Дифференцированное лечение когнитивных нарушений

27.12.2018

Статья в формате PDF

Во всем мире насчитывается около 50 млн людей с деменцией – синдромом, при котором происходит деградация когнитивной функции. По оценкам, ежегодно возникает около 10 млн новых случаев заболевания (Всемирная организация здравоохранения, 2017).

Дифференцированному лечению нарушений интеллектуальных функций был посвящен доклад, который представила в ходе научно-­практического семинара «Мультидисцип­линарный подход к лечению пациентов с цереброваскулярной патологией и менедж­мент боли» профессор кафедры неврологии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктор медицинских наук ­Татьяна ­Николаевна ­Слободин.

Пациент с когнитивным дефицитом: причины

Когда на прием приходит человек, который начал испытывать сложности в выполнении повседневных задач (покупки, коммунальные платежи, прием лекарств) и стал зависимым от окружающих, можно предположить, что когнитивные нарушения у него достигли степени деменции. ­Однако первое, что нужно исключить в таком случае, – это депрессия. Кроме того, следует подумать о том, что когнитивный дефицит может быть связан с хроническим психическим расстройством или обусловлен потенциально обратимыми деменциями (вызванными алкогольно-наркотической зависимостью, хроническими инфекциями, воспалительными заболеваниями мозга, нормотензивной гидроцефалией, ­лимбическим или герпетическим энцефалитом, энцефалопатией Вернике, эндокринными расстройствами, приемом снотворных или седативных препаратов и др.).

В свою очередь, среди хронических заболеваний с прогрессирующими до степени деменции когнитивными нарушениями выделяют первично корковые, первично подкорковые, корково-подкорковые (­болезнь Альцгеймера (БА), болезнь Хантингтона, паркинсонизм с деменцией, деменцию с тельцами Леви, сосудистую деменцию и др.). К быстропрогрессирующим деменциям относят болезнь Крейтцфельдта-­Якоба (67%), а также неприонные заболевания (33%) – злокачественный нейро­лептический синдром, аутоиммунную патологию (энцефалит ­Хашимото, лимбический энцефалит), инфекции, опухоли. Докладчик отметила, что при быстропрогрессирующей деменции неясной этиологии целесообразно назначение кортикостероидов.

Наиболее частыми причинами деменции являются БА, которая приводит к развитию около 50% случаев от общего количества всех деменций, сосудистая деменция, их сочетание, деменция с тельцами Леви. На долю восстановимых деменций приходится 5%.

Причины развития деменции на фоне церебро­васкулярных заболеваний могут быть связаны с поражением сосудистой стенки (атеросклероз, артериосклероз, амилоидная ангиопатия, васкулиты, сосудистые аномалии), с кардиальными причинами (фибрилляция предсердий, эндокардиты, кардиомиопатия), а также с заболеваниями крови (гемоглобинопатии, коагулопатии).

Сосудистые деменции: на что обратить внимание

Профессор Т. Н. Слободин остановилась на двух вариантах сосудистой деменции: атеро­склеротической энцефалопатии и церебральной амилоидной ангиопатии, ­которые клинически проявляются сходными когнитивными нарушениями подкоркового типа в сочетании с нарушениями походки и равновесия, мочеиспускания по центральному типу и эмоционально-­мотивационными расстройствами.

При прогрессирующей подкорковой энце­фалопатии пациент без проблем справляется с так называемым тестом трех слов (повтор трех названных слов сразу и через 10 мин), тогда как тест на рабочую память (в течение 1 мин назвать как можно больше животных или слов на определенную букву (норма – 12) вызывает затруднения. Причины нарушения внимания и рабочей ­памяти зачастую кроются и в других патологических состояниях (например, тревожное расстройство, нарушения сна, синдром обструктивного апноэ сна).

Профилактикой цереброваскулярной пато­логии атеросклеротического генеза, которая могла бы предотвратить или отсрочить наступление конитивных нарушений, является гипотензивная, антитромбоцитарная, антикоагулянтная (при необходимости), ангио­протекторная терапия, а также лечение заболеваний сердца.

