Дифференцированное лечение когнитивных нарушений

Статья в формате PDF

Во всем мире насчитывается около 50 млн людей с деменцией – синдромом, при котором происходит деградация когнитивной функции. По оценкам, ежегодно возникает около 10 млн новых случаев заболевания (Всемирная организация здравоохранения, 2017).

Дифференцированному лечению нарушений интеллектуальных функций был посвящен доклад, который представила в ходе научно-­практического семинара «Мультидисцип­линарный подход к лечению пациентов с цереброваскулярной патологией и менедж­мент боли» профессор кафедры неврологии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук ­Татьяна ­Николаевна ­Слободин.

Пациент с когнитивным дефицитом: причины

Когда на прием приходит человек, который начал испытывать сложности в выполнении повседневных задач (покупки, коммунальные платежи, прием лекарств) и стал зависимым от окружающих, можно предположить, что когнитивные нарушения у него достигли степени деменции. ­Однако первое, что нужно исключить в таком случае, – это депрессия. Кроме того, следует подумать о том, что когнитивный дефицит может быть связан с хроническим психическим расстройством или обусловлен потенциально обратимыми деменциями (вызванными алкогольно-наркотической зависимостью, хроническими инфекциями, воспалительными заболеваниями мозга, нормотензивной гидроцефалией, ­лимбическим или герпетическим энцефалитом, энцефалопатией Вернике, эндокринными расстройствами, приемом снотворных или седативных препаратов и др.).

В свою очередь, среди хронических заболеваний с прогрессирующими до степени деменции когнитивными нарушениями выделяют первично корковые, первично подкорковые, корково-подкорковые (­болезнь Альцгеймера (БА), болезнь Хантингтона, паркинсонизм с деменцией, деменцию с тельцами Леви, сосудистую деменцию и др.). К быстропрогрессирующим деменциям относят болезнь Крейтцфельдта-­Якоба (67%), а также неприонные заболевания (33%) – злокачественный нейро­лептический синдром, аутоиммунную патологию (энцефалит ­Хашимото, лимбический энцефалит), инфекции, опухоли. Докладчик отметила, что при быстропрогрессирующей деменции неясной этиологии целесообразно назначение кортикостероидов.

Наиболее частыми причинами деменции являются БА, которая приводит к развитию около 50% случаев от общего количества всех деменций, сосудистая деменция, их сочетание, деменция с тельцами Леви. На долю восстановимых деменций приходится 5%.

Причины развития деменции на фоне церебро­васкулярных заболеваний могут быть связаны с поражением сосудистой стенки (атеросклероз, артериосклероз, амилоидная ангиопатия, васкулиты, сосудистые аномалии), с кардиальными причинами (фибрилляция предсердий, эндокардиты, кардиомиопатия), а также с заболеваниями крови (гемоглобинопатии, коагулопатии).

Сосудистые деменции: на что обратить внимание

Профессор Т. Н. Слободин остановилась на двух вариантах сосудистой деменции: атеро­склеротической энцефалопатии и церебральной амилоидной ангиопатии, ­которые клинически проявляются сходными когнитивными нарушениями подкоркового типа в сочетании с нарушениями походки и равновесия, мочеиспускания по центральному типу и эмоционально-­мотивационными расстройствами.

При прогрессирующей подкорковой энце­фалопатии пациент без проблем справляется с так называемым тестом трех слов (повтор трех названных слов сразу и через 10 мин), тогда как тест на рабочую память (в течение 1 мин назвать как можно больше животных или слов на определенную букву (норма – 12) вызывает затруднения. Причины нарушения внимания и рабочей ­памяти зачастую кроются и в других патологических состояниях (например, тревожное расстройство, нарушения сна, синдром обструктивного апноэ сна).

Профилактикой цереброваскулярной пато­логии атеросклеротического генеза, которая могла бы предотвратить или отсрочить наступление конитивных нарушений, является гипотензивная, антитромбоцитарная, антикоагулянтная (при необходимости), ангио­протекторная терапия, а также лечение заболеваний сердца.

При церебральной амилоидной ангио­патии на МРТ-снимках можно увидеть маленькие черные очаги гемосидероза – следы мелких кровоизлияний. Фактором риска развития крупных геморрагических очагов при амилоидной ангиопатии, кроме артериальной ­гипертензии, черепно-мозговых травм, является как раз тромболитическая, антикоагулянтная, антитромбоцитарная терапия (Rosand et al., 2000). Поэтому, ­используя методы нейровизуализации, необходимо обязательно дифференцировать атеросклеротическую ­энцефалопатию от амилоидной ангиопатии.

