31 грудня, 2018
Спадкові орфанні захворювання – міждисциплінарні діалоги
1-2 листопада з нагоди 10-річчя Центру орфанних захворювань Національної спеціалізованої дитячої лікарні (НДСЛ) «ОХМАТДИТ» Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України відбулася наукова конференція з міжнародною участю «Спадкові орфанні захворювання – міждисциплінарні діалоги». Своїм досвідом діагностики та лікування рідкісних захворювань поділилися колеги з Польщі, Великої Британії, Ізраїлю, Туреччини, які представили цікаві доповіді з унікальними клінічними випадками. Необхідно зазначити, що важливим аспектом ведення пацієнтів з орфанними захворюваннями є тісна співпраця різних спеціалістів, кожен із яких може внести свої корективи в план діагностики та лікування хворого і тим самим забезпечити індивідуальний підхід до кожного пацієнта. Саме тому до числа спікерів увійшли не тільки фахівці з орфанних хвороб і педіатри, а й дитячі кардіологи, генетики, лікарі лабораторної діагностики, анестезіологи, ортопеди, нефрологи, дієтологи, психологи.
Орфанні хвороби (з англ. оrphan – сирота) – це рідкісні вроджені або набуті захворювання з хронічним і прогресуючим перебігом, які призводять до тяжких дегенеративно-дистрофічних уражень органів та систем. На долю таких людей випав нелегкий тягар, адже при відсутності адекватного лікування вони стають заручниками хвороби, яка безжально прирікає їх на інвалідність. На щастя, новітні досягнення медицини та фармакології дають шанс багатьом таким пацієнтам жити повноцінно, оскільки для лікування цілої низки орфанних захворювань у світі вже розроблені інноваційні лікарські засоби. Проте перед хворими стіною постають інші перешкоди: низька обізнаність суспільства та лікарів щодо орфанних захворювань, складність діагностики, дуже часто – занадто висока для пересічних громадян вартість лікування.
Україна зробила великий крок у напрямку покращення медичної допомоги таким пацієнтам. Зокрема, прийнято наказ МОЗ України «Про затвердження Переліку рідкісних (орфанних) захворювань» від 27.10.2014 № 778 та розширено цей перелік, що передбачено наказами МОЗ України «Про внесення змін до Переліку рідкісних (орфанних) захворювань, що призводять до скорочення тривалості життя хворих або їх інвалідизації та для яких існують визнані методи лікування» від 30.12.2015 № 919 та від 29.06.2017 № 731. Щорічно для таких пацієнтів виділяють кошти, однак їх, на жаль, не вистачає для адекватного забезпечення усіх хворих. Не менш актуальною проблемою є відсутність сучасних методів діагностики для раннього виявлення орфанної патології, коли ефективність лікування є найвищою.
Слід зазначити, що в Україні процес надання якісної медичної допомоги пацієнтам з орфанними захворюваннями уже запущено, і з кожним роком ми крок за кроком наближаємося до мети – виявлення рідкісних захворювань на ранніх стадіях та охоплення пацієнтів необхідною терапією в усіх регіонах держави.
Відкриваючи роботу конференції, з вітальним словом виступила головний лікар НДСЛ «ОХМАТДИТ» МОЗ України, кандидат медичних наук Ірина Дмитрівна Садов’як. Вона привітала всіх присутніх із першим ювілеєм Центру орфанних захворювань. Його створення стало справжнім досягненням не тільки для цієї відомої на всю країну лікарні, а й для всієї медичної спільноти України. Для орфанних хворих Центр став справжньою соломинкою для порятунку, тому що висококваліфікована команда спеціалістів готова надавати якісну медичну допомогу навіть у найскладніших клінічних випадках. За 10 років роботи Центру орфанних захворювань було обстежено близько 30 тис. дітей із рідкісними захворюваннями, їх консультувала міждисциплінарна команда професіоналів, які не залишають пацієнта сам на сам із недугою.
Цікаві історичні факти про розвиток орфанної метаболічної медицини в Україні представила у своїй програмній доповіді завідувач Центру орфанних захворювань НДСЛ «ОХМАТДИТ» МОЗ України, кандидат медичних наук Наталія Олександрівна Пічкур.
– Уперше концепцію вроджених помилок метаболізму понад 100 років тому описав англійський лікар Арчибальд Гаррод, і лише через 60 років з’явилися перші відомості по окремих нозологіях. Зокрема, у 1934 р. норвезький лікар Івар Ашбьорн Феллінг припустив, що підвищення виділення фенілкетонів із сечею є наслідком порушення обміну фенілаланіну, а у 1935 р. професор Лайонел Пенроуз назвав цю патологію фенілкетонурією. Справжнім досягненням було створення Робертом Гатрі у 1958-1961 рр. простого, ефективного та недорогого методу оцінки вмісту фенілаланіну у крові новонародженої дитини, який сьогодні використовується для неонатального скринінгу фенілкетонурії. Це відкриття стало поштовхом для подальшого розвитку метаболічної медицини в усьому світі.
