31 грудня, 2018
Сучасні тенденції світової та вітчизняної дитячої гастроентерології
29-30 листопада 2018 року в м. Києві за підтримки Асоціації педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України відбувся ІІІ Науково-практичний конгрес із міжнародною участю «Актуальні питання дитячої гастроентерології». Доповіді вітчизняних та зарубіжних спікерів охопили широкий спектр актуальних проблем: діагностичні підходи та стратегії лікування захворювань кишечнику, функціональну та органічну диспепсію у дітей, дискусійні питання дитячої нутриціології, захворювання гепатобіліарної системи, немедикаментозну корекцію та особливості лікування захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ). До участі в науково-практичному конгресі були запрошені провідні вітчизняні експерти, а також відомі зарубіжні фахівці, котрі поділилися власним досвідом діагностики та лікування найбільш поширених у педіатричній практиці гастроентерологічних захворювань.
Доповідь «Функціональний закреп у дітей. Сучасні можливості корекції» представив президент ГО «Асоціація педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України», керівник відділення проблем харчування та соматичних захворювань у дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор Олег Геннадійович Шадрін.
– Характеристики випорожнень (їх частота, консистенція та ін.) – це показник функціонування ШКТ. У нормі кількість дефекацій у дітей віком 6-12 міс варіює від 5 до 28 протягом тижня, у дітей віком 1-3 років – 4-21, у дітей старше 3 років – 3-14. У новонароджених, які перебувають на грудному вигодовуванні, кількість дефекацій становить 5-7 разів протягом доби. Колір випорожнень залежить від раціону дитини. У нормі добовий об’єм фекалій у новонароджених і дітей 1-го року життя – приблизно 20-25 г і 50-100 г (до 200 г) відповідно. Зменшення частоти та об’єму випорожнень, якщо показники виходять за межі значень норми, може бути розцінене як закреп.
Значний перелік причин, які можуть спровокувати виникнення закрепу у дитини, включає: ранній та/або швидкий перехід на штучне вигодовування, неправильний режим дня та харчування матері, недотримання матір’ю та дитиною питного режиму, порушення основних принципів вигодовування дитини (недокорм, неправильне введення прикорму, одноманітне харчування та порушення його режиму, часта зміна сумішей, використання молочних сумішей з високим вмістом заліза), непереносимість білка коров’ячого молока, дефіцит заліза. У дітей раннього віку виникненню закрепів також сприяють патологічний перебіг вагітності та пологів, перинатальні ураження центральної нервової системи (ЦНС), м’язова гіпотонія, недоношеність, гіпотиреоз, гіповітаміноз, харчова алергія, дисбактеріоз кишечнику та ін.
Закреп через підвищення тиску в товстому кишечнику супроводжується абдомінальним болем, дуоденогастральним і гастроезофагеальним рефлюксом. Стаз кишкового вмісту призводить до порушення нормального складу кишкової мікрофлори, розвитку синдрому надлишкового бактеріального росту, появи у кишечнику продуктів гниття білка, що збільшує функціональне навантаження на печінку. При закрепі підвищується ризик виникнення функціонального мегаколону. Для закрепу характерні не тільки локальні патологічні механізми, він також має системні наслідки, зокрема, зумовлює інтоксикацію організму дитини (С.В. Бельмер, 2008).
У дитини із закрепом необхідно виключити вроджену (хворобу Гіршпрунга, доліхосигму, мегаректум, мегадоліхосигму, стенози аноректальної зони) та набуту (поліпи, пухлини кишечнику, спайкову хворобу) органічну патологію кишечнику.
Відповідно до Римських критеріїв IV (2016) функціональний закреп (G7) встановлюють за наявності не менш ніж 2 симптомів, які спостерігаються протягом 1 міс у дітей віком до 4 міс: ≤2 актів дефекації протягом тижня, епізоди надмірного накопичення калу в кишечнику, епізоди болючих і утруднених дефекацій, епізоди випорожнень великого діаметра, наявність великих мас калу у прямій кишці у дитини, навченої користуванню туалетом. Додатковий діагностичний критерій функціонального закрепу – наявність ≥1-го епізоду нетримання калу у дитини, яка навчена користуватися туалетом.
До функціональних розладів, пов’язаних із закрепами функціонального походження, також належить дисшезія немовлят (G6), яка включає такі симптоми у дітей віком до 9 міс, як напруження та плач тривалістю принаймні 10 хв перед дефекацією з випорожненнями м’якої консистенції, за відсутності інших захворювань.