При церебральной амилоидной ангио­патии на МРТ-снимках можно увидеть маленькие черные очаги гемосидероза – следы мелких кровоизлияний. Фактором риска развития крупных геморрагических очагов при амилоидной ангиопатии, кроме артериальной ­гипертензии, черепно-мозговых травм, является как раз тромболитическая, антикоагулянтная, антитромбоцитарная терапия (Rosand et al., 2000). Поэтому, ­используя методы нейровизуализации, необходимо обязательно дифференцировать атеросклеротическую ­энцефалопатию от амилоидной ангиопатии.

Критерии, которые подвергают сомнению диагноз сосудистых когнитивных нарушений, – раннее и неуклонно прогрессирующее нарушение памяти, отсутствие других неврологических симптомов, отсутствие церебро­васкулярных очагов по данным МРТ. При этом наличие атрофии гиппокампа и коры, семейный анамнез деменции позволяют предположить БА.

Наличие сосудистых изменений по данным МРТ, нарушений равновесия и моче­испускания у пациентов с выраженным ухудшением памяти свидетельствует о том, что, скорее всего, к сосудистой энцефало­патии присоединилась БА.

Лечение БА подразумевает пожизненный прием антихолинэстеразных препаратов ­(галантамина, донепезила или ривастигмина), ингибиторов NMDA-рецепторов (мемантина). Терапевтический эффект начинает отмечаться на протяжении 2-6 нед от начала курса (лучше наблюдать пациента в течение нескольких месяцев). Продолжать лечение следует, учитывая прогрессирование заболевания, при этом целесообразно ограничивать назначение седативных препаратов; параллельно следует проводить коррекцию других расстройств (например, воспалительных процессов в мочевыводящей системе, метаболических нарушений).

Ортостатическая гипотензия как фактор риска деменции

Вопрос о связи ортостатической гипо­тензии и когнитивных нарушений у пожилых пациентов крайне актуален сегодня, поскольку ортостатическая гипотензия ­является ­фактором риска деменции в возрасте старше 65 лет (S. Mahrabian, 2010; Q. Ashton, 2012). Это обусловлено тем, что у пожилых пациентов развивается кардиоваскулярная нестабильность. Проявляется ортостатическая гипотензия такими симптомами, как утомляемость, головокружение, нарушение концентрации внимания и памяти, падения, предсинкопальные и синкопальные состояния в ситуациях, когда пациент долго стоит, либо при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Если пожилой пациент жалуется на голово­кружение, обязательно следует уточнить, при каких обстоятельствах оно появляется и как проявляется. Также следует измерить артериальное давление (АД) у пациента в положении лежа и стоя (через 5 мин). ­Падение систолического АД на 30 мм рт. ст. и диастолического АД на 20 мм рт. ст. свидетельствует об орто­статической гипотензии, которая может присоединяться к любому виду когнитивных нарушений, усугубляет их и постепенно приводит к деменции. К медикаментам, которые могут усиливать это состояние, относятся β-блокаторы, неконтролируемый прием других гипотензивных средств, а также анти­холинэстеразные препараты, которые пациент принимает в рамках терапии БА.

Ингибиторы холинэстеразы, улучшая когнитивные функции у пациентов с БА и деменцией с тельцами Леви и другими вариантами паркинсонизма, могут увеличивать риск и усугублять проявления ортостатической гипотензии, поэтому должны назначаться после тщательного обследования пациента (Y. Masuda, 2011).

Холин в реабилитации пациентов с когнитивными нарушениями

Профессор Т. Н. Слободин отметила, что у всех пожилых пациентов, в том числе у лиц с цереброваскулярными нарушениями и БА, обнаруживается дефицит холина. ­Последний является источником для синтеза ацетил­холина и пластическим материалом для оболочки нейрона.

