12 лютого, 2019
Роль и место амиодарона в лечении сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма: когда нет альтернативы
По материалам ХIХ Национального конгресса кардиологов Украины (26-28 сентября 2018 года, г. Киев)
В данной статье приведен обзор рекомендаций по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (ХСН) Европейского общества кардиологов (ESC, 2016). В первой части публикации внимание акцентировано на ключевых аспектах выявления и терапии ХСН.
Без сомнений, медицинские исследования с высокой степенью доказательности, метаанализы, рекомендации авторитетных мировых медицинских сообществ значительно помогают врачу-практику выбрать более точный и верный алгоритм обследования и лечения больного, быть в курсе последних тенденций, открытий. Однако не менее важными являются индивидуальный подход к каждому пациенту и собственный клинический опыт.
Своим опытом, интересными клиническими случаями делились с аудиторией старший научный сотрудник отдела аритмий, кандидат медицинских наук Е.Н. Романова и старший научный сотрудник отдела реанимации и интенсивной терапии, доктор медицинских наук О.И. Иркин, ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины (г. Киев). Были рассмотрены одни из наиболее актуальных проблем кардиологии – ХСН и нарушения ритма. Докладчики выбрали интерактивный формат лекции, где врачи могли высказывать свое мнение и делиться собственным опытом, что вызвало интерес и превратило доклад в живую и весьма полезную для всех присутствующих дискуссию.
Итак, пациент с СН и фибрилляцией предсердий (ФП). Что первично? С чего начать обследование? Какую тактику лечения выбрать? Как указанные современные исследования внедрять в практику? В каких случаях опираться на четкие алгоритмы, а в каких на собственный опыт и объективное состояние конкретного больного? На эти и многие другие вопросы докладчики вместе со слушателями искали ответы.
Традиционно, начинать следует с жалоб больного. В рекомендациях ESC приведены подробные данные, где, кроме уже известных и очевидных возможных признаков ХСН, представлены нетипичные, менее специфические симптомы и жалобы (таблица).
Елена Николаевна акцентировала внимание слушателей на менее типичных, неспецифичных признаках, а также целесообразности включения в опрос и осмотр больных данных симптомов, поскольку именно их наличие может подсказать врачу дальнейшую тактику обследования. Алгоритм обследования пациентов с подозрением на СН представлен на рисунке.
Докладчики также подчеркнули, что электрокардиография (ЭКГ) является обязательным пунктом обследования, ведь у пациента нарушения ритма могут проходить асимптоматично, и тогда полученные данные будут иметь основополагающее значение. О чем же следует задуматься в таком случае? О том, что «сорвало» ритм и привело к СН.
В современных рекомендациях ESC выделяют новую позицию с использованием нейрогуморальных факторов определения СН. Речь идет о натрийуретическом пептиде (НУП). Причин повышения НУП достаточно много – как кардиальных, так и некардиальных. Поэтому вычисление его уровня целесообразно, скорее, для исключения, чем подтверждения СН. Тем не менее в рекомендациях ESC в алгоритме диагностики СН определение НУП вынесли перед эхокардиографией (ЭхоКГ). Во-первых, это просто и быстро, а во‑вторых – на ЭхоКГ может отмечаться нормальная фракция выброса (ФВ), а структурные изменения – не обнаружены, но повышение уровня НУП заставит заподозрить СН и, в сочетании с другими показателями, поставить верный диагноз. Стоит отметить, что ЭхоКГ – неотъемлемый диагностический инструмент для определения наличия и степени выраженности органического поражения сердца, а также ФВ.
На важном, в контексте выбора тактики лечения, диагностическом критерии остановился О.И. Иркин, а именно на ФВ. Ранее в рекомендациях ESC выделяли нормальную ФВ (≥50%) и сниженную. Сегодня появилась еще одна позиция – «серая зона», в которую внесены пациенты с ФВ от 40 до 49%. Такие больные встречаются достаточно часто – от 10 до 20% всей популяции лиц с ХСН. Олег Игоревич отметил: «Очень метафорично и образно назвали данную когорту пациентов в рекомендациях – „средним ребенком“ (the middle child), поскольку эта позиция находится посередине. И если мы столкнулись с таким случаем, от наших совместных действий зависит, в какую группу попадет больной. Уйдет ли он в категорию пациентов со сниженной ФВ?.. А это неутешительный прогноз. А может, он удержится в „серой зоне“, или на фоне общих усилий и правильной тактики лечения удастся добиться ФВ выше 49%. В наших руках предотвратить развитие тяжелой СН у таких пациентов».
Разбирая алгоритмы лечения СН, докладчики подробно остановились на вопросе восстановления сердечного ритма. Они привели данные научно-исследовательского проекта – реестра GARFIELD-AF, где было достоверно доказано, что у пациентов с СН и синусовым ритмом не только лучше качество жизни, но и существенно ниже уровень развития осложнений, чем у лиц с аритмиями. Стоит отметить, что у пациента с СН и ФП препаратом выбора для восстановления ритма является амиодарон (Кордарон).
Тем не менее, прежде чем восстанавливать ритм, целесообразно провести ряд мероприятий по «разгрузке» больного – устранить отеки, одышку. На этих моментах остановилась Е.Н. Романова. В первую очередь, необходимо ограничить потребление жидкости до 1,2 л/сут. При этом в данный объем следует включить первые блюда, сочные фрукты и овощи. Также важно уменьшить потребление соли в питании больного до 4 г/сут. Докладчик привела пример из опыта зарубежных коллег: в некоторых клиниках лицам с СН еду не солят, а ставят суточную норму соли на стол. Пациент должен самостоятельно распределить эту суточную дозу.
Кроме того, лектор обратила внимание на обязательное назначение мочегонной терапии. Целью данных лечебных мероприятий является превалирование диуреза над потребляемой жидкостью на 1-2 л/сут. Для контроля стоит предложить больному вести дневник, где он будет указывать количество потребляемой жидкости за день, суточный диурез, утренний вес. Оптимальная потеря веса должна составлять 1 кг/сут.
Также Елена Николаевна остановилась на том, что после достижения поставленных целей следует обязательно провести трансэзофагеальную ЕхоКГ. Почему это крайне важно, особенно в аспекте больных СН? У данных пациентов частота встречаемости полосных образований значительно больше, а феномен спонтанного контрастирования – чаще. В таких случаях следует отсрочить восстановление ритма и назначить антикоагулянтную терапию в течение 4-6 нед, а в некоторых случаях – 12 нед (под периодическим контролем состояния тромба и процесса лизиса). Если лизис произошел – обязательно необходимо восстановить ритм.
По мнению О.И. Иркина, восстановление ритма рекомендовано посредством электроимпульсной терапии. В качестве медикаментозной поддержки целесообразно назначить амиодарон с целью так называемой фармакологической кардиоверсии. Он способен поддерживать синусовый ритм после данной процедуры. Также препарат эффективен в качестве профилактики рецидива ФП. «У больных ХСН альтернативы амиодарону нет! Это класс рекомендаций 1А», – акцентировал Олег Игоревич.
Подготовила Наталия Нечипорук
Продолжение статьи читайте в следующем номере, где будут рассмотрены аспекты лечения нарушений сердечного ритма, в частности ФП, согласно обновленным рекомендациям ESC.
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (60) листопад 2018 р.