15 листопада, 2018
Сравнительное исследование эффективности применения диклофенака натрия в форме суппозиториев для послеоперационной аналгезии при гинекологических хирургических вмешательствах
Боль, безусловно, является одним из самых тревожных симптомов, сопровождающих практически любое заболевание. При этом едва ли не каждый врач, и прежде всего анестезиолог, считает облегчение боли пациента одной из своих основных обязанностей. В целом, все медицинские сотрудники, так или иначе связанные с контролем острой боли, должны действовать как единый слаженный механизм, ключевым звеном которого является врач-анестезиолог.
В соответствии с классификацией, особое внимание в послеоперационный период следует уделять именно острой, а не хронической боли. Особая необходимость в срочной аналгезии в данный период объясняется рядом физиологических механизмов, активирующихся на фоне острой боли и негативно сказывающихся на общем состоянии пациента. Так, возникновение боли, как правило, сопровождается уменьшением глубины дыхания и легочного комплайенса (показатель растяжения легочной ткани), повышением мышечного тонуса и увеличенным потреблением кислорода.
Стресс, возникающий на фоне острой боли, может также стать причиной отрицательного азотистого баланса, а чрезмерная стимуляция симпатической нервной системы болевыми импульсами ассоциирована с высоким риском развития ишемии и инфаркта миокарда. Кроме того, ограничение пациентом физической активности вследствие болевых ощущений может в дальнейшем привести к развитию тромбоза глубоких вен.
Немаловажной причиной безотлагательной и качественной аналгезии в послеоперационный период является психологический аспект острой боли. Страх, беспокойство и дискомфорт не только вызывают у пациента сомнения относительно целесообразности и эффективности лечебных процедур, но и довольно часто являются основными причинами отказа или уклонения от строгого следования рекомендациям врача.
В результате это приводит к более длительному пребыванию пациента в стационаре, неудовлетворительным результатам лечения, а также к большему расходу ресурсов со стороны органов здравоохранения и увеличению стоимости медицинских услуг.
Современная концепция послеоперационной аналгезии предусматривает зависимое от времени улучшение комфорта для пациента (чем дольше пациент находится в стационаре, тем лучшие условия должны быть ему обеспечены), назначения более безопасных, удобных в применении и менее дорогих аналгетиков.
Во всем мире для послеоперационного обезболивания часто используют опиоидные аналгетики, применение которых ассоциировано с высоким риском развития целого ряда нежелательных побочных реакций: избыточный седативный эффект, тошнота, рвота, зуд, а также угнетение дыхания. Поэтому при выборе опиоидных аналгетиков важно учитывать ключевые аспекты в механизме их действия.
К примеру, один из наиболее распространенных, в частности в Индии, представителей группы опиоидных аналгетиков – трамадол – характеризуется центральным действием, имеет умеренное сродство к μ-рецепторам и слабую аффинность к κ- и δ-опиоидным рецепторам (K. Cummings, M.A. Naguib, 2015). С точки зрения силы аналгетического воздействия эффективность трамадола в 5-10 раз ниже таковой морфина, однако потенциал к развитию толерантности и зависимости у него значительно ниже.
В дополнение к тому, что трамадол, по сути, является агонистом μ-опиоидных рецепторов, он также способствует усилению функции нисходящего тормозного пути в спинном мозге (угнетает синтез серотонина, блокирует обратный захват серотонина и норэпинефрина). Кроме того, к положительным качествам трамадола также следует отнести то, что его аналгетическое воздействие не сопровождается угнетением дыхания и характеризуется высокой эффективностью в отношении снижения выраженности послеоперационной боли.
Наиболее привлекательной альтернативой опиоидам с точки зрения профиля безопасности из-за отсутствия большого количества свойственных им побочных эффектов являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП в дополнение к хорошему аналгетическому эффекту также характеризуются жаропонижающим и противовоспалительным действием.