У 1983 р. в США був прийнятий закон про орфанні препарати, який дозволив пацієнтам із рідкісними захворюваннями отримати необхідне лікування. В Україні такий закон був прийнятий у 2014 р.
Сьогодні близько 6000 нозологій відносяться до групи орфанних захворювань, серед них 1000 хвороб – це спадкові метаболічні розлади, яким і присвячена науково-практична конференція. В Україні у 2008 р. на базі НДСЛ «ОХМАТДИТ» МОЗ України був створений Центр метаболічних захворювань, який сьогодні перейменовано в Центр орфанних захворювань. Він є першою та єдиною установою з надання висококваліфікованої медичної допомоги пацієнтам із рідкісними хворобами.
Великий внесок у розвиток вітчизняної орфанної та метаболічної медицини зробили доктор медичних наук, професор Лідія Олександрівна Булахова (вона вперше в Україні ввела діагностику та лікування фенілкетонурії та інших спадкових моногенних хвороб, вивчала психічні розлади у пацієнтів зі спадковими порушеннями обміну речовин), член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Олена Яківна Гречаніна (разом із фахівцями з різних регіонів України активно впроваджувала програму скринінгу новонароджених на фенілкетонурію, гіпотиреоз). О.Я. Гречаніна організувала перші в Україні науково-практичні конференції з міжнародною участю, присвячені проблемам спадкових метаболічних захворювань, які значно підвищили рівень обізнаності вітчизняних лікарів про рідкісну спадкову патологію. Видатними постатями сучасної генетики та наставниками для цілої плеяди науковців і лікарів є доктор медичних наук, професор Тамара Іванівна Бужиєвська (засновник кафедри генетики в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика – НМАПО), член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри медичної та лабораторної генетики НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Наталія Григорівна Горовенко (розвиває напрям лізосомних хвороб). Значний внесок у надання якісної медичної допомоги пацієнтам з орфанними захворюваннями зробила кандидат медичних наук Галина Миколаївна Коблянська, яка створила один із перших генетичних центрів в Україні. Завдяки цим вченим та їх послідовникам на цей момент у Центрі орфанних захворювань діагностується майже весь спектр лізосомних хвороб накопичення, таким пацієнтам надається висококваліфікована медична допомога. Клінічна база Центру нараховує 376 пацієнтів із різними формами лізосомних хвороб накопичення.
Розвиток вітчизняної генетики був би неможливий без підтримки та переданого досвіду іноземних колег. Професор Анна Тилкі-Шиманська, яка є міжнародним експертом з орфанних метаболічних захворювань, щороку організовує міжнародні конференції з орфанних захворювань, об’єднуючи спеціалістів із Західної та Східної Європи. Для українських спеціалістів, які опікуються орфанними хворими, значимою є підтримка колег сусідніх держав, зокрема завідувача лабораторії спадкових порушень обміну речовин Медико-генетичного наукового центру, професора Катерини Юріївни Захарової (м. Москва, РФ).
Важливою подією у вітчизняній орфанній медицині став перший досвід застосування замісної ферментної терапії у пацієнтів із хворобою Гоше у 2002 р. Згодом був затверджений наказ МОЗ України «Про удосконалення медичної допомоги дітям з хворобою Гоше» від 09.03.2006 № 116, протягом наступних років розроблений протокол лікування таких пацієнтів, створений методично-навчальний центр із діагностики та лікування пацієнтів із хворобою Гоше на базі НДСЛ «ОХМАТДИТ» МОЗ України, забезпечено необхідними реагентами й обладнанням лабораторію медичної генетики.
Справжнім випробуванням для пацієнтів із рідкісною патологією, їхніх родичів і лікарів стало те, що після досягнення повноліття такі пацієнти втрачали шанс на повноцінне життя, оскільки не було законодавчих підстав для отримання необхідного лікування після досягнення 18 років. Проте завдяки наполегливим зусиллям Громадської спілки «Орфанні захворювання України» та нашого Центру цю проблему було вирішено, і сьогодні орфанні хворі продовжують своє лікування.
Не менш важливою проблемою рідкісних захворювань є їх пізня верифікація. До встановлення правильного діагнозу пацієнта з орфанним захворюванням можуть консультувати до восьми спеціалістів (P. Mistry et al.). Тому запорукою успіху у веденні пацієнтів такого профілю є мультидисциплінарний підхід. Тільки за умови всестороннього обстеження пацієнта різними спеціалістами та колегіального вирішення питань стосовно конкретного хворого можливе досягнення максимального ефекту лікування. Ми пишаємося, що стали авторами низки історій із щасливим кінцем, коли команді Центру орфанних захворювань вдалося допомогти тим дітям, яких донедавна вважали безнадійними пацієнтами.
