14 січня, 2019

Принципы рациональной медикаментозной терапии пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

По материалам XIX Национального конгресса кардиологов Украины, 26-28 сентября, г. Киев

В 2013 г. были опубликованы европейские и американские рекомендации по лечению ишемической болезни сердца (ИБС), в 2016 г. утверждены национальные клинические протоколы по лечению стабильной ИБС. За минувшие два года кардинальных изменений в подходах к лечению не появилось, однако были опубликованы результаты последних работ, которые позволяют по-новому взглянуть на привычные для интернистов принципы терапии ИБС.

Эту тему в своем докладе осветил заведующий отделом атеросклероза и ишемической болезни сердца ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай.

– Медикаментозная терапия пациентов со стабильной ИБС направлена на уменьшение симптомов стенокардии и предупреждение кардиоваскулярных событий.

Для уменьшения симптомов стенокардии в качестве препаратов первой линии применяют нитраты короткого действия (нитроглицерин), β-адреноблокаторы (БАБ) или блокаторы кальциевых каналов (БКК), снижающие частоту сердечных сокращений (ЧСС), БКК дигидропиридиновые (при низком значении ЧСС или непереносимости БАБ). У пациентов со стенокардией более 2 ФК рекомендуется применение сочетания БАБ и дигидропиридиновых БКК.

Последняя позиция, несмотря на то что внесена в рекомендации, представляется довольно дискутабельной. Как только диагноз стабильной стенокардии установлен, необходимо сразу обсуждать с пациентом возможность проведения реваскуляризации, особенно в случае стенокардии III-IV ФК. Вопрос в том, стоит ли продолжать подбор антиангинальных препаратов у этих тяжелых пациентов, состояние которых радикально может улучшить лишь аортокоронарное шунтирование или ангиопластика?

Вторая линия антиангинальной терапии включает ивабрадин, нитраты длительного действия, никорандил, ранолазин и триметазидин.

Все пациенты с ИБС обязательно должны получать препараты, предупреждающие сердечно-сосудистые осложнения:

аспирин (при непереносимости – клопидогрель);
статины;
возможно, ингибиторы АПФ или сартаны.

БАБ занимают одно из центральных мест в лечении ИБС, поскольку улучшают выживаемость в этой группе пациентов. У больных с инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе БАБ снижают смертность и риск ИМ на 30% (Yusuf S. et al., 1988). Снижение летальности показано и в исследовании S. Raposeiras-Roubin и соавт. (2015), включавшем 3236 пациентов с острым коронарным синдромом и фракцией выброса левого желудочка ≥50%, которые при выписке принимали (n=2277; 70% участников) БАБ. У лиц, получавших терапию БАБ, смертность снижалась на 29% (р=0,025). По данным H. Zhang и соавт. (2015), БАБ также имеют положительное влияние на прогноз у лиц, перенесших коронарное шунтирование (n=5926). Вместе с тем необходимо помнить о риске возникновения вазоспазма на фоне применения БАБ. Поэтому у пациентов с вазоспастической стенокардией предпочтение отдают использованию БКК.

Триметазидин – одно из немногих доказавших свою эффективность метаболических средств, которое защищает пациентов от повреждений миокарда во время и после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Так, в метаанализе H. Zhang и соавт. (2015) было рассмотрено 9 исследований с участием 778 пациентов после ЧКВ. Триметазидин достоверно уменьшал уровень сердечного тропонина Ic, количество ишемических изменений сегмента ST, а также улучшал фракцию выброса левого желудочка. Доказана антиангинальная эффективность препарата при монотерапии и в комбинации с препаратами гемодинамического действия.

Ивабрадин достоверно уменьшает симптомы стенокардии, что показано в исследованиях INITIATIVE, ASSOCIATE, SIGNIFY. В испытании BEAUTIFUL (2008) ивабрадин у пациентов со стабильной ИБС и дисфункцией левого желудочка с ЧСС >70 уд./мин снижал риск ИМ. Положительное влияние ивабрадина на снижение риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности показано в исследовании SHIFT (n=6558), которое включило пациентов с хронической сердечной недостаточностью, фракцией выброса ≤35% и синусовым ритмом с ЧСС >70 уд./мин.