Результаты исследования ASCOMALVA, проведенного в Италии с участием 210 пациентов в возрасте от 56 до 91 года, показали, что назначение холина альфосцерата (­Глиатилин) в дозе 1200 мг/сут совместно с донепезилом (ингибитором холинэстеразы) по 10 мг/сут у лиц с БА и ишемическими поражениями головного мозга способствовало замедлению прогрессирования когнитивного угасания по оценке нейропсихологического тестирования, восстановлению социальной активности и способности к самообслуживанию (F. Amenta, 2012, 2014). ­Глиатилин в сочетании с донепезилом в исследовании ASCOMALVA продемонстрировал досто­верное улучшение когнитивных функций в сравнении с изолированно принимаемым донепезилом в той же дозе. Сочетание ­Глиатилина с антихолинэстеразными препаратами позволяет, не увеличивая дозу последних, добиться благоприятного эффекта в отношении когнитивных функций, при этом снижая риск побочных эффектов у пациентов, склонных к ортостатической гипотензии или уже имеющих ее проявления.

Было отмечено, что ­Глиатилин является эффективным и наиболее изученным предшественником холина в лечении когнитивных нарушений: европейская доказательная база основывается на результатах терапии более чем 4300 пациентов (F. Amenta, 2010, 2014). Он обладает пробуждающим эффектом у пациентов с нарушенным сознанием (внутривенно до 4 г/сут за 2-4 инъекции), а также способствует восстановительному лечению после инсульта, черепно-мозговой травмы (3-6 мес, 400 мг 2-3 р/сут).

Подготовила Александра Демецкая

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (46) листопад 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

29.02.2024 Неврологія Комбінована терапія розувастатином та езетимібом у пацієнтів із дисліпідемією та ризиком серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною смерті у світі. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічні втрати від них сягають понад 17 млн осіб (близько 30% загальної смертності); серед причин смерті лідирують ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярна патологія (WHO, 2021). Одним із чинників ризику ССЗ є дисліпідемія, що потребує ретельного контролю параметрів ліпідного обміну, передусім рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ). ...

28.02.2024 Неврологія Швидке полегшення, тривалий ефект: новий підхід до управління стресом

Стрес виникає тоді, коли вплив довкілля, фізичні та/або психологічні вимоги перевищують наявні ресурси для того, щоб відповісти на ситуацію, що виникла. Запропоновано застосовувати двокомпонентну модель стресу, яка включає реактивність – період максимальної потужності стресової реакції, що спостерігається одразу чи невдовзі після впливу основних стресорних чинників, а також відновлення – період повернення до початкового стану після завершення стресової реакції (Smyth J.M. et al., 2023). Стрес асоціюється із дисбалансом гормонів та низкою розладів (рис. 1)....

20.02.2024 Неврологія Розширення терапевтичних можливостей реабілітації пацієнтів із перенесеним ішемічним інсультом

Глобальний тягар інвалідності після інсульту зростає попри терапевтичні досягнення. Інсульт залишається другою провідною причиною інвалідності в усьому світі. Кожна четверта доросла людина має інсульт; ≈63% цих випадків трапляється до 70 років. 87% інвалідності, пов’язаної з інсультом, припадає на країни з низьким і середнім рівнем доходу, де доступ до втручань у разі гострого інсульту часто обмежений. Це робить ефективну реабілітацію потенційно найкращим доступним втручанням для сприяння відновленню після інсульту, а також є глобальним пріоритетом охорони здоров’я [1, 2]....

20.02.2024 Неврологія Останні тенденції сучасної епілептології – повернення на межу неврології та психіатрії?

Щороку в світі вперше діагностують епілепсію в ≈2,4 млн людей. В Україні зафіксовано ≈100 000 людей із цією хворобою. Хоча, за оцінками фахівців, цифра є заниженою, оскільки багато випадків досі не діагностовано. На VIII щорічній науково-практичній конференції з актуальною темою щодо проблем епілепсії виступив лікар-невролог, психіатр, доктор медичних наук, професор Андрій Євгенійович Дубенко. Доповідач висвітлив питання епілептичних нападів, нових міжнародних критеріїв визначення цього стану та наголосив на невирішених питаннях....