаплазии.
По мнению ряда специалистов, выявление тяжелой дисплазии может свидетельствовать не о том, что у больного скоро возникнет рак, а о том, что он уже есть, но не обнаруживается при эндоскопии вследствие низких формообразующих свойств опухоли. При обнаружении в биоптатах тяжелой дисплазии следует немедленно провести повторное эндоскопическое исследование с биопсией.
Ранее указывалось, что длительно текущие язвы желудка являются предраковыми заболеваниями.
В настоящее время большинство исследователей признают, что малигнизированная язва – это первичный, своевременно не установленный рак. Дифференциальная диагностика между язвой и РЖ достаточно сложна. Затрудняет процесс то, что изъязвленная раковая опухоль желудка может, как и обычная доброкачественная язва, подвергаться заживлению. Поэтому больные с зажившими язвами желудка требуют постоянного эндоскопического контроля с взятием биоптатов из рубца с промежутками в 3-6 мес.
В Японии при заболеваемости РЖ почти в 2 раза выше, чем в Украине, смертность гораздо ниже благодаря государственной программе скрининга всех лиц в возрасте старше 40 лет. В Европе и США массовый скрининг не проводится (низкая заболеваемость РЖ, высокая стоимость, сложность организации), используются индивидуальные программы и программы скрининга групп риска. Основным методом диагностики РЖ остается эндоскопия. Общепринятая эндоскопия не позволяет точно дифференцировать и диагностировать предопухолевые состояния желудка.
С помощью узкоспектральной эндоскопии и хромоскопии (применение растворов для окрашивания слизистой оболочки) удается определить микроструктуру поверхности слизистой оболочки и уточнить строение микрососудов. Это дает возможность с высокой вероятностью диагностировать предраковые состояния желудка (атрофический гастрит, кишечную метаплазию), предраковые изменения (дисплазию), атипию уже на раннем этапе их развития.
Подготовила Мария Марчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (438), вересень 2018 р.