Одним из представителей НПВП, заслуживающих особого внимания, является производное уксусной кислоты – диклофенак. Как и все НПВП, диклофенак также ингибирует синтез простагландинов, предотвращая связывание субстрата арахидоновой кислоты с активным центром фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который имеет две изоформы: ЦОГ‑1 и ЦОГ‑2. В то время как ЦОГ‑1 является конститутивной (т.е. активна всегда), отвечает за синтез простагландинов, участвующих в ряде физиологических функций организма (поддержание нормальной функции почек, защита слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, продукция проагрегационного фактора – тромбоксана А2) и функционирует постоянно, ЦОГ‑2 – индуцибельна.
Она начинает вырабатываться в клетках только при определенных обстоятельствах, в частности при воспалении, и играет важную роль в медиации боли и воспаления, а также в повышении температуры тела (лихорадки). Безусловно, угнетение периферического синтеза простагладинов в совокупности с ингибированием центральной индукции ЦОГ‑2 имеет большое значение для ноцицепции. Благодаря высоким показателям пиковой аналгезии и низкой стоимости диклофенак следует рассматривать как наиболее рациональное решение при выборе НПВП.
Исходя из вышеизложенного, для определения эффективности послеоперационной аналгезии после проведения абдоминальных хирургических вмешательств гинекологического профиля под спинальной анестезией в данном исследовании были изучены диклофенак (в форме раствора для внутримышечного введения и суппозиториев) и трамадол (раствор для внутривенного введения).
Материалы и методы
В данном рандомизированном сравнительном исследовании приняли участие 90 пациенток в возрасте 20-40 лет с массой тела 40-80 кг, ростом 150-170 см и физическим статусом, соответствующим I-II классу по шкале Американского общества анестезиологов (ASA).
Основными критериями исключения из исследования являлись наличие противопоказаний к проведению регионарной анестезии (геморрагический диатез, локальная или генерализованная инфекция в зоне предполагаемой анестезии, прием антикоагулянтов), аллергии на обезболивающие средства (НПВП, опиоиды и бупивакаин), неврологических, психических, кислотно-пептических нарушений, сердечно-сосудистых (аритмий, ишемической болезни сердца или пороков сердечных клапанов), респираторных заболеваний, а также патологии почек и/или нестабильной гемодинамики.
После проведения оперативного вмешательства под спинальной анестезией бупивакаином в зависимости от способа послеоперационной аналгезии пациентки были рандомизированы в три группы (по 30 человек в каждую):
- 1-я группа – получавшие диклофенак натрия внутримышечно в дозе 1,5 мг/кг массы тела 3 р/сут в течение 2 дней;
- 2-я группа – получавшие диклофенак натрия в форме суппозиториев 100 мг 2 р/сут в течение 2 дней;
- 3-я группа – получавшие раствор трамадола гидрохлорида внутривенно в дозе 2 мг/кг 3 р/сут в течение 2 дней.
После введения первой дозы аналгетика оценку эффективности обезболивания определяли по нескольким критериям, в том числе по основным физиологическим показателям пациентки: частоте сердечных сокращений (ЧСС), артериальному давлению (АД) и частоте дыхания (ЧД).
Глубину седации измеряли при помощи специально модифицированной для этого исследования 4-уровневой шкалы Ramsay, согласно которой:
0 – отсутствие седации, пациентка в сознании и взволнована;
1 – седация присутствует, но пациентка реагирует на голос;
2 – седация присутствует, пациентка реагирует на легкое прикосновение;
3 – седация присутствует, пациентка реагирует только на средние и сильные физические стимулы;
4 – глубокая седация, пациентка спит и не реагирует на раздражители.
Интенсивность боли, в свою очередь, определяли посредством визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) баллами от 0 до 10, где, по мнению пациентки, 0 соответствовал отсутствию болевых ощущений, а 10 – сильной боли. Оценку боли проводили через 2, 4, 8, 16, 24 и 32 ч после операции. В случае если показатели ВАШ превышали 5 баллов, пациенткам выполняли вспомогательную аналгезию пентазоцином в дозе 0,5 мг/кг в/м.