Ранолазин является эффективеным антиангинальным препаратом для лечения пациентов со стабильной ИБС, включая случай рефрактерной стенокардии. Ранолазин блокирует поздний ток ионов натрия в клетку, что снижает концентрацию внутриклеточного натрия и кальция. Этот механизм объясняет антиангинальное и антиаритмическое действие молекулы ранолазина. В исследовании MERLIN-TIMI 36 (n=6560) назначение ранолазина в сравнении с плацебо пациентам с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST не приводило к снижению риска серьезных сердечно-сосудистых событий, однако уменьшало количество эпизодов ишемии, риск возникновения фибрилляции предсердий, желудочковых аритмий, в том числе жизнеопасных. Эти свойства позволили включить ранолазин в обновленные американские рекомендации по лечению желудочковых аритмий (2017).

Напрашивается логический вывод, что методом повышения эффективности терапии стабильных форм ИБС является применение комбинированного лечения. Вместе с тем, как показывает ряд исследований, комбинация нескольких антиангинальных препаратов незначительно влияет на переносимость физической нагрузки больными. Так, добавление ивабрадина к атенололу, БАБ к БКК или, наоборот, ранолазина к атенололу, амлодипину либо дилтиазему приводило к среднему увеличению продолжительности физической нагрузки на 16,3-23,7 с (Klein W. W. et al., 2002; Chaitman B. R. et al., 2004; Tardif  J. C. et al., 2009). Эти данные говорят о том, что комбинированная антиангинальная терапия не может быть альтернативой реваскуляризации у пациентов со стабильными формами ИБС, в том числе с рефрактерной или стенокардией ≥ІІІ ФК.

Одно из центральных мест в прогноз-модифицирующей терапии занимает назначение антитромбоцитарных средств (ацетилсалициловая кислота – АСК, клопидогрель) для предупреждения атеротромбоза и кардиоваскулярных катастроф. Вопрос о продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) остается открытым. Согласно результатам исследований, опубликованных в нынешнем году, сокращение приема ДАТТ до 6 мес у пациентов после стентирования повышает риск ИМ. Такие пациенты должны получать ДАТТ не менее 1 года (при отсутствии повышенного риска кровотечений). Эти данные соответствуют результатам исследования OPTIDUAL (2015), которое показало существенное снижение риска смерти, инсульта, ИМ у пациентов после стентирования, принимавших ДАТТ в течение 48 мес. Обнадеживающие результаты получены в исследованиях PEGASUS-TIMI 54 (применение тикагрелора в комбинации с аспирином более эффективно по сравнению с группой плацебо) и COMPASS (комбинация АСК + ривароксабан более эффективна, чем только АСК, для вторичной профилактики СС-осложнений, особенно у пациентов с периферическим атеросклерозом). Это направление исследований является весьма перспективным, но результаты пока не нашли отражения в клинических рекомендациях.

Что касается модификации образа жизни, то врачи традиционно рекомендуют пациентам соблюдение диеты с ограничением насыщенных жирных кислот. Однако в 2017 г. в журнале Lancet было опубликовано исследование M. Dehghan и соавт., в котором ученые оспаривают текущие рекомендации по потреблению жиров и углеводов. В эпидемиологическом когортном исследовании приняли участие 135 335 человек из 18 стран мира. Результаты показали, что повышение потребления углеводов было ассоциировано с увеличением количества неблагоприятных исходов, а рост потребления насыщенных жиров не влияло на сердечно-сосудистую смертность. Вероятно, это исследование станет поводом для дальнейшего изучения влияния диеты на сердечно-сосудистый прогноз и пересмотр международных диетических рекомендаций.