У дітей віком більше 1 року та підлітків діагноз функціонального закрепу встановлюють, якщо недостатньо критеріїв синдрому подразненого кишечнику (СПК). Одним із діагностичних критеріїв СПК (H2b) є абдомінальний біль, який пов’язаний із затримкою дефекації, зміною частоти і/або форми випорожнень. У дітей із цим захворюванням біль не зникає після дефекації. Діагноз СПК може бути встановлений лише за умови, якщо не виявлено інших причин появи симптомів. Функціональний закреп (H2а) має відповідати ≥2 діагностичним критеріям: ≤2 актів дефекації протягом тижня у дітей старше 4 років, ≥1 епізоду нетримання калу протягом тижня, епізоди навмисного утримання калу у кишечнику, болючої та утрудненої дефекації, наявність великих мас калу у прямій кишці, випорожнення великого діаметра, які можуть спровокувати виникнення закрепу.
Отже, у дітей з СПК із переважанням закрепу домінуючим симптомом є абдомінальний біль, у дітей з функціональним закрепом – зміна частоти випорожнень.
Алгоритм ведення педіатричних пацієнтів із функціональними розладами ШКТ включає: визначення домінуючого симптому, виключення симптомів тривоги та призначення курсу первинного лікування відповідно до встановленого попереднього діагнозу. Якщо 1-ша схема терапії є неефективною, попередній діагноз не переглядають.
З метою виключення у дитини органічної патології ШКТ як можливої причини порушення дефекації у програму діагностики можна включити загальний аналіз крові, копрограму, аналіз калу на яйця гельмінтів, УЗД. За наявності показань використовують алергологічні, ендоскопічні та рентгенологічні методи діагностики.
Мета лікування дитини з функціональним закрепом – відновлення регулярності випорожнень, корекція порушених функцій ШКТ, купірування суб’єктивних симптомів та покращення якості її життя.
У рамках конгресу професор О.Г. Шадрін представив також інші, не менш змістовні, доповіді, в яких висвітлив можливості рослинних засобів в антигельмінтній терапії, важливу роль нутритивної підтримки у корекції гастроінтестинальних розладів у дітей раннього віку, сучасні підходи у корекції дефіциту заліза, особливості лікування хронічного гастриту у дітей.
Діарейний синдром у педіатричній практиці розглянула завідувач кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Ольга Юріївна Бєлоусова.
– Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) 2017 року, у структурі причин смерті дітей віком до 5 років діарея займає 2-ге місце. В одній із програмних доповідей, представлених у рамках XXV Об’єднаного європейського гастроентерологічного тижня (UEGW), зазначено: «Cмертність від гострого гастроентериту серед дітей у всьому світі становить 15% від загальної кількості випадків дитячої смертності, серед них 98% випадків реєструють у країнах, які розвиваються».
Згідно з загальноприйнятими стандартами лікування ВООЗ терапевтична тактика у пацієнтів, особливо у дітей, має відповідати принципам доказової медицини. Це основне концептуальне положення має бути визначальним критерієм вибору терапевтичної стратегії у дітей із діарейним синдромом.
Діарею визначають за наявності ≥3 епізодів неоформлених або рідких випорожнень протягом доби. Під епізодом діареї мають на увазі порушення випорожнень протягом ≥1 дня, а його закінчення констатують щонайменше через 2 дні після нормалізації випорожнень.
Експерти ВООЗ підкреслюють, що часті оформлені або неоформлені пастоподібні випорожнення у дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, не є діареєю. Сьогодні існує велика кількість інтерпретацій та класифікацій діарейного синдрому. Проте визначення типу діареї ґрунтується не на етіології захворювання, а на тривалості симптомів. Згідно з класифікацією діарейного синдрому ВООЗ виділяють: гостру (триває до 7 днів), затяжну (7-14 днів) та хронічну (понад 14 днів) діарею.
При веденні дитини з діарейним синдромом лікар повинен виконати кілька завдань: визначити тип діареї, обґрунтувати або спростувати підстави для хірургічної настороженості, встановити наявність і ступінь вираженості інтоксикації, дегідратації та інших порушень, які потребують невідкладної терапії. Якщо діарея спричинена органічною патологією ШКТ, її епізоди можливі у будь-який час доби, вони можуть порушувати сон дитини. Якщо діарея має функціональне походження, епізоди діареї зазвичай спостерігаються вдень.