Результаты
При сравнении исходных данных ЧСС, АД, ЧД с итоговыми (спустя 2 дня после операции) статистически значимых различий в показателях у пациенток всех трех групп отмечено не было (р >0,05). В ходе исследования было определено, что средний показатель интенсивности боли по шкале ВАШ в 1-й группе (диклофенак в/м) составил 3,13±0,89 балла через 8 ч, 2,46±0,63 балла – через 24 ч и 1,36±0,49 балла – через 48 ч после операции.
Для 2 (диклофенак суппозитории) и 3-й групп (трамадол в/в) эти показатели составили 3,56±0,73 и 2,93±0,64 балла – через 8, 2,53±0,62 и 2,43±0,56 балла – через 24, 1,33±0,61 и 1,26±0,50 балла – через 24 ч соответственно.
Полученные при помощи межгруппового сравнительного анализа данные свидетельствуют об отсутствии статистически значимой разницы в показателях ВАШ. Во всех трех группах применяемые аналгетические средства обеспечили высокую эффективность в отношении уменьшения выраженности послеоперационной боли. Что касается седации, то в 1 и 2-й группах она отсутствовала, в то время как в 3-й группе все же наблюдался незначительный седативный эффект; полученные показатели имели статистическую значимость (р=0,001). Проведение вспомогательной аналгезии потребовалось у 13,33% пациенток 1-й группы, у 20% – 2-й и у 6,66% – 3-й группы.
У пациенток, получавших диклофенак в/м, зафиксированы следующие побочные эффекты: у 10% – тошнота, а у 3,3% – рвота. В группе получавших инъекции трамадола в/в этот показатель был значительно выше: у 23,3% – тошнота, у 10% – рвота. При этом во 2-й группе ни у одной из пациенток, применявших диклофенак в форме суппозиториев, побочных эффектов отмечено не было. Такие побочные эффекты, как головокружение, головная боль или угнетение дыхания, отсутствовали во всех трех группах.
В ходе исследования 6 (20%) пациенток 1-й группы предъявили жалобы на болезненные ощущения в месте инъекции. Участницы 2-й группы никаких жалоб на дискомфорт вследствие применения суппозиториев не предъявляли. В итоге все участники исследования, в частности врачи-хирурги, были удовлетворены результатами послеоперационной аналгезии диклофенаком в форме суппозиториев.
Как отмечают авторы исследования, применение суппозиториев позволяет избежать ряда нежелательных побочных эффектов (гастрит, тошнота, рвота) и поэтому как нельзя лучше подходит для послеоперационной аналгезии у пациентов после длительного голодания (как одного из необходимых условий передоперационной подготовки).
Более того, диклофенак при ректальном введении не вызывает угнетение дыхания и обеспечивает обезболивающий эффект, сходный по глубине с таковыми при в/м введении, а также в/в введении трамадола. Кроме того, диклофенак в форме суппозиториев является экономически выгодным решением в сравнении с остальными вышеприведенными средствами для послеоперационной аналгезии и не требует специальных навыков применения, а потому может безопасно использоваться пациентками самостоятельно, в амбулаторном режиме, без постоянного наблюдения в стационаре.
Выводы
Таким образом, правильный подход к послеоперационной аналгезии является необходимым условием для обеспечения качественного ухода за пациентами при оказании квалифицированной медицинской помощи. Оптимальный подход к уменьшению выраженности боли после операций гинекологического профиля должен гарантировать комфорт пациентки и обеспечить наиболее эффективную и легкую амбулаторную и послеоперационную реабилитацию.
Диклофенак в форме суппозиториев в этом случае имеет ряд преимуществ, поскольку является экономически выгодным и удобным средством, обладает не только эквивалентной инъекционным формам аналгетической эффективностью, но и высоким профилем безопасности в сравнении с опиоидными обезболивающими средствами.
Статья печатается в сокращении.
Khobragade S.M. Comparison of intramuscular diclofenac sodium, diclofenac sodium suppository and intravenous tramadol for postoperative analgesia in gynaecological surgeries done under spinal anaesthesia. Int J Res Med Sci. 2018 Sep; 6(9): 3034-3041.
Перевел с англ. Антон Вовчек
Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 3 (31), жовтень 2018 р.