Во всяком случае врачу не следует переоценивать возможности влияния диеты на липидный спектр крови. Как показало японское исследование MEGA (2006), в котором пациенты с гиперхолестеринемией соблюдали диету (n=3966) или получали правастатин (n=3866), диетотерапия не приводила к значимому снижению уровней общего холестерина (ОХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП). На фоне диеты удалось добиться снижения ОХС на 2,1%, ХС ЛПНП – на 3,2%, в то время как на фоне применения правастатина снижение ОХС достигало 11,5%, ХС ЛПНП – 18%. Уменьшение количества случаев ИБС регистрировалось только на фоне статинотерапии (снижение на 33%).

Статины достоверно улучшают прогноз пациентов с ИБС и являются основным классом препаратов для вторичной профилактики атеросклеротических осложнений. Для пациентов с атеросклерозом целевой уровень ХС ЛПНП составляет <1,8 ммоль/л и/или снижение на ≥50% от исходного значения, если целевой уровень не может быть достигнут. В американском руководстве для лечения атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний рекомендована статинотерапия высокой интенсивности (для снижения ХС ЛНПН на ≥50%). С этой целью показаны только два препарата: аторвастатин в дозе 40-80 мг и розувастатин в дозе 20-40 мг.

При выборе конкретного статина большое значение имеет изученность препарата, а именно: наличие клинических исследований, демонстрирующих эффективность и безопасность статина. Роксера^® – один из наиболее изученных генерических розувастатинов. Значительный практический интерес представляют результаты международного многоцентрового открытого исследования ROSU-PATH (2014), в котором была изучена эффективность применения двух схем титрования розувастатина. Пациенты были рандомизированы на две группы: группа стандартной схемы титрования предусматривала титрование розувастатина 10-20-40 мг, а группа альтернативной схемы – 15-30-40 мг. Согласно результатам исследования ROSU-PATH, назначение розувастатина по альтернативной схеме привело к более быстрому и эффективному снижению уровня ХС ЛПНП и, соответственно, более эффективному достижению целевых уровней липидов. При анализе эффективности снижения ХС ЛПНП в подгруппах оказалось, что у пациентов, получавших стартовое лечение розувастатином в дозе 15 мг, достижение целевого уровня было значительно выше (81%), чем в подгруппе, получавшей стартовое лечение дозой 10 мг (67%). Поэтому дозировку розувастатина 15 мг можно рассматривать как эффективную и безопасную начальную дозу, обеспечивающую достижение целевого уровня ХС ЛПНП у большинства пациентов.

Наличие субмаксимальной дозы розувастатина 30 мг открывает новые возможности в лечении пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии статинами, поскольку дает возможность получить выраженное снижение ХС ЛПНП без использования максимальной дозы препарата. Помимо высокой гиполипидемической эффективности препарата Роксера^®, в исследовании ROSU-PATH были продемонстрированы хорошая переносимость и безопасность данного препарата. Частота возникновения побочных явлений, по итогам исследования, составила менее 2%.

Таким образом, общие принципы лечения стабильных форм ИБС остаются прежними. Основу прогноз-модифицирующей терапии составляют немедикаментозные методы, антитромбоцитарные препараты и статины, а также ингибиторы АПФ или сартаны. Тем не менее до сих пор далеко не все пациенты с ИБС получают улучшающее прогноз лечение. Особенно это касается применения статинов. Многие пациенты с ИБС все еще остаются в зоне повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которых можно было бы избежать, своевременно назначив статины. Также следует помнить о том, что пациенты с ИБС нуждаются в интенсивной статинотерапии. Последние данные исследования EUROASPIRE V показали, что только 20% пациентов с ИБС, получающих гиполипидемическую терапию, достигают целевых уровней ХС ЛПНП. Причины очевидны – назначение статинов в низких дозах без их последующего титрования, плохая приверженность к лечению. Использование более быстрой и эффективной схемы титрования с назначением розувастатина в дозах 15-30-40 мг позволит увеличить эффективность лечения и достижение целевых уровней липидов, а следовательно, эффективнее предупреждать кардиоваскулярные осложнения у пациентов с ИБС.

Подготовила Мария Марчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (441), листопад 2018 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (441), листопад 2018 р.