Всесвітня організація гастроентерологів (WGO) у 2012 році чітко сформулювала три групи показань для госпіталізації дітей із діареєю інфекційного походження, які пов’язані з: анамнезом, об’єктивним станом та індивідуальними характеристиками пацієнта. До 1-ї групи показань належать неможливість забезпечити адекватний догляд за пацієнтом у домашніх умовах, недостатня ефективність амбулаторного лікування протягом останніх 48 год, відсутність ефекту від оральної дегідратації, а також епідеміологічні показання. Друга група показань включає лихоманку вище 38 °С для дітей віком до 3 міс або вище 39 °С для дітей 3-36 міс, наявність помітних домішок крові у випорожненнях, епізоди повторного блювання, клінічні ознаки зневоднення, тяжкий діарейний синдром. Госпіталізації також підлягають діти з діареєю раннього віку (віком до 6 міс або з масою тіла <8 кг), педіатричні пацієнти з недостатньою функцією органів, обтяженим преморбідним фоном (недоношеність, хронічні захворювання), зі змінами звичної поведінки та симптомокомплексом тяжкого інфекційного захворювання, який супроводжується порушенням гемодинаміки.
Що стосується визначення оптимальної тактики лікування гострої діареї у дітей, то між авторитетними міжнародними організаціями також виникають певні розбіжності. При гострому гастроентериті експерти ВООЗ вважають абсолютно ефективними тільки два терапевтичні заходи: регідратацію (оральну та внутрішньовенну при гострій дегідратації та шоковому стані пацієнта) і дієтотерапію з додаванням цинку. Вони забезпечують зниження частоти епізодів діареї на 25% та зменшення об’єму випорожнень на 30% (A. Guarino et al., 2008). Проте лікарі у багатьох країнах, у тому числі в Україні, не підтримують застосування цинку при діарейному синдромі у педіатричній практиці.
У лікуванні дітей із діареєю ефективною є дієта BRAT (bananas, rice, applesauce, toast) або дієта BRATT (bananas, rice, applesauce, toast + tea). Цієї дієти дотримуються протягом нетривалого періоду (1-2 дні). Якщо існує потреба у продовженні дієти, перевагу віддають дієті FODMAP (Fermentable Oligo-, Di-, Monosaccharides And Polyols), яка передбачає виключення з раціону хворої дитини коротколанцюгових вуглеводів, які погано або не повністю всмоктуються у тонкому кишечнику.
Згідно з рекомендаціями Європейського товариства дитячих гастроентерологів, гепатологів та нутриціологів (ESPGHAN, 2014) терапію діареї у дітей, яка включає регідратаційні заходи та дієту, доповнюють ентеросорбентами (діосмектитом) та пробіотиками (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, термічно обробленими Lactobacillus acidophilus LB).
У меморандумі робочої групи ESPGHAN 2014 року на основі наявної доказової бази виділено три групи пробіотиків: із позитивними рекомендаціями (Lactobacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, термічно оброблені Lactobacillus acidophilus LB, Lactobacillus reuteri DSM 17938), засоби з недостатніми доказами їх ефективності (Escherichia coli Nissle 1917, L. paracasei ST11, Bifidobacterium longum, B. lactis BD12, Streptococcus thermophiles TH3, Bacillus clausii O/C84, N/R84) та пробіотики з негативними рекомендаціями (Enterococcus feacium SF‑68).
Досі тривають дискусії про доцільність призначення антибактеріальних засобів при діарейному синдромі. У протоколах лікування ESPGHAN 2008 року зазначено, що ведення пацієнтів із водянистою діареєю без застосування антибіотиків є виправданим. Призначення антибіотиків з приводу супутньої бактеріальної інфекції не впливає на терміни купірування симптомів гострого гастроентериту. Показаннями для проведення антибактеріальної терапії є тяжкі форми шигельозу, сальмонельозу, кампілобактеріальної інфекції (A. Guarino et al., 2008).
Дітям з діареєю не рекомендується призначати протиблювотні та протидіарейні засоби, препарати вісмуту, активоване вугілля, каолін, пектин, пребіотики, желатину таннат, ніфуроксазид.
Професор О.Ю. Бєлоусова також представила такі програмні доповіді: «Синдром подразненого кишечнику. Terra incognita дитячої гастроентерології», «Товстокишковий стаз у дитячому віці: розв’язання проблеми», «Overlap-синдром: синдром перехресту функціональних порушень».
Із доповіддю «Реєстри запальних захворювань кишечнику: мета та завдання» виступила завідувач відділення проблем захворювань органів травлення у дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені О.М. Лук’янової НАМН України», віце-президент Асоціації педіатрів-гастроентерологів та нутриціологів України, доктор медичних наук, професор Маргарита Федорівна Денисова.