Критерии, которые подвергают сомнению диагноз сосудистых когнитивных нарушений, – раннее и неуклонно прогрессирующее нарушение памяти, отсутствие других неврологических симптомов, отсутствие церебро­васкулярных очагов по данным МРТ. При этом наличие атрофии гиппокампа и коры, семейный анамнез деменции позволяют предположить БА.

Наличие сосудистых изменений по данным МРТ, нарушений равновесия и моче­испускания у пациентов с выраженным ухудшением памяти свидетельствует о том, что, скорее всего, к сосудистой энцефало­патии присоединилась БА.

Лечение БА подразумевает пожизненный прием антихолинэстеразных препаратов ­(галантамина, донепезила или ривастигмина), ингибиторов NMDA-рецепторов (мемантина). Терапевтический эффект начинает отмечаться на протяжении 2-6 нед от начала курса (лучше наблюдать пациента в течение нескольких месяцев). Продолжать лечение следует, учитывая прогрессирование заболевания, при этом целесообразно ограничивать назначение седативных препаратов; параллельно следует проводить коррекцию других расстройств (например, воспалительных процессов в мочевыводящей системе, метаболических нарушений).

Ортостатическая гипотензия как фактор риска деменции

Вопрос о связи ортостатической гипо­тензии и когнитивных нарушений у пожилых пациентов крайне актуален сегодня, поскольку ортостатическая гипотензия ­является ­фактором риска деменции в возрасте старше 65 лет (S. Mahrabian, 2010; Q. Ashton, 2012). Это обусловлено тем, что у пожилых пациентов развивается кардиоваскулярная нестабильность. Проявляется ортостатическая гипотензия такими симптомами, как утомляемость, головокружение, нарушение концентрации внимания и памяти, падения, предсинкопальные и синкопальные состояния в ситуациях, когда пациент долго стоит, либо при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Если пожилой пациент жалуется на голово­кружение, обязательно следует уточнить, при каких обстоятельствах оно появляется и как проявляется. Также следует измерить артериальное давление (АД) у пациента в положении лежа и стоя (через 5 мин). ­Падение систолического АД на 30 мм рт. ст. и диастолического АД на 20 мм рт. ст. свидетельствует об орто­статической гипотензии, которая может присоединяться к любому виду когнитивных нарушений, усугубляет их и постепенно приводит к деменции. К медикаментам, которые могут усиливать это состояние, относятся β-блокаторы, неконтролируемый прием других гипотензивных средств, а также анти­холинэстеразные препараты, которые пациент принимает в рамках терапии БА.

Ингибиторы холинэстеразы, улучшая когнитивные функции у пациентов с БА и деменцией с тельцами Леви и другими вариантами паркинсонизма, могут увеличивать риск и усугублять проявления ортостатической гипотензии, поэтому должны назначаться после тщательного обследования пациента (Y. Masuda, 2011).

Холин в реабилитации пациентов с когнитивными нарушениями

Профессор Т. Н. Слободин отметила, что у всех пожилых пациентов, в том числе у лиц с цереброваскулярными нарушениями и БА, обнаруживается дефицит холина. ­Последний является источником для синтеза ацетил­холина и пластическим материалом для оболочки нейрона.

Результаты исследования ASCOMALVA, проведенного в Италии с участием 210 пациентов в возрасте от 56 до 91 года, показали, что назначение холина альфосцерата (­Глиатилин) в дозе 1200 мг/сут совместно с донепезилом (ингибитором холинэстеразы) по 10 мг/сут у лиц с БА и ишемическими поражениями головного мозга способствовало замедлению прогрессирования когнитивного угасания по оценке нейропсихологического тестирования, восстановлению социальной активности и способности к самообслуживанию (F. Amenta, 2012, 2014). ­Глиатилин в сочетании с донепезилом в исследовании ASCOMALVA продемонстрировал досто­верное улучшение когнитивных функций в сравнении с изолированно принимаемым донепезилом в той же дозе. Сочетание ­Глиатилина с антихолинэстеразными препаратами позволяет, не увеличивая дозу последних, добиться благоприятного эффекта в отношении когнитивных функций, при этом снижая риск побочных эффектов у пациентов, склонных к ортостатической гипотензии или уже имеющих ее проявления.

Было отмечено, что ­Глиатилин является эффективным и наиболее изученным предшественником холина в лечении когнитивных нарушений: европейская доказательная база основывается на результатах терапии более чем 4300 пациентов (F. Amenta, 2010, 2014). Он обладает пробуждающим эффектом у пациентов с нарушенным сознанием (внутривенно до 4 г/сут за 2-4 инъекции), а также способствует восстановительному лечению после инсульта, черепно-мозговой травмы (3-6 мес, 400 мг 2-3 р/сут).

Подготовила Александра Демецкая

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (46) листопад 2018 р.