Більш детально про роль Центру орфанних захворювань НДСЛ «ОХМАТДИТ» МОЗ України у створенні системи медичної допомоги пацієнтам з орфанними метаболічними захворюваннями в Україні розповіла заступник головного лікаря НДСЛ «ОХМАТДИТ» МОЗ України з лікувальної частини, кандидат медичних наук Тетяна Павлівна Іванова.
– Головне завдання Центру орфанних захворювань НДСЛ «ОХМАТДИТ» – це надання висококваліфікованої медичної допомоги пацієнтам із рідкісними захворюваннями з усіх регіонів України і, відповідно до статуту лікарні, створення клінічних баз даних хворих на фенілкетонурію, хворобу Гоше, мукополісахаридози й інші рідкісні хвороби, клінічний моніторинг лікування пацієнтів з орфанними захворюваннями та налагодження зворотного зв’язку з регіонами, де ці хворі отримують лікування, підготовка документів із розрахунком потреби для проведення державних закупівель препаратів і спеціального лікувального харчування. Не менш важливим напрямом роботи Центру є співпраця з громадськими організаціями.
Фахівці Центру беруть активну участь у навчальних семінарах, майстер-класах, всеукраїнських і міжнародних науково-практичних конференціях, де вони здобувають нові знання та практичні навички, а також проходять стажування в провідних медичних центрах світу, які спеціалізуються на діагностиці та лікуванні пацієнтів з орфанними захворюваннями.
Діагностичні можливості Центру постійно розширюються. Сьогодні впроваджено нові методики з визначення 37 ферментів (у 2008-2010 рр. досліджувалося лише 11 ферментів) та діагностики 47 нозологій. Слід зазначити, що всі обстеження в Центрі орфанних захворювань здійснюються безкоштовно. Це дуже важливо, оскільки у приватних лабораторіях вартість аналізів для одного пацієнта може сягати кількасот тисяч гривень.
У Центрі орфанних захворювань успішно застосовується замісна ферментна терапія у пацієнтів із хворобою Гоше, хворобою Фабрі, мукополісахаридозом. Також уже є перший досвід лікування хворих на тирозинемію І типу, цистіноз, псевдогіпоальдостеронізм, біотинідазну недостатність, пацієнтів із порушенням бета-окислення жирних кислот, розладами обміну органічних кислот, злоякісними формами фенілкетонурії.
Замісна ферментна терапія дає можливість пацієнтам із тяжкими захворюваннями жити повноцінно. І цьому є підтвердження – 6 пацієнток на замісній ферментній терапії народили здорових дітей. Таким чином, за умови адекватного лікування пацієнти з рідкісними спадковими захворюваннями загалом можуть жити таким само життям, як і люди без цієї патології. Саме це є тією кінцевою метою, досягнути якої завжди прагнуть фахівці, котрі присвятили своє професійне життя такій надзвичайно складній проблематиці, як орфанні захворювання.
Протягом двох днів інтенсивної роботи конференції спікери розглянули актуальні проблеми діагностики та лікування пацієнтів із хворобою Фабрі, мукополісахаридозом, хворобою Гоше, гіперфенілаланінемією. Кардіологічні аспекти рідкісних спадкових захворювань у своїх доповідях висвітлили провідні вітчизняні експерти Центру дитячої кардіології та кардіохірургії О.С. Різник та Л.І. Волошко. При хворобі Фабрі органом-мішенню є нирки, про що у своїй доповіді розповіла провідний науковий співробітник відділу дитячої нефрології ДУ «Інститут нефрології НАМН України», доктор медичних наук С.П. Фоміна. Досвідом ведення пацієнтів із рідкісними спадковими захворюваннями поділилися Ашок Велоді (Дитяча лікарня GOSH, м. Лондон, Велика Британія), директор Інституту генетики, професор Хагіт Барис Фельдман (Центр хвороби Гоше, м. Хайфа, Ізраїль), доктор медичних наук, професор Сирен Сезет (Університет Баскент, м. Анкара, Туреччина), доктор медицини, професор Адам Голда (Департамент кардіології Медичного центру в Глівіце, Польща). Конференції, на яких розглядають основні проблеми орфанних хвороб, діагностичні помилки та шляхи їх уникнення, сучасні підходи до ведення таких хворих, безумовно, дають лікарям різних спеціальностей унікальну можливість отримати безцінні знання, втілення яких на практиці здатне врятувати життя дитини з тяжкою рідкісною недугою.
Підготувала Ілона Цюпа
Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (47) грудень 2018 р.