– Запальні захворювання кишечнику (ЗЗК) у сучасній педіатричній практиці – не рідкість. За даними статистики, найвищі показники захворюваності на ЗЗК реєструють у країнах Північної Америки та на півночі Європи. Дані більшості досліджень свідчать про вищу поширеність хвороби Крона (ХК) порівняно з неспецифічним виразковим колітом – НВК (M. Castro et al., 2008). Захворюваність на ХК постійно зростає, особливо у дитячій популяції, в той час як рівень захворюваності на НВК не змінюється (M. Castro et al., 2008; C.I. de Bie, 2012).
У країнах Європи та Америки створено реєстри, які містять дані про захворюваність на ЗЗК у дитячій популяції, фактори ризику розвитку патології, особливості перебігу захворювань цієї групи у дітей, вікові аспекти ЗЗК, діагностичні та терапевтичні заходи.
У 2005 р. робоча група ESPGHAN із вивчення ЗЗК опублікувала рекомендації з діагностики ХК у дітей – критерії Porto, згідно з якими при підозрі на ЗЗК рекомендовано проведення езофагогастродуоденоскопії (ЕФГДС), ілеоколоноскопії, а також використання методів візуалізації тонкого кишечнику (крім випадків виразкового коліту). Для оцінки використання цієї діагностичної програми був створений проспективний електронний реєстр дітей із недавно верифікованим ЗЗК – EUROKIDS.
Первинною метою створення реєстру EUROKIDS була оцінка використання діагностичних критеріїв Porto протягом 2004-2009 рр., вторинною метою – моніторинг діагностичної цінності ЕФГДС, інтубації клубової кишки під час колоноскопії, візуалізації тонкого кишечнику, а також опис фенотипів ЗЗК у дітей із вперше діагностованою хворобою. У 2004 р. створення реєстру ініційовано у 20 центрах в 11 країнах Європи, протягом наступних 5 років реєстр був розширений, до ініціативи долучилися ще 44 центри у 18 країнах.
Реєстр EUROKIDS включає дані про вік пацієнтів, початок маніфестації захворювання, стать, етнічну належність, сімейний анамнез, остаточний діагноз, симптоми, ріст, масу тіла, реалізовану діагностичну програму, локалізацію та поширеність захворювання.
Що стосується ХК, реєстр EUROKIDS містить такі дані: середній вік встановлення діагнозу – 12,5 років (0,8-17,9 років), 20% педіатричних пацієнтів – віком до 10 років, 61% – хлопчики, 77% – жителі північної Європи, 87% – європеоїдної раси. 11% дітей із ЗЗК мають родичів І ступеня спорідненості із захворюванням цієї групи. Що стосується особливостей перебігу ЗЗК у дітей, у 20% із них спостерігалися позакишкові прояви захворювання. У педіатричних пацієнтів із ХК встановлено такий розподіл фенотипів захворювання: у 82% – без стриктур та пенетрації, у 12% виявлено стриктури, у 5% – пенетрації, у 2% – стриктури та пенетрації.
Стосовно реалізації діагностичної програми при ЗЗК реєстр EUROKIDS містить такі дані: повна діагностична програма за критеріями Porto була реалізована у 57% дітей, середня затримка встановлення діагнозу становила 5 міс, 87% педіатричних пацієнтів із ЗЗК виконана ЕФГДС, 96% – колоноскопія, 72% – ілеоколоноскопія, 6% – УЗД. У 99% дітей із діагностованою та некласифікованою формою ЗЗК використано методи візуалізації тонкого кишечнику (C.I. de Bie, 2012).
Слід зазначити, що український реєстр пацієнтів із ЗЗК зараз перебуває на етапі розробки, і вже найближчим часом вітчизняні фахівці володітимуть актуальною і достовірною статистичною інформацією.
Протягом двох днів інтенсивної роботи ІІІ науково-практичного конгресу з міжнародною участю «Актуальні питання дитячої гастроентерології» доповіді представили провідні вітчизняні фахівці – професор С.О. Крамарьов, професор Г.В. Бекетова, професор В.І. Боброва, професор Т.О. Крючко, професор В.М. Дудник, професор Н.О. Савичук, професор Ю.В. Марушко, професор О.Є. Абатуров, професор В.С. Березенко та інші, а також відомі зарубіжні експерти – професор Hania Szajewska (Польща), професор Diana Fridrihsone (Латвія), Marco Bertini (Італія), Lubov Sichel (США).
Підготувала Ілона Цюпа
Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (47) грудень 